唐　莉

三種造影方式在膽總管結(jié)石診斷中的優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比

唐莉

【摘要】目的比較在膽總管結(jié)石診斷中，腹部超聲(TUS)、超聲內(nèi)鏡(EUS)以及核磁共振(MRCP)三種造影方式各自的優(yōu)缺點(diǎn)。方法對(duì)我院2014年9月至2015年3月期間120例疑似膽總管結(jié)石患者的資料進(jìn)行整理，分別應(yīng)用腹部超聲、超聲內(nèi)鏡及核磁共振方式進(jìn)行確診，同時(shí)對(duì)三種方式的特異性、敏感性、陰/陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及其診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行比較。結(jié)果磁共振造影法和超聲內(nèi)鏡法與腹部超聲法相比，在特異性、敏感性及陰/陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及診斷準(zhǔn)確性項(xiàng)目上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，特別是在隱形預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確性和敏感性三點(diǎn)上統(tǒng)計(jì)學(xué)意義更為明顯(P<0.01)。在診斷準(zhǔn)確性與敏感性上，超聲內(nèi)鏡明顯優(yōu)于磁共振胰膽管造影，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在診斷膽總管結(jié)石這一作用上，磁共振胰膽管造影與超聲內(nèi)鏡兩種方法明顯優(yōu)于腹部超聲，而在磁共振胰膽管造影與超聲內(nèi)鏡之間的比較中，超聲內(nèi)鏡在造影方面更加優(yōu)異，對(duì)膽道下段出現(xiàn)的微小結(jié)石的診斷更為精確。

【關(guān)鍵詞】超聲內(nèi)鏡膽總管結(jié)石磁共振胰膽管造影腹部超聲

在臨床中，患有膽道疾病的患者常會(huì)并發(fā)膽結(jié)石，且膽結(jié)石發(fā)生率及復(fù)發(fā)率極高，對(duì)患者正常的生活和工作等方面都造成不可忽視的影響。若能盡早對(duì)是否產(chǎn)生膽結(jié)石做出明確的診斷，可避免不必要的手術(shù)及其他可能對(duì)患者產(chǎn)生損傷的治療，基于此影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確與否顯得至關(guān)重要。對(duì)于膽結(jié)石的診斷，傳統(tǒng)方法有多排螺旋CT檢測(cè)與膽道彩超檢測(cè)，但由于其易受到腹腔內(nèi)氣體的干擾，加之檢查技術(shù)參差不齊，故臨床診斷率總體偏低；核磁共振(MRCP)診斷率較高且應(yīng)用廣泛，但其診斷率受到膽結(jié)石的大小及成分影響較大，極易出現(xiàn)漏診情況。相比較來說，綜合了超聲成像與內(nèi)鏡直視技術(shù)的超聲內(nèi)鏡(EUS)，既能有效避免胃腸氣體干擾，又能將膽道內(nèi)部清晰呈現(xiàn)，對(duì)診斷膽結(jié)石意義重大。筆者對(duì)本院2014年9月至2015年3月期間120例疑似膽結(jié)石患者診斷情況進(jìn)行整理，同時(shí)對(duì)TUS、EUS及MRCP三種方法在診斷膽結(jié)石中的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1.材料與方法

1.1材料選取本院在2014年9月至2015年3月期間膽道疾病疑似結(jié)石患者120例，其中男性患者63例，女性患者57例，年齡9～75歲之間，這些患者全部存在黃疸或發(fā)熱、程度不同的腹痛，還伴有AST，ALT，ALP，TBIL，DBIL等不同程度的提升；且患者肝外膽管直徑超過1.1cm，內(nèi)膽擴(kuò)張超過0.2cm。

1.2患者入組標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)120例患者均行TUS，EUS以及MRCP，對(duì)其膽管內(nèi)是否存在膽結(jié)石進(jìn)行診斷[1]。入組標(biāo)準(zhǔn)：患有腎臟疾病疑似并發(fā)膽結(jié)石者；精力充沛能夠積極配合治療者；患者本人及家屬對(duì)此無異議者。排除標(biāo)準(zhǔn)：除腎臟疾病外，患者同時(shí)患有其他類型重大疾病者；精神狀態(tài)不佳者；本人或家屬反對(duì)者。

1.3方法對(duì)所有患者分別行TUS，EUS及MRCP以檢測(cè)膽道結(jié)石。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以外科手術(shù)和內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)作為判定金標(biāo)準(zhǔn)[2]，統(tǒng)計(jì)計(jì)算試驗(yàn)者經(jīng)EUS，TUS及磁共振造影對(duì)膽總管結(jié)石診斷的真陽(yáng)性例數(shù)、真陰性例數(shù) 、假陽(yáng)性例數(shù)、假陰性例數(shù)、特異度、敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度。計(jì)算參照如下公式：特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))；敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù))；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 =真陽(yáng)性例數(shù)/總陽(yáng)性例數(shù)；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/總陰性例數(shù)；準(zhǔn)確性=(真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù))/總例數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將所得數(shù)據(jù)存入電腦，應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行處理，對(duì)資料采取χ2檢驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)∝=0.05，若結(jié)果得出P<0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，若P<0.01則表示差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義極大。

2.結(jié)果

120例疑似伴結(jié)石膽道疾病患者，經(jīng)影像學(xué)方法檢查及ERCP或手術(shù)方式確認(rèn)，90例患者確診膽結(jié)石，其余30例并未發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石。

2.1TUS診斷膽總管結(jié)石情況接受TUS診斷的90例患者中，有57例患者被確診，其他33例患者經(jīng)檢查，僅發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)膽管擴(kuò)張現(xiàn)象，而膽管下段成像模糊，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石存在；而30例無膽結(jié)石患者中，有12例產(chǎn)生誤診現(xiàn)象。此法診斷膽結(jié)石的各項(xiàng)指標(biāo)為：敏感性65.8%；準(zhǔn)確性67.2%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值88.7%；陰性預(yù)測(cè)值42.2%；特異性76%。

2.2磁共振胰膽管造影診斷膽總管結(jié)石情況接受MRCP診斷的90例患者中，有72例患者被確診，其他18例患者經(jīng)檢查，僅發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)膽管擴(kuò)張現(xiàn)象，而并未發(fā)現(xiàn)結(jié)石存在，其中經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影或EUS檢查發(fā)現(xiàn)泥沙狀結(jié)石的患者有12例；而30例無膽結(jié)石患者中，有4例產(chǎn)生誤診現(xiàn)象，分別為膽管癌、十二指腸乳頭旁憩室及十二指腸乳頭癌。此法診斷膽結(jié)石的各項(xiàng)指標(biāo)為：敏感性85.5%；準(zhǔn)確性88.3%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96.2%；陰性預(yù)測(cè)值67.9%；特異性92.8%。

2.3EUS診斷膽總管結(jié)石情況接受EUS診斷的90例患者中，有81例患者被確診，其他9例患者由于壺腹部結(jié)石或超聲偽影的產(chǎn)生誤診為膽管擴(kuò)張，并未發(fā)現(xiàn)結(jié)石存在；而30例無膽結(jié)石患者中，有1例將膽道蛔蟲與結(jié)石混淆，產(chǎn)生誤診現(xiàn)象。此法診斷膽結(jié)石的各項(xiàng)指標(biāo)為：敏感性93.8%；準(zhǔn)確性94.1%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值98.3%；陰性預(yù)測(cè)值83.9%；特異性94%。

2.4三種方法對(duì)膽結(jié)石診斷情況比較EUS，MRCP與TUS三種方式在診斷膽結(jié)石的敏感性、陰/陽(yáng)預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性及特異性等項(xiàng)上，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中，在準(zhǔn)確性、敏感性及隱形預(yù)測(cè)值三項(xiàng)上，差異更為顯著(P<0.01)。同時(shí)在準(zhǔn)確性及敏感性兩項(xiàng)上，EUS較MRCP更具優(yōu)勢(shì)，其優(yōu)勢(shì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　TUS，EUS，MRCP診斷膽結(jié)石占比情況(%)

注：*表示與TUS組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且P<0.01；#表示與TUS組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且P<0.05；☆表示與MRCP組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且P<0.05。

3.討論

目前，臨床上越來越多的患者由膽囊結(jié)石變異合成膽總管結(jié)石，根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)得知，約有1成左右患者膽囊和膽總管同時(shí)存在結(jié)石，國(guó)內(nèi)情況更甚，較國(guó)外增加近1成左右[3]。急性膽源性胰腺炎與急性梗阻性化膿性膽管炎都是由膽管結(jié)石所引發(fā)的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命及財(cái)產(chǎn)。因此，膽管結(jié)石及其所引起的并發(fā)癥是臨床治療中需著重考慮的因素之一。術(shù)前若能對(duì)膽道結(jié)石做精準(zhǔn)的判斷，就可以依據(jù)診斷選取適當(dāng)治療手段，減輕患者的痛苦，同時(shí)減少了醫(yī)患矛盾。若無法在術(shù)前做出精準(zhǔn)判斷，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及黃疸等并發(fā)癥。因此，能否在術(shù)前對(duì)膽道結(jié)石做出明確診斷顯得至關(guān)重要，選擇準(zhǔn)確有效的診斷方法，也就成了重中之重。

腹部超聲檢查法的準(zhǔn)確率較高，但其易受到其他微小結(jié)石、腹壁脂肪及胃腸氣體的干擾。除此之外，還存在膽總管管腔細(xì)小、擴(kuò)張不全及泥沙樣結(jié)石比重小等多種原因。這些都對(duì)體表超聲檢查具有很大的干擾，使其準(zhǔn)確率下降，尤其對(duì)泥沙樣結(jié)石進(jìn)行診斷時(shí)，準(zhǔn)確率僅有54%。磁共振胰膽管造影是一種無創(chuàng)檢查方法，可在無造影劑情況下將胰管及膽管結(jié)構(gòu)清晰呈現(xiàn)，與直接進(jìn)行膽胰管造影效果相似。有研究表明，磁共振胰膽管造影與超聲內(nèi)鏡在特異性和敏感性兩項(xiàng)上相近，可達(dá)到85%～100%，因此，此兩項(xiàng)方法被推崇為無創(chuàng)診斷膽結(jié)石的首選方法。但磁共振胰膽管造影法僅對(duì)直徑較大的結(jié)石敏感，對(duì)直徑在5～6mm之下的結(jié)石，效果并不理想尤其是對(duì)泥沙樣結(jié)石的診斷，但操作繁瑣、費(fèi)用高、以及對(duì)攜帶起搏器患者無法進(jìn)行準(zhǔn)確診斷等是其目前存在的問題。雖然ERCP檢查能彌補(bǔ)其對(duì)微小結(jié)石診斷率低的不足，但同時(shí)也帶來了一定的并發(fā)癥與侵襲性的產(chǎn)生，種種原因表明磁共振胰膽管造影不宜作為臨床首選[4]。高分辨率超聲現(xiàn)象與內(nèi)鏡結(jié)合而成的超聲內(nèi)鏡，能避免腸內(nèi)氣體對(duì)檢測(cè)產(chǎn)生的干擾，從而清晰成像[8]。在進(jìn)行操作時(shí)，先將探頭插入十二指腸降部，對(duì)胰膽管共同開口進(jìn)行掃描，后沿膽總管走形，退鏡的同時(shí)觀察膽總管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，此法因避免了腹壁脂肪等的干擾，故近距離所顯影像極為清晰，因此對(duì)微小結(jié)石等膽結(jié)石診斷率有大幅度提高。在臨床中具有較高的可信度，可推廣使用。

參考文獻(xiàn)

1錢禮.腹部外科學(xué)[M]北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:647.

2周連高,陳克敏,丁小龍,等.磁共振膽胰管對(duì)比診斷膽系結(jié)石及其影像學(xué)比較研究[J].放射學(xué)實(shí)踐,2011,17(9):285-288.

3孫昌進(jìn),周翔平,宋彬,等.MR胰膽管成像加常規(guī)掃描在鑒別膽道術(shù)后病變良惡性上的意義[J].中華放射學(xué)雜志,2010,37(1):70-74.

4蘭莉,戴珂珂,胡元平,等.磁共振胰膽管成像與B超檢查診斷膽系結(jié)石的對(duì)照研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(19):393-394.

作者單位：牡丹江市第一人民醫(yī)院彩超室157000

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.023

收稿日期：2015-5-26