外周血白細(xì)胞水平與老年ST段抬高型心肌梗死患者急診冠狀動脈介入治療預(yù)后的關(guān)系

劉大一王智昊1潘震華李穎

(大慶油田總醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江大慶163001)

摘要〔〕目的探討入院時外周血白細(xì)胞(WBC)計數(shù)水平與老年ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診冠狀動脈介入治療(PCI)心血管預(yù)后的相關(guān)性。方法STEMI急診老年P(guān)CI老年患者,以入院即刻外周血WBC計數(shù)(×109/L)分為< 10組、10～12組、12～14組、14～16組、≥16組,分析各組30 d的心血管終點事件。結(jié)果外周血WBC≥12×109/L的所有患者中，隨外周血WBC計數(shù)升高急診PCI術(shù)中發(fā)生慢血流或無復(fù)流發(fā)生率增加，30 d聯(lián)合終點事件及死亡率與外周血WBC計數(shù)呈正相關(guān)。外周血WBC≥10×109/L的所有患者中，隨外周血WBC計數(shù)升高，各組間死亡率呈增加，外周血WBC水平與肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶及N端腦鈉肽測定正相關(guān)，與左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)負(fù)相關(guān)。結(jié)論入院時外周血WBC計數(shù)是老年STEMI患者急診PCI近期心血管事件預(yù)后的獨立危險因素。

關(guān)鍵詞〔〕心肌梗死；冠狀動脈介入治療；白細(xì)胞

中圖分類號〔〕R473〔

基金項目：國家重點科室老年病科專項基金(2014年)

通訊作者：王智昊 (1980-)，女，博士，主治醫(yī)師，主要從事老年心血管疾病的診療工作。

1吉林大學(xué)第一醫(yī)院老年病科

第一作者：劉大一(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心內(nèi)電生理和射頻消融術(shù)工作。

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠狀動脈易損斑塊破裂暴露內(nèi)皮下膠原，進(jìn)而激活血小板及凝血因子，導(dǎo)致急性血栓形成，并阻塞冠狀動脈導(dǎo)致心肌缺血缺氧壞死。外周血及易損斑塊內(nèi)的白細(xì)胞(WBC)計數(shù)對粥樣斑塊脂質(zhì)核心的擴大、纖維組織完整性的破壞及細(xì)胞外基質(zhì)的降解均有重要意義,可能是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的促發(fā)因素。國內(nèi)外多項研究〔1〕表明,外周血WBC水平越高，STEMI并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率越高,二者呈顯著正相關(guān)。但外周血WBC對老年STEMI急診冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)預(yù)后影響國內(nèi)外尚無報道。本研究觀察入院外周血WBC水平與老年STEMI患者急診PCI近期病死率和心血管事件的發(fā)生率。

1對象與方法

1.1一般資料選擇2008年1月至2014年5月在大慶油田總醫(yī)院心血管病中心連續(xù)入選的832例老年STEMI急診PCI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀出現(xiàn)12 h內(nèi)的STEMI患者伴2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段持續(xù)抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，并入院后行急診PCI患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有抗凝禁忌證、1型糖尿病、已知的腎功能損害(血肌酐>165 μmol/L)、高鉀血癥(血鉀>5.5 mmol/L)、急性期感染、腫瘤、活動性關(guān)節(jié)炎或急性腦血管意外。

1.2方法入院即刻行血常規(guī)檢查記錄外周血WBC水平，并收集患者基線資料，包括性別、年齡、既往史(高血壓、糖尿病及心力衰竭病史)、收縮壓、心功能Killip分級、住院期間藥物治療等。記錄發(fā)病后30 d全因死亡、心力衰竭、心源性休克、再次心肌梗死、致死性心律失常及聯(lián)合終點事件。以入院時即刻外周血WBC水平將所有患者分成WBC< 10×109/L組、(10～12)×109/L組、(12～14)×109/L組、(14～16)×109/L組、≥16×109/L組。

2結(jié)果

2.1各組患者一般臨床特征所有入選老年STEMI接受急診PCI患者外周血WBC水平呈正態(tài)分布，外周血WBC≥10×109/L的四組患者中，入院血糖水平、女性、入院時心率水平、前壁心肌梗死、既往高血壓、糖尿病發(fā)生率均高于外周血WBC計數(shù)<10×109/L組(P<0.05)，外周血WBC水平與心率水平、前壁心肌梗死、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值呈正相關(guān)(P<0.05)。見表1。

2.2各組患者發(fā)生心血管事件的單因素分析所有患者隨外周血WBC計數(shù)升高，各組間死亡率呈增加趨勢(P<0.05)。除在<10×109/L組、(10～12)×109/L組外，隨外周血WBC計數(shù)升高， 急診PCI術(shù)中發(fā)生慢血流或無復(fù)流發(fā)生率增加(P<0.05)。外周血WBC計數(shù)≥14×109/L各組再次發(fā)生心肌梗死發(fā)生率增加(P<0.05)。30 d內(nèi)KillipⅡ～Ⅲ級、致死性心律失常及心源性休克在<10×109/L組、(10～12)×109/L組、(12～14)×109/L組差異不顯著(P>0.05)，其余2組發(fā)生率與WBC計數(shù)呈正相關(guān)。30 d聯(lián)合終點事件發(fā)生率在≥14×109/L各組，與WBC計數(shù)呈正比(P<0.05)。見表2。

2.3各組患者心肌損傷標(biāo)志物及心功能參數(shù)比較隨外周血WBC升高，各組肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)呈顯著增加(P<0.05)。N端腦鈉肽測定(N-BNP)隨外周血WBC增高呈正相關(guān)(P<0.05)。左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)與外周血WBC呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

2.4各組患者發(fā)生心血管事件的多因素回歸分析采用Logistic多因素回歸分析患者30 d死亡率和聯(lián)合終點事件的影響因素，在校正年齡、性別、既往病史、入院基線資料后，將外周血WBC計數(shù)分組作為分類變量進(jìn)行多因素回歸分析顯示，與<10×109/L組患者相比，除(10～12)×109/L組外，其余各組死亡率均顯著增加(P<0.05)。外周血WBC≥12×109/L患者聯(lián)合終點事件風(fēng)險顯著增加(P<0.05)。見表4。

表1　不同WBC水平各組患者基線資料和住院期間藥物治療情況 ± s, n(%)〕

與<10×109/L組比較：1)P<0.05，下表同

表3　入院時WBC水平與心肌損傷標(biāo)志物及心功能參數(shù)(心肌梗死發(fā)病后24 h)關(guān)系 ± s)

表4　多變量Logistic回歸分析入院外周血WBC對30 d死亡和聯(lián)合終點事件的預(yù)測價值

3討論

本研究提示W(wǎng)BC水平高的老年STEMI患者具有更大面積心肌梗死，Killip分級更高，心功能下降。老年STEMI患者入院時外周血WBC越高，急診PCI術(shù)中發(fā)生無復(fù)流或慢血流的概率就越大，二者呈正相關(guān)，可能與升高的WBC使微小血管的內(nèi)皮功能失調(diào)以及微小血管病變導(dǎo)致無復(fù)流發(fā)生等有關(guān)〔2〕。缺血時產(chǎn)生的大量趨化因子激活WBC，并趨化WBC向缺血組織游走，大量增多的WBC清除壞死組織細(xì)胞的同時也被激活， WBC被激活后可釋放氧自由基、溶媒體酶等化學(xué)介質(zhì),一方面造成缺血心肌局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，WBC堆積可形成小血栓或微血栓堆積在梗死區(qū)邊緣的心肌毛細(xì)血管內(nèi)壁擴大心肌梗死面積，同時激活的WBC可釋放血管活性物質(zhì),如白三烯、血小板激活因子等導(dǎo)致血小板及凝血因子激活進(jìn)而阻塞冠狀動脈，增加老年STEMI急診PCI出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流的概率，導(dǎo)致急診PCI后罪犯血管所支配的心肌不能得到充足血液灌注，最終心肌梗死面積擴大。本研究表明外周血WBC越高預(yù)警老年STEMI患者急診PCI后心肌壞死面積越大，表明外周血WBC可預(yù)測老年STEMI急診PCI后心肌梗死面積。

本研究表明外周血WBC水平越高，老年STEMI急診PCI后發(fā)生心功能不全概率增加，間接說明外周血WBC與心肌梗死面積呈正相關(guān)。Kyne等〔3〕研究顯示,發(fā)病12 h 內(nèi)外周血WBC 計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比的增加是急性心肌梗死后前4 d發(fā)生心力衰竭的獨立預(yù)測因子。Barron 等〔2〕報道，急性心肌梗死患者中外周血WBC越高心功能越差，以上研究結(jié)果均表明外周血WBC水平越高急性心肌梗死后發(fā)生心功能不全概率高，本研究結(jié)果也表明外周血WBC預(yù)測 STEMI急診PCI后心功能仍然適用。STEMI較低WBC水平則有利于減少急診PCI中發(fā)生慢血流或無復(fù)流，恢復(fù)罪犯血管所支配的缺血或梗死區(qū)心肌灌注，挽救更多瀕臨壞死心肌，恢復(fù)心功能，改善預(yù)后。

多因素回歸分析表明，外周血WBC水平越高，老年STEMI急診 PCI術(shù)后發(fā)生惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克概率增加，并形成惡性循環(huán)。國外多項研究〔1,4,5〕表明外周血WBC水平與心力衰竭、心源性休克和惡性心律失常的發(fā)生呈正相關(guān)，Hajj-Ali等〔6〕臨床研究發(fā)現(xiàn)WBC的升高與急性心肌梗死病死率呈正相關(guān)。Sabatine等〔7〕報道冠狀動脈球囊擴張術(shù)(PTCA)治療亦不影響WBC與急性心肌梗死患者病死率的關(guān)系。另外，從本研究的基線治療表明，STEMI患者隨著外周血WBC計數(shù)增高，外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值亦逐漸增加，這可能是評價STEMI患者急診PCI預(yù)后的另一可靠指標(biāo)，這與Papa等〔8〕報道中性粒細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)比值與急性冠脈綜合征(ACS)患者死亡率及冠狀動脈旁路搭橋術(shù)(CABG)死亡率成正比結(jié)果一致。

綜上所述，老年STEMI患者入院外周血WBC≥12×109/L與急診PCI預(yù)后不良相關(guān)，入院時外周血WBC是簡便易得的參數(shù)，在排除急性期感染、腫瘤、活動性關(guān)節(jié)炎、急性腦血管意外等前提下,入院時外周血WBC將對老年STEMI患者臨床判斷急診PCI預(yù)后提供有益幫助。

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〔2014-07-22修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)