周雁瓊

糖尿病足的分級預防實踐

周雁瓊

【摘要】目的總結糖尿病足的分級預防實踐經(jīng)驗。方法通過對349例糖尿病患者進行踝臂指數(shù)和感覺閾值測定，根據(jù)測定結果行風險級別劃分,依據(jù)風險分級實施分級預防干預措施，并對患者首次篩查和近次篩查結果進行比較。結果所有患者的首次篩查和近次篩查風險結果比較，變化無統(tǒng)計學意義，P>0.05。結論對糖尿病患者進行定期糖尿病足的早期篩查，并實施分級預防護理措施，可減緩糖尿病并發(fā)癥的進程，降低糖尿病足的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

【關鍵詞】糖尿病足分級預防

糖尿病足潰瘍是糖尿病的一種常見并發(fā)癥，容易造成糖尿病患者致殘、致死，可嚴重影響患者的生存質(zhì)量，并加重經(jīng)濟負擔，現(xiàn)已成為嚴重威脅糖尿病患者身心健康和生命安全的全球公共衛(wèi)生問題。其危險因素包括下肢末梢神經(jīng)病變、缺血性病變、機體抵抗力降低而易感染、足畸形等多種因素。成功處理糖尿病足的關鍵是定期進行足部篩查，識別出糖尿病足潰瘍的高危患者。國際糖尿病中心提出通過早期診斷和積極管理，90%的足潰瘍是可以預防的[1]。因此，我科自2011年起將糖尿病足的早期高危篩查和分級預防干預作為病房的?？铺厣?，旨在能早期發(fā)現(xiàn)高風險人群，降低糖尿病足的發(fā)生率?，F(xiàn)將分級預防實踐報告如下。

1.材料與方法

1.1材料2011年3月～2013年12月，選取我科收治的糖尿病患者349例，男性298例，女性51例，年齡36～84歲，平均年齡62.41±5.72歲；糖尿病病程1～16年，平均年齡7.62±4.38年；文化程度：文盲2例，小學43例，初中143例，大專及以上161例；空腹血糖7.36±1.88mmol/L，餐后2小時血糖13.76±3.38mmol/L，糖化血紅蛋白(8.21±2.31)%，28.62%的患者合并有不同類型的并發(fā)癥。納入標準：①均符合WHO1999年糖尿病的診斷標準; ②糖尿病足分級均為Wagner0級，有發(fā)生足潰瘍的危險因素, 目前無潰瘍；③能定期接受糖尿病足的篩查，并愿意接受隨訪；④符合知情同意，自愿接受調(diào)查。排除標準：①精神病患者和認知功能障礙者； ②糖尿病足Wagner0級以上者；③生命體征不穩(wěn)定，合并有嚴重心、肝、腎等疾病者。

1.2方法

1.2.1篩查方法：在患者入院48小時內(nèi)，由N3級以上護士完成。首先向患者解釋測定踝臂指數(shù)(ABI)和感覺閾值的意義，然后開始檢查。具體方法如下：①ABI的測量:采用北京迪美德爾科技有限公司生產(chǎn)的多普勒超聲儀檢測，患者取仰臥位，分別檢測雙下肢脛后動脈或足背動脈收縮壓，雙側前臂肱動脈收縮壓(取高值)，兩者的比值即為ABI，取兩側ABI低者作為患者ABI值，每位患者檢查需要20～30分鐘。②感覺閾值測定：感覺閾值測定是用感覺定量檢查儀的振動頭接觸患者雙足第1 足跖骨關節(jié)頭上，監(jiān)測其能感覺到振動時的最小電壓值。

1.2.2風險程度分級方法：根據(jù)篩查結果將患者分為不同的風險級別，踝臂指數(shù)測定結果[2]在0.9～1.3(含1.3) 為正常，0.8(含0.8)～0.9為輕危，0.5(含0.5)～0.8為中危，小于0.5 為高危，高于1.3則考慮有血管鈣化。感覺閾值測定結果[3]≤10V 為正常；>10～≤15 V 為輕危；>15～≤25 V 為中危；>25 V 為高危。當兩個篩查項目風險結果不一致時，以高風險的結果作為篩查的最終結果。

1.2.3分級干預措施：根據(jù)糖尿病足的危險程度分級，從篩查頻率、健康宣教內(nèi)容、形式、重點等方面實施分級預防措施，(正常及輕危足：至少每年進行1次足部風險篩查和危險評估，合理控制血糖、血脂，給予糖尿病基礎知識和一般性糖尿病足教育，如危險評估的意義、危害、常見危險因素、正確的足部護理方法等，教育形式以大課堂講座和發(fā)放教育資料為主。②中危足：至少每半年進行1次足部風險篩查和危險評估，嚴格控制血糖、血脂，強化生活習慣培養(yǎng)，重點強化足部護理知識教育，讓患者充分認識和了解糖尿病足，盡早消除危險因素，指導患者正確掌握糖尿病足的預防護理五部曲，保持良好的心態(tài)，掌握下肢皮膚狀態(tài)的觀察和皮膚損傷的正確護理方法，增強社會支持功能，教育形式以小組教育為主。③高危足：至少3個月進行1次足部風險篩查和危險評估，建立糖尿病足傳報體系，早發(fā)現(xiàn)、早干預，強化自我防護意識，評估自我管理能力，針對足部危險因素及不良足部護理行為進行個體化教育與實踐指導，與患者共同制定可行的個體化教育目標及足部自我管理方案，每天檢查，指導落實。

1.2.4評價指標：評價患者首次和最近一次的篩查結果，判斷風險等級的改變。

1.2.5統(tǒng)計學方法：使用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計， 采用χ2檢驗,P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2.結果

349例患者均能按照要求定期來院進行風險的篩查，所有患者均未發(fā)生足部破潰，具體結果見表1。

表1　患者兩次篩查結果和糖尿病足風險評估結果(例)

3.討論

3.1早期篩查可有效預測糖尿病足的風險當前，糖尿病足不是一種能徹底治愈的疾病，其起病隱匿，病程漫長，短期內(nèi)看不到嚴重后果，使得患者意識不到其危險性，導致自我護理的積極性和治療依從性缺乏，可促使疾病進一步發(fā)展，嚴重時致殘、截肢，因此，糖尿病足的預防應盡早開始。它的病變基礎是血管病變和神經(jīng)病變，通過對感覺閾值和ABI的檢測可較為準確地預測糖尿病足病潰瘍的風險。

ABI可用來評估周圍動脈硬化的嚴重程度和下肢血管循環(huán)的情況，具有簡便、準確的特點，在國外已被廣泛應用，并被美國糖尿病學會(ADA)和國際糖尿病足病學組推薦用于糖尿病下肢血管病變篩查。正常人踝動脈壓基本等于或稍大于肱動脈壓，ABI大于或等于1,糖尿病足患者由于下肢動脈粥樣硬化致使外周動脈狹窄，在狹窄遠端灌注壓降低,踝動脈壓降低，其降低程度大致與病變的嚴重程度成正比[4]。有報道[5]臨床醫(yī)師缺乏對血管病變癥狀意義的認識，使用不可靠的評估方式，以致不能正確診斷血管病變。故在臨床工作中，不能僅根據(jù)患者的下肢缺血性癥狀來懷疑血管病變的存在，而應對所有2型糖尿病患者進行常規(guī)ABI檢查，以早期診斷糖尿病下肢血管病變。糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic PeripheralNeuropathy，DPN)是由糖尿病本身引起的周圍神經(jīng)損害,大多數(shù)足潰瘍的發(fā)生與DPN密切相關。早期篩查DPN,確定高風險人群,可有效防止臨床不良后果的產(chǎn)生,減少相關的醫(yī)療花費。由于50%的DPN患者可以不表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，神經(jīng)功能檢查結果與感覺癥狀之間缺乏良好的相關性,因此，DPN早期篩查若不充分可引起嚴重的后果，直接導致干預措施的拖延。數(shù)字震動感覺閾值測定是一種快捷、經(jīng)濟和準確的DPN早期篩查方法，能夠較穩(wěn)定地評價神經(jīng)病變的程度，預測糖尿病足的風險。糖尿病患者末梢神經(jīng)病變受損最危險的部位是足部，通過定量測量糖尿病患者足部的震動感覺，可以及時準確的發(fā)現(xiàn)糖尿病患者對震動的感知情況，因此震動覺檢查可作為糖尿病患者的常規(guī)篩查方法。

3.2分級預防護理的有效性糖尿病足的分級預防護理是指根據(jù)患者的ABI和感覺閾值進行糖尿病足風險的評估，并以風險的高低采取相應的護理活動，消除或減少糖尿病足的發(fā)生。據(jù)報道，管理266例無糖尿病足高危因素的患者可預防1例足潰瘍[6]，提示糖尿病足潰瘍的預防應從正常和低危者著手，中、高危者列為重點對象，采取早期針對性護理措施，因此進行糖尿病足的分級預防很重要。

本研究顯示所有患者的首次篩查和近次篩查的風險結果比較，變化無統(tǒng)計學意義，這是因為利用ABI和感覺閾值對患者實施糖尿病足的早期篩查，篩查過程本身可引起患者及家屬對糖尿病足的重視，提高了患者對于糖尿病足的重視，利于主動采取措施來進行預防。糖尿病足的預防重于治療，且早期預防確實有效[7]，將糖尿病患者進行低、中、高危人群的區(qū)分，制定分級預防護理措施，體現(xiàn)了風險管理的原理，將高危人群作為臨床護理的重點，規(guī)范了護理人員的行為，提升了護士的執(zhí)行能力，避免了隨意性的經(jīng)驗式護理，分級措施中采取治療護理并重，體現(xiàn)了糖尿病足潰瘍預防的新策略。本組患者雖然有效執(zhí)行了分級措施，但仍有3例患者出現(xiàn)了風險程度的進展，除了與糖尿病的自然病程有關外，還與患者的測量數(shù)值有關，因為這3例患者在首次測定時，其測量數(shù)值已經(jīng)接近了各個臨界值，隨著病程的延長，在近次測定時，其測量數(shù)值正好越過了臨界值，提高了風險級別。但所有患者中低危者比例增多，高危者比例降低，說明患者的整體危險程度是降低了，無一例糖尿病足潰瘍的發(fā)生，這是因為我們按照定期篩查原則，通過詢問病史，仔細檢查足部，評估神經(jīng)功能和血管狀態(tài)，對危險因素進行評估分層，增強了患者的預防意識；通過開展有針對性的分級預防和教育，尤其是對糖尿病足中、高?；颊呒訌娖渥悴孔o理和管理，提高了危險因素的認知水平，建立了良好的生活方式，有效地預防了糖尿病足病的進行性發(fā)展和臨床不良后果的產(chǎn)生。

參考文獻

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作者單位：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院綜合醫(yī)療科430030

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.049

收稿日期：2015-7-7