孫洪巧　張　燕　孫媛媛

降低老年患者靜脈留置針不良事件發(fā)生率的護(hù)理體會(huì)

孫洪巧1張燕2孫媛媛1

【摘要】目的探討降低老年患者靜脈留置針不良事件發(fā)生率的護(hù)理對(duì)策。方法本文對(duì)2014年7～12月份在我科應(yīng)用靜脈留置針輸液的老年患者發(fā)生的不良事件分析研究，制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。比較2014年7～12月與2015年1～6月老年患者靜脈留置針應(yīng)用不良事件的發(fā)生率。結(jié)果給予護(hù)理干預(yù)后，不良事件的發(fā)生率由實(shí)施前的13.31%下降到實(shí)施后的5.51%。結(jié)論針對(duì)老年患者應(yīng)用靜脈留置針不良事件發(fā)生的原因，實(shí)施護(hù)理對(duì)策干預(yù)，可有效保證留置針在老年患者靜脈輸液護(hù)理中的使用效果，提高護(hù)理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】老年患者靜脈留置針不良事件護(hù)理對(duì)策

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的日益加劇，老年人在醫(yī)院就診人群中的比例越來(lái)越大。靜脈輸液應(yīng)用留置針是目前發(fā)展相對(duì)成熟的護(hù)理技術(shù)，對(duì)于老年患者由于自身生理、病理特點(diǎn)，普通頭皮針靜脈輸液常容易導(dǎo)致外滲，致使藥物不能及時(shí)輸入體內(nèi)，有時(shí)更能貽誤搶救[1]。而靜脈留置針作為一種先進(jìn)的輸液材料，可減少血管的穿刺次數(shù)、刺激小、易于操作、便于固定、安全迅速、減少患者痛苦、減輕護(hù)士工作量并大大提高了臨床護(hù)理質(zhì)量和患者的滿(mǎn)意度，已經(jīng)在臨床輸液治療中得到廣泛應(yīng)用[2]。 老年患者使用靜脈留置針輸液，由于同時(shí)患有多種疾病、血管條件差等原因，易發(fā)生不良后果及護(hù)患糾紛[3]。為降低不良事件發(fā)生率，自2014年7月科對(duì)老年患者靜脈留置針輸液采取一系列護(hù)理措施，取得顯著效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.材料與方法

1.1材料我科老年患者應(yīng)用靜脈留置針靜脈輸液量月均150例，選擇2014年7～12月份736例患者資料進(jìn)行回顧性分析，年齡65～90歲，平均年齡68.4±4.3歲，2015年1～6月改進(jìn)護(hù)理干預(yù)措施后應(yīng)用留置針762例患者，年齡68～88歲，平均年齡66.4±5.2歲，兩組診斷、性別、用藥、局部皮膚、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、留置部位等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2材料選用BD公司生產(chǎn)的安全型靜脈留置針，規(guī)格為24G，潔瑞公司生產(chǎn)肝素帽，3M公司生產(chǎn)的6×7cm透明敷貼，以及3M公司生產(chǎn)的彈力自粘繃帶。

1.3方法科室成立留置針靜脈輸液小組，建立靜脈留置針不良事件種類(lèi)登記表，責(zé)任護(hù)士及夜班護(hù)士每日對(duì)出現(xiàn)留置針不良事件種類(lèi)進(jìn)行登記，小組成員每周匯總，每周1次小組會(huì)議對(duì)引發(fā)靜脈留置針不良事件按原因進(jìn)行分析，通過(guò)查閱資料、科內(nèi)討論等形式，制定培訓(xùn)重點(diǎn)，留置針各環(huán)節(jié)操作流程，督導(dǎo)方案。

2.發(fā)生留置針不良事件原因分析

2.1壓瘡

2.1.1老年患者由于腦血管粥樣硬化，腦供血不足，當(dāng)發(fā)生感染、發(fā)熱、脫水、心律失常等癥狀時(shí)，容易出現(xiàn)嗜睡、譫妄、神志不清等癥狀，護(hù)士應(yīng)用自粘彈力膠帶固定過(guò)緊，對(duì)針翼及肝素帽接口處壓力過(guò)大引起壓瘡。

2.1.2老年患者出現(xiàn)消瘦、衰竭等癥狀，局部皮膚在受壓后，感知力弱，加之缺乏主訴能力，不會(huì)自己表達(dá)不適，易引起局部組織出現(xiàn)壓痕，破潰甚至壓瘡。

2.2藥液滲漏

2.2.1護(hù)士操作不當(dāng)：留置針進(jìn)入血管后軟管漂浮于血管中，如選擇血管細(xì)小，血流緩慢，則加大了留置針軟管與血管內(nèi)膜的摩擦，造成血管內(nèi)膜損傷，引起滲漏；進(jìn)針角度不當(dāng)，機(jī)械性損傷血管內(nèi)膜，引起藥液滲漏。

2.2.2穿刺處肢體活動(dòng)過(guò)度：患者頻繁活動(dòng)時(shí)，軟管在血管內(nèi)來(lái)回移動(dòng)，損傷血管內(nèi)膜，液體從血管壁薄弱處向周?chē)M織滲出。

2.2.3巡視欠及時(shí)，穿刺部位缺乏觀察經(jīng)驗(yàn)：由于老年患者靜脈留置針使用自粘膠帶固定，且我科室輸液量大，人員密集，護(hù)士不宜巡視到位，一般情況下，發(fā)生液體外滲少時(shí)，輸液仍通暢，老年患者發(fā)生意識(shí)障礙，反應(yīng)性減弱，不易及早發(fā)現(xiàn)。

2.3堵管

2.3.1封管液劑量不足：因工作繁忙，護(hù)士為提高工作效率，為患者使用2ml封管液進(jìn)行封管，由于封管液偏少，未能達(dá)到有效的封管目的。

2.3.2封管手法欠規(guī)范：封管時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行正壓封管的手法，封管針頭全部插入肝素帽內(nèi)，封管液推注完后再退出針頭，導(dǎo)致血液回流形成阻塞。

2.3.3封管后患者穿刺手臂受壓或活動(dòng)過(guò)度。

2.4脫管

2.4.1透明敷貼固定不良：使用透明敷貼固定時(shí)，護(hù)士忽略了塑型這一操作環(huán)節(jié)，使貼膜和患者皮膚之間出現(xiàn)縫隙，患者頻繁活動(dòng)使縫隙加大，使套管有部分脫出，嚴(yán)重者套管完全脫管。

2.4.2自粘膠帶固定不良，自粘膠帶隨患者手部活動(dòng)會(huì)出現(xiàn)移位現(xiàn)象，暴露出肝素帽，留置針易受外力牽拉脫管。

2.4.3健康宣教不全面，護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)：對(duì)可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，未向患者及家屬做好全面宣教，導(dǎo)致家屬對(duì)留置針未做好有效看護(hù)而出現(xiàn)脫管。

2.4.4意識(shí)障礙或煩躁不安的患者在置管時(shí)不配合，護(hù)士緊張，固定過(guò)程中不慎將套管帶出血管外。

3.護(hù)理對(duì)策

3.1規(guī)范健康宣教

3.1.1利用掛圖、電視宣教：利用畫(huà)面，更加生動(dòng)、直觀，便于患者了解、學(xué)習(xí)靜脈輸液使用留置針的相關(guān)知識(shí)。

3.1.2口頭宣教內(nèi)容規(guī)范化：置管前應(yīng)將留置針優(yōu)勢(shì)告知患者及家屬，同時(shí)也應(yīng)將應(yīng)用留置針可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素、應(yīng)急措施、留置針費(fèi)用告知，將宣教內(nèi)容統(tǒng)一規(guī)范，并納入到工作質(zhì)量檢查中，既可以使患者對(duì)留置針風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生和預(yù)防做到心中有數(shù)[1]，又避免不適度及絕對(duì)性宣教，使患者期望值過(guò)高，達(dá)不到預(yù)期效果而引起糾紛。

3.1.3書(shū)面健康教育處方：制定健康教育處方，粘貼于統(tǒng)一位置(病歷首頁(yè)的背面)，便于患者及護(hù)士查看，同時(shí)為我們的安全告知提供了依據(jù)。

3.1.4知情同意，取得合作：強(qiáng)化知情同意工作，履行告知義務(wù)是護(hù)士自我保護(hù)的需要，有利于減少護(hù)患糾紛，保證護(hù)理安全，由患者自行決定是否使用留置針輸液。

3.2提高護(hù)士留置針穿刺技術(shù)過(guò)硬的穿刺技術(shù)是安全輸液的基本保證，應(yīng)加強(qiáng)穿刺技能培訓(xùn)，由留置針小組成員制定科室留置針操作培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施培訓(xùn)，有針對(duì)性示范留置針穿刺操作時(shí)的難點(diǎn)、重點(diǎn)、注意事項(xiàng)，提高穿刺成功率。

3.3改進(jìn)固定手法

3.3.1四肢置管的固定方法：在進(jìn)行留置針操作之前，除常規(guī)準(zhǔn)備用物外，加備兩貼醫(yī)用輸液貼，長(zhǎng)約15cm的自粘彈力繃帶一條, 將彈力繃帶一側(cè)由中間剪開(kāi)至約10cm處，留置針穿刺成功連接肝素帽后，操作者一手固定住患者的手，另一手取一條輸液貼，粘貼面朝下直接黏貼在患者皮膚上，使中間有防水墊的部位置于兩側(cè)針翼下，以防針翼處引起壓瘡，再取一條輸液貼，黏貼面向下，將有防水墊部位置于肝素帽接口處下方，以防止肝素帽接口處對(duì)皮膚的壓迫，然后以無(wú)張力手法貼透明敷帖。取彈力繃帶，使未開(kāi)口端位于注射患者的拇指?jìng)?cè)。將開(kāi)口端的上層由拇指外側(cè)纏繞并壓緊，下層經(jīng)虎口處纏繞，繞過(guò)虎口時(shí)勿拉緊彈力繃帶，以防彈力繃帶勒傷虎口處皮膚，將彈力繃帶無(wú)張力的繞過(guò)虎口至手背部時(shí)，在手背部按壓彈力繃帶，將余下的部分拉緊并在接口處按壓，標(biāo)明穿刺日期、時(shí)間。彈力繃帶下端應(yīng)與肝素帽末端平齊。

3.3.2頭皮靜脈留置針：粘貼透明敷料后，套上外科使用的彈力頭套加以固定，睡前套成人薄襪于手上，防止抓脫。

3.4加強(qiáng)有效巡視

3.4.1顏色標(biāo)識(shí)：針對(duì)因患者較多，護(hù)士相對(duì)不足，不宜巡視到位，在留置針輸液患者輸液管上粘貼醒目標(biāo)志，護(hù)士在輸液巡視時(shí)可一目了然，重點(diǎn)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及早處理。

3.4.2正確評(píng)估，對(duì)比性觀察:正確判斷藥物外滲與否，不能只看有無(wú)回血來(lái)判斷是否外滲，對(duì)液體輸入較慢者，對(duì)比觀察調(diào)節(jié)閥是否與滴速成正比; 因患者血管脆性大，疼痛敏感性下降，外滲不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)將兩側(cè)肢體對(duì)比性觀察，以及早發(fā)現(xiàn)外滲現(xiàn)象。

3.4.3建立巡視及交接班工作：要求責(zé)任護(hù)士接班時(shí)，指導(dǎo)患者及家屬配合做好患者的自我觀察，對(duì)需密切觀察的患者向接班護(hù)士做好交班工作,勤巡視、多觀察。

3.5規(guī)范沖封管操作

3.5.1掌握正確沖封管手法和劑量[4]：有研究證明：生理鹽水因其對(duì)血管刺激性小，不需要溶媒稀釋?zhuān)瑴p少了配置過(guò)程中的污染，應(yīng)用于留置針?lè)夤馨踩煽縖5]采用脈沖式正壓封管方法，抽取 3～5ml生理鹽水封管液脈沖式?jīng)_管(推一下停一下)，可使沖管液在導(dǎo)管和導(dǎo)管附近形成小漩渦，沖擊管壁，有利于將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物和血液沖洗干凈，正壓封管是指采用邊退邊拔針的方法，推液速度大于拔針?biāo)俣?，帶液拔針，使封管液充滿(mǎn)整個(gè)管腔，套管內(nèi)保持正壓[6]。

3.5.2棄去回吸物：重復(fù)封管或在啟用留置針前，一定要先回抽血液，將回吸的血液棄去，不得再推送回血管，因其中很可能含有肉眼看不見(jiàn)的血凝塊和橡膠微粒。

3.5.3沖管不暢處理：一旦發(fā)生套管針堵塞，應(yīng)拔出套管重新穿刺，不可強(qiáng)行擠壓套管或加大輸液壓力，將凝固部分的血液壓回血管內(nèi)，以防造成栓塞。

4.結(jié)果

表1　實(shí)施前后科室老年患者靜脈留置針發(fā)生不良事件的情況比較(例,%)

5.體會(huì)

我科在老年患者靜脈留置針使用過(guò)程中，針對(duì)不良事件積極制定干預(yù)措施，明顯降低了老年患者使用留置針輸液中壓瘡、藥液滲漏、堵管、脫管等各種不良事件的發(fā)生率，從而使置管效果得到保證，減輕患者痛苦，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量[7]。

通過(guò)規(guī)范宣教、規(guī)范留置針操作技術(shù)等一系列護(hù)理干預(yù)措施老年患者及家屬對(duì)靜脈留置針的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)有了更加深刻的了解，消除了患者及家屬不必要的顧慮，從而使患者愿意選擇留置針作為輸液工具，和護(hù)士共同努力，認(rèn)真做好置管后的維護(hù)，有效地規(guī)避了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少了護(hù)患糾紛，取得了護(hù)患雙滿(mǎn)意的效果。

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作者單位：1.山東省青島市中心醫(yī)院心內(nèi)科2660422.山東省青島市腫瘤醫(yī)院護(hù)理部266042

作者簡(jiǎn)介：孫洪巧，主管護(hù)師，本科，護(hù)士長(zhǎng)，主要從事心內(nèi)科護(hù)理管理工作。張燕，主管護(hù)師，本科。孫媛媛，主管護(hù)師，本科。

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.044

收稿日期：2015-6-15