許智紅　李曉玉　譚　云　林瑾穎　劉怡玲

老年臥床患者并發(fā)癥的家庭護(hù)理干預(yù)

許智紅李曉玉譚云林瑾穎劉怡玲

【摘要】目的探討對(duì)長(zhǎng)期臥床老年患者并發(fā)癥可行的家庭護(hù)理干預(yù)模式。方法選取120例長(zhǎng)期臥床老年患者，按出院時(shí)間的先后順序編號(hào)，分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組在出院時(shí)制定家庭康復(fù)計(jì)劃，并通過(guò)家庭跟進(jìn)來(lái)保證家庭康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施，對(duì)照組給予口頭指導(dǎo)及告知患者家庭康復(fù)注意事項(xiàng)，并定期電話(huà)隨訪(fǎng)。比較兩組患者出院1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果經(jīng)過(guò)持續(xù)1年的護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組的壓瘡、尿路感染、肺炎三種并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)長(zhǎng)期老年臥床患者實(shí)施家庭護(hù)理干預(yù)，能降低壓瘡、尿路感染、肺炎并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】老年臥床患者家庭護(hù)理干預(yù)并發(fā)癥

2010年全國(guó)第六次人口普查的結(jié)果顯示我國(guó)65歲以上老年人口已達(dá)1.18億，占總?cè)丝诘拇蠹s8.87%，是世界上唯一的老年人口超過(guò)1億的國(guó)家[1]。2004年已推算出，全國(guó)生活不能自理的老年人已超過(guò)1200萬(wàn)人，占老年總?cè)丝诘?.9%[1]。由于醫(yī)療資源緊張，大部分臥床老年患者在病情穩(wěn)定后不得不回家，在家庭內(nèi)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。老年臥床患者抵抗力低下，家庭照顧者護(hù)理知識(shí)欠缺，造成患者回家后各種并發(fā)癥增多；臥床時(shí)間越長(zhǎng)，并發(fā)癥的發(fā)生率越高[1]。本研究探討可行的家庭護(hù)理干預(yù)措施以降低出院老年臥床患者并發(fā)癥的發(fā)生率，報(bào)道如下。

1.材料與方法

1.1材料選擇2013年10月～2014年9月在廣東省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所出院的老年臥床患者120例，按照患者的出院時(shí)間先后順序編號(hào)，奇數(shù)號(hào)為試驗(yàn)組，偶數(shù)號(hào)為對(duì)照組，每組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬自愿參加本研究；②通過(guò)簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)篩查認(rèn)知能力評(píng)分≥10分；③年齡≥65歲；④根據(jù)日本的臥床分級(jí)，納入3級(jí)、4級(jí)的臥床患者，且大部分時(shí)間臥床1個(gè)月以上者；⑤采用Barthel指數(shù)評(píng)定評(píng)分≤61分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯的精神病史者；②晚期腫瘤、嚴(yán)重心肺疾病或體質(zhì)極度衰弱臥床患者及臨終患者。120例患者完成隨訪(fǎng)，無(wú)脫落病例。兩組患者年齡、性別、MMSE得分、文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2干預(yù)方法兩組患者在住院時(shí)都按照老年病房護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，并對(duì)長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥和康復(fù)的重要性進(jìn)行知識(shí)教育，發(fā)給老年臥床患者書(shū)面康復(fù)手冊(cè)。對(duì)照組按照老年患者護(hù)理常規(guī)要求在患者出院時(shí)給予出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者和家屬進(jìn)行自我康復(fù)訓(xùn)練，并定期電話(huà)隨訪(fǎng)。干預(yù)組方法：①出院前2天由經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)的醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師組成的外展服務(wù)小組對(duì)老年臥床患者進(jìn)行綜合評(píng)估，制定家庭康復(fù)計(jì)劃。②與家屬溝通，根據(jù)患者的生活能力改善家居環(huán)境，幫助其適應(yīng)家居生活。③設(shè)計(jì)表格式康復(fù)計(jì)劃，方便患者和照顧者了解康復(fù)計(jì)劃的內(nèi)容和執(zhí)行情況。④根據(jù)患者的家庭康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)照顧者協(xié)助患者減少臥床時(shí)間的方法，如指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、臥坐轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。⑤協(xié)助患者選擇使用適當(dāng)?shù)妮o助康復(fù)用具，如助行器、輪椅或其他代步工具外出活動(dòng)。⑥由經(jīng)過(guò)康復(fù)專(zhuān)科培訓(xùn)的護(hù)士按計(jì)劃的時(shí)間、順序、內(nèi)容對(duì)患者實(shí)施指導(dǎo)，教會(huì)照顧者和患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的康復(fù)鍛煉。⑦要求患者定期按時(shí)完成康復(fù)鍛煉項(xiàng)目，患者每完成1次，在相應(yīng)項(xiàng)目上打鉤。⑧患者出院后3天內(nèi)上門(mén)家訪(fǎng)1次，以后每2周上門(mén)家訪(fǎng)1次，每周電話(huà)隨訪(fǎng)1次。⑨開(kāi)通24小時(shí)護(hù)理咨詢(xún)電話(huà)，隨時(shí)接受患者或照顧者的咨詢(xún)，必要時(shí)按需上門(mén)解決實(shí)際照顧問(wèn)題。⑩每2個(gè)月舉辦群組活動(dòng)1次，每組20例患者和照顧者，每次活動(dòng)持續(xù)2小時(shí)，其中1.5小時(shí)進(jìn)行熱身、健康教育、休息、問(wèn)題互答，0.5小時(shí)進(jìn)行個(gè)體診療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)比較兩組患者出院1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS 17.0。

2.結(jié)果

對(duì)長(zhǎng)期臥床老年患者實(shí)施持續(xù)1年的家庭干預(yù)措施，干預(yù)組的壓瘡、尿路感染、肺炎三種并發(fā)癥較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，便秘、肌肉萎縮及墜床/跌倒、下肢靜脈血栓并發(fā)癥并沒(méi)有改善，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組干預(yù)前后各種并發(fā)癥的比較(例/%，n=60)

3.討論

3.1護(hù)理人員每周電話(huà)隨訪(fǎng)及開(kāi)通24小時(shí)咨詢(xún)電話(huà)，不僅能直接解答患者及家屬的疑問(wèn)，并且能很大程度緩解他們的焦慮情緒，讓患者感受到即使出院，醫(yī)務(wù)人員對(duì)他的病情仍然清楚，即使出現(xiàn)病情變化，醫(yī)務(wù)人員也會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。何春榮[1]等人的研究表明，老年人是院內(nèi)獲得感染的主要人群，而且住院時(shí)間越長(zhǎng)，獲得感染概率越大。患者住院期間，往往因?yàn)椴涣?xí)慣醫(yī)院飲食，造成食欲下降，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，其中蛋白缺乏導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生率增加；營(yíng)養(yǎng)缺失也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，增加感染的發(fā)生；醫(yī)院嘈雜的環(huán)境，影響患者尤其是老年人的睡眠及全身免疫系統(tǒng)[1]，對(duì)患者康復(fù)及預(yù)后造成影響。

3.2 群組活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員結(jié)合具體患者，參照《老年臥床患者的家庭康復(fù)護(hù)理指引》，現(xiàn)場(chǎng)示范，進(jìn)行具體解讀，使患者及照顧者更能理解并執(zhí)行《家庭康復(fù)護(hù)理指引》。同時(shí)，患者之間的相互交流能增加其對(duì)康復(fù)的信心。

3.3醫(yī)務(wù)人員同時(shí)根據(jù)患者及家庭的具體情況，采取個(gè)性化的干預(yù)措施：

3.3.1建議有條件的患者和家屬購(gòu)買(mǎi)紫外線(xiàn)燈。 醫(yī)務(wù)人員上門(mén)指導(dǎo)紫外線(xiàn)燈的使用、燈管檢測(cè)方法及安全注意事項(xiàng)，對(duì)患者的房間定期消毒，減少肺炎及尿路感染的發(fā)生。紫外線(xiàn)燈[1]能起到很好消毒殺菌效果，對(duì)患者家屬來(lái)講，也是一種操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的消毒方法。

3.3.2老年長(zhǎng)期臥床患者因咳嗽無(wú)力、反應(yīng)遲鈍，痰液不容易咳出而淤積于氣道，繼發(fā)肺部感染，造成呼吸、循環(huán)系統(tǒng)衰竭，甚至最終死亡。而在常見(jiàn)并發(fā)癥中，肺炎的干預(yù)是家庭護(hù)理中能采取手段最多的，并且是能取得較明顯效果的一種并發(fā)癥。試驗(yàn)組針對(duì)預(yù)防肺炎并發(fā)癥采取了以下干預(yù)措施：①在家庭中使用5%鹽水霧化[1]能增加患者痰液咳出率。高滲鹽水霧化吸入對(duì)支氣管及肺泡內(nèi)壁有一定的濕潤(rùn)作用，同時(shí)其高滲刺激作用也可使支氣管深部痰液易于引出。家庭使用高滲鹽水霧化，避免因用處方藥產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)等不安全性，同時(shí)又能達(dá)到很好輔助排痰的效果。指導(dǎo)患者及家屬霧化的方法及安全注意事項(xiàng)，避免長(zhǎng)時(shí)間霧化引起肺水腫和痰液吸水后膨脹堵塞氣道。②天氣驟變?nèi)绯睗裉鞖鈦?lái)臨時(shí)，電話(huà)提醒照顧者注意事項(xiàng)，尤其是居住條件稍差和文化水平稍低的家庭，注意除濕。本研究對(duì)象居住地點(diǎn)為廣東，潮濕氣候[1]也會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床患者并發(fā)霉菌性肺炎。③上門(mén)指導(dǎo)拍背排痰。在患者住院期間，患者家屬一般短時(shí)間很難掌握拍背排痰方法，或者由于照料者更換，往往需要護(hù)士定期上門(mén)指導(dǎo)。而且醫(yī)務(wù)人員能根據(jù)聽(tīng)診呼吸音的強(qiáng)弱，確定痰液在肺內(nèi)的位置，使拍背排痰效果更佳。

3.3.3長(zhǎng)期臥床患者由于體位改變困難、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，容易產(chǎn)生壓瘡。而照顧者往往對(duì)壓瘡知識(shí)存在認(rèn)識(shí)的不足和誤區(qū)。上門(mén)協(xié)助照顧者及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓瘡Ⅰ期，鑒別壓瘡Ⅰ期和Ⅱ期，分別采取不同的護(hù)理方法，避免壓瘡的進(jìn)一步發(fā)生。出現(xiàn)Ⅲ期和Ⅳ期時(shí)，對(duì)于不能到醫(yī)院治療者，給予貼水膠體敷料保護(hù)皮膚和無(wú)菌換藥。同時(shí)，給照顧者特別是糖尿病合并癥患者的照顧者，反復(fù)講述出現(xiàn)壓瘡后果的嚴(yán)重性，照顧者感知到出現(xiàn)壓瘡的后果越嚴(yán)重，照顧行為越好[1]。

本研究中，采取家庭干預(yù)措施后，便秘、肌肉萎縮及墜床/跌倒、下肢靜脈血栓并發(fā)癥并沒(méi)有改善，可能與以下因素有關(guān)：老年人一般難以改變多年形成的飲食習(xí)慣，且臥床患者運(yùn)動(dòng)量少、年紀(jì)大導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減少，便秘情況難以改善。黃智等[1]在治療廢用性骨骼肌萎縮的研究中采用運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、藥物及物理治療，但后兩者在家庭中很難實(shí)施。本試驗(yàn)組雖然有康復(fù)師上門(mén)指導(dǎo)，但不可能每天堅(jiān)持給予患者運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，且患者行耐力及抗阻力訓(xùn)練很難堅(jiān)持，所以肌肉萎縮情況改善不明顯。本院實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理病區(qū)，護(hù)士在患者住院及出院時(shí)會(huì)行詳細(xì)的墜床/跌倒安全須知的宣教，患者及照顧者容易理解并掌握，所以行家庭干預(yù)后，試驗(yàn)組和對(duì)照組墜床/跌倒發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年人體內(nèi)器官老化，血管內(nèi)膜增厚、粗糙，且常合并心腦血管疾病或腫瘤，產(chǎn)生的促凝物質(zhì)增加，且長(zhǎng)期臥床造成血流緩慢，容易發(fā)生靜脈血栓。而在下肢深靜脈血栓的恢復(fù)期，很難進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)。醫(yī)用彈力襪在下肢深靜血栓形成中能起到明顯的預(yù)防作用[1]，但老年臥床患者大多伴有大小便失禁，且廣東大部分時(shí)間氣候炎熱，導(dǎo)致穿上彈力襪的不舒適感，患者很難執(zhí)行。下肢靜脈血栓在所有的并發(fā)癥中雖然發(fā)生率不高，但一旦引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，病情危急，死亡率高，所以仍須重點(diǎn)預(yù)防，有待于我們進(jìn)一步探討與研究。

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作者單位：廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所510080

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.061

收稿日期：2015-7-7

Influence of family nursing intervention on disease complications of elderly bedridden patients(XUZhihong,LIXiaoyu,TANYun,LINJinying,LIUYiling.Guangdongacademyofmedicalsciences,Guangdonggeneralhospital,Guangdonggeriatricinstitute,Guangzhou510080,China.)

【Abstract】ObjectivesTo investigate the influence of family nursing intervention on disease complications of elder bedridden patients. Methods120 elderly bedridden patients were arranged in their order of leaved hospital into two groups: the control group and the observation group. The controls received conventional home nursing instruction and health education and those in the latter group were managed with home nursing intervention. The observation group just received oral indication. ResultsAfter home nursing intervention， the complication rates of pressure sores、urinary tract infection and pneumonia of interview group declined compared with control group (P<0.05). ConclusionsThe family nursing intervention on elder bedridden patients could reduce the incidence of complication rates of pressure sores、urinary tract infection and pneumonia.

【Key words】elderly, bedridden patients, family nursing intervention, disease complications