陳素枝

風險管理在腦卒中患者預防吸入性肺炎中的應用

陳素枝

【摘要】目的研究風險管理對預防腦卒中患者吸入性肺炎的作用。方法將60例住院的腦卒中患者隨機分為風險管理組和對照組各30例。對照組實施常規(guī)的按醫(yī)囑飲食、宣教、保暖、清潔、翻身、拍背、吸痰等護理。風險管理組在此基礎上根據(jù)患者的吞咽功能、自理能力、病情等有針對性、有目的性的進行風險管理護理。結果風險管理組的肺炎發(fā)生率和住院天數(shù)明顯低于對照組(P<0.05)，體溫和外周血白細胞已恢復正常，而對照組的體溫和外周血細胞還偏高。結論預防腦卒中患者吸入性肺炎，應充分重視風險因素的預防。

【關鍵詞】風險管理吸入性肺炎腦卒中

吸入性肺炎系吸入酸性物質、動物脂肪、胃內容物以及其他刺激性液體和碳氫化合物后引起的化學性肺炎，也是腦卒中患者常見的并發(fā)癥[1]。相關資料報道，腦卒中患者吸入性肺炎多由于腦卒中后雙側皮質腦干束損害導致假性球麻痹而引起吞咽障礙及咳嗽反射減弱，發(fā)生吞咽困難、飲食嗆咳，嚴重影響腦卒中患者神經(jīng)康復〔2〕，延長患者住院時間，升高死亡率，增加患者家屬經(jīng)濟壓力。風險管理是指對患者、工作人員及探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風險進行識別，評估并采取正確行動的過程[3]。在腦卒中患者康復過程中實行風險管理，避免潛在并發(fā)癥的發(fā)生，對預防吸入性肺炎尤為重要。2012年4月至11月我們對老年病區(qū)中30例腦卒中患者有效的風險管理以預防吸入性肺炎，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1.材料與方法

1.1材料選擇我院2012年4月至11月在老干病區(qū)(包括綜合病區(qū)和康復病區(qū))住院的腦卒中患者60例，分為風險管理組和對照組；康復病區(qū)的腦卒中患者30例為對照組，其中男性18例，女性12例，年齡75.23±10.2歲，腦梗死19例，腦出血6例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，意識障礙6例，吞咽困難24例。綜合病區(qū)的腦卒中患者30例為風險管理組，其中男性19例，女性11例，年齡75.20±10.3歲，腦梗死21例，腦出血5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，意識障礙7例，吞咽困難23例；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1研究方法：對照組實施常規(guī)的按醫(yī)囑飲食、宣教、保暖、清潔、翻身、拍背、吸痰等護理。風險管理組在此基礎上根據(jù)患者的吞咽功能、自理能力、病情等有針對性、有目的性的進行風險管理護理。

1.2.2預防吸入性肺炎的風險管理方法

1.2.2.1強化護士風險管理：①建立健全風險管理制度：實施以預防為主的安全管理理念，成立風險管理小組，及時查找發(fā)現(xiàn)護理安全隱患，制定相關風險管理制度和預防措施，實施預防措施后評價護理風險管理的可行性與有效性。②職業(yè)法律、法規(guī)、制度的培訓：定期進行護理安全制度、法制和職業(yè)道德的培訓，提高護士防范風險的意識、責任意識、慎獨意識,把風險管理視為本職工作，把風險意識參與到護理工作中，積極發(fā)現(xiàn)護理風險隱患，及時采取有效措施。③提高護士的專業(yè)素質，加強業(yè)務知識的培訓： a.操作技術的培訓：吸痰、鼻飼。b.腦卒中患者防止吸入性肺炎相關理論知識的培訓。c.定期對相關病例進行分析，以總結經(jīng)驗。

1.2.2.2評估患者的吞咽功能，制定合理的飲食方案

1.2.2.2.1吞咽功能的評定：是飲食風險管理的第一步，2007年美國心臟學會發(fā)布的卒中指南建議，急性腦梗死患者在入院24小時內即需接受檢查評估吞咽障礙風險[4]，避免患者出現(xiàn)吸入性肺炎以及飲食攝入不足導致脫水和營養(yǎng)不良，并據(jù)此制定飲食方案，根據(jù)病情的變化和吞咽功能不斷調整飲食方案。

1.2.2.2.2食物的合理選擇：食物粗細搭配、易于消化、吞咽，應以軟食、半流食物為主。蔬菜、肉應切小塊，或切碎，去骨頭，煮爛。吞咽困難的患者應以半流質、流質為宜。進食液體食物易嗆咳的患者，將食物配成糊狀，如米糊、蛋羹等。嚴重吞咽困難的患者應選擇胃管鼻飼或胃造瘺管管飼。

1.2.2.3強化患者和家屬預防肺炎風險宣教及培訓：根據(jù)制定的飲食方案向患者及家屬說明執(zhí)行該方案的原因、必要性和對病情的影響，并監(jiān)督執(zhí)行。強化患者和家屬關于疾病相關的飲食護理知識，如食物的選擇、患者進食體位、食物溫度、進食速度以及每次進食量等內容的宣教與培訓，并把上述內容做成小冊子形式的宣傳資料供患者及家屬學習。床頭掛科室自制的飲食種類卡以提示護士和家屬、患者，防止出錯，教會其防止誤吸的飲食方法。請康復科進行吞咽功能訓練，指導患者根據(jù)其方法自行訓練，說明疾病的有關知識，及時訓練對吞咽功能的康復和防止吸入性肺炎的作用。

1.2.2.4進食時的風險管理

1.2.2.4.1進食的體位：體位的選擇因人而異，肢體功能正常的患者按自己的習慣進食。癱瘓的患者一般采取軀干與地面成45°或以上角度或者30°仰臥位、頭前屈，偏癱側肩膀墊起，喂食的人在患者的健側，這種體位食物不易從口中漏出，有利于食物向舌根運送。管飼的患者將患者的床頭抬高30～45°角，管飼后保持半臥位30分鐘～1小時。對易發(fā)生返流者給予側臥位，防止發(fā)生誤吸。

1.2.2.4.2進食時段的控制與監(jiān)督：進食前30分鐘、進食中、進食后30分鐘,停止各種護理操作，如吸痰、打針，以免影響患者的情緒，刺激咽部引起嘔吐而嗆咳和誤吸。自行進食的患者要加強巡視，觀察其進食狀態(tài)及體位，盡量讓其采取坐位，上身向前傾斜15°，此體位有利于食物通過會厭時，呼吸道關閉，食管張開[5]。管飼患者每餐最好相隔3～4小時,每次量250～300ml，喂食時回抽胃內容物，超過100ml延遲喂食時間；等胃排空后再進食防止食物返流。

1.2.2.5呼吸道的風險管理：保持病室空氣清新，定時開窗通風；每周予紫外線進行病室消毒；臥床患者予定時翻身、拍背，有利于痰液的咯出?；颊哂刑跌Q音時及時予吸痰。

1.2.2.6消化道的風險管理：①保持口腔清潔：生活不能自理及鼻飼者，每天口腔護理2次，觀察口腔黏膜的顏色、是否破損、潰瘍，口腔有無異味。必要時予咽拭子培養(yǎng)確定是細菌或真菌感染，予依信或碳酸氫鈉口腔護理和漱口。②置管的護理：每次管飼后用溫開水沖凈置管內殘留物，15～30天更換胃管1次[6]，胃造瘺管每半年更換1次，堵塞時隨時更換。頻繁更換飼管不僅給患者帶來痛苦，也增加了感染機會；留置過長可誘發(fā)鼻咽部黏膜損傷，引起局部感染甚至使鼻咽部細菌沿導管下行至肺部引起肺部感染。每次鼻飼時按操作規(guī)范確認胃管在胃中，防止食物打入氣管內。胃造瘺管每天用生理鹽水清洗造瘺口，更換敷料。

2.結果

2.1兩組患者肺炎發(fā)生率和住院時間比較見表1。風險管理組的肺炎發(fā)生率是6.7%，而對照組的肺炎發(fā)生率是23.3%；住院天數(shù)也有明顯的差距；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1　兩組肺炎發(fā)生率和住院時間比較

注：兩組比較，P<0.05。

2.2兩組患者經(jīng)護理前后體溫和血常規(guī)的比較見表2。

表2　兩組患者經(jīng)護理前后體溫及血常規(guī)情況比較

注：組內比較，P<0.05；與對照組護理后比較，P<0.05。

3.討論

雖然現(xiàn)在醫(yī)院實行優(yōu)質護理的整體化護理后，護理質量有所提高，但護理風險仍然存在。護理風險管理是一項長期而持續(xù)的工作，護理人員在日常的工作中應對風險事件的發(fā)生做積極的預防[7]。應時刻保持警醒，并具備高度的風險意識，才能真正有效防止風險事件的發(fā)生，防范于未然。實行風險管理，能最大限度地降低了護理工作中可能出現(xiàn)風險因素的概率。本研究中顯示，加強腦卒中患者的風險管理，能有效的提高護理質量，防止和減少并發(fā)吸入性肺炎，促進患者康復。

3.1風險管理直接影響到患者的康復進程從表1中看出，風險管理組的住院天數(shù)明顯降低，表2中風險管理組體溫和外周血白細胞均已降至正常；這充分說明風險管理組患者的康復時間明顯比對照組快，風險管理既促進了腦卒中患者的康復，又減少了住院天數(shù)，減輕患者的經(jīng)濟負擔。

3.2風險管理從源頭上減少了腦卒中患者并發(fā)吸入性肺炎的危險首先，通過動態(tài)的吞咽功能的評估，確定飲食方案，配合合理的食物選擇和進食體位，避免了錯誤的飲食方式引起嗆咳、誤吸；再從呼吸道和消化道的管理，減少逆行感染；然后從進食時段的控制與監(jiān)督、患者和家屬宣教與培訓、強化護士風險的管理等等全方位的對患者進行風險防范，有效降低了并發(fā)吸入性肺炎的發(fā)生率；表1中風險管理組中有2例并發(fā)了肺炎，而對照組卻有7例并發(fā)了肺炎。

3.3風險管理間接降低了腦卒中患者的病死率腦卒中合并吸入性肺炎患者的病死率高達10%，嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征，其病死率達40%～60%[8]。從研究結果看，通過風險管理組的護理，吸入性肺炎明顯降低；體溫和外周血白細胞降為正常；有效控制了并發(fā)癥的發(fā)展，使患者病情逐漸康復，有效的降低了死亡率。

參考文獻

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作者單位：廣東省醫(yī)學科學院廣東省人民醫(yī)院廣東省老年醫(yī)學研究所510080

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.055

收稿日期：2015-6-17