鮑文華　楊　澤

國家科技部十二五支撐計劃(2012BAI10B01)

肺癌聯(lián)合治療方法的重大進展

鮑文華1楊澤2

國家科技部十二五支撐計劃(2012BAI10B01)

【摘要】在2014年，隨著理解涉及肺癌患者的抗靶向藥物逃離信號通路的進展，導致了應對抗靶向藥物治療路徑的改進。厄洛替尼治療，新的聯(lián)合用藥療法，藥物基因組驅(qū)動的個性化鉑類藥物化療，以及應用PET評估，這些方法的潛在價值代表了另一項關鍵的重大進展。

【關鍵詞】非小細胞肺癌耐藥聯(lián)合治療

非小細胞肺癌(NSCLC)患者“司機”基因組改變的發(fā)現(xiàn)，導致近年來胸部腫瘤學領域有了很大的進步。理解這些分子的驅(qū)動程序，及那些涉及表皮生長因子受體(EGFR)的突變，幫助我們闡明了NSCLC腫瘤亞型的異?；罨菒盒赃M展中不可或缺的。第一代和第二代酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)特異性作用在活化的EGFR，顯示有顯著療效和帶來了靶向治療NSCLC的時代[1]。然而，EGFR基因的外顯子20發(fā)生的蘇氨酸到甲硫氨酸突變(T 790M)，導致了最常見的耐藥機制。雖然以前的應對初始TKI治療產(chǎn)生的EGFR突變的NSCLC進展患者的標準治療是化療，但是第三代EGFR TKI中現(xiàn)已開發(fā)并已經(jīng)取得了令人鼓舞的結果，本文綜述了有關用于治療晚期非小細胞肺癌患者的第三代藥物和聯(lián)合用藥的進展[2]。

1.肺癌治療的耐藥性和基因突變

肺癌是中國以及全球?qū)е掳┌Y死亡的最常見原因，治療這種疾病的挑戰(zhàn)之一是病因往往在早期不易被發(fā)現(xiàn)。早期階段通常沒有癥狀，卻是治療最有效的階段。厄洛替尼等腫瘤表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI)在用于臨床一段治療時間內(nèi)，能夠獲得良好的療效，給許多肺癌患者帶來了希望，延長患者生存期，但一段時間后會產(chǎn)生耐藥，導致肺癌進展。美國加州大學開展的肺癌兩項臨床分子遺傳學研究顯示，分子檢測可以比傳統(tǒng)方法更準確地預測早期肺癌所導致死亡的可能性，這項研究結果表明檢測癌組織中的14個基因的活性，將提高預后判斷的準確性，從而有助于指導最常見的肺癌形式——非鱗狀非小細胞肺癌(nonsmall cell lung cancer，NSCLC)患者的治療。這項分子檢測能夠更好地識別手術后的早期死亡高?；颊?，因此可以成為考慮采用早期化療的更有效的指南。最終有助于提高每年數(shù)十萬患者的生存率[3]。

NSCLC有突變存在時，越來越多地治療決定是基于駕駛員突變而非組織學亞型。基因編碼表皮生長因子受體(EGFR)的突變是肺腺癌中最常見的癌基因突變，在西方約有10%～15%的患者，亞洲約30%～35%的患者在診斷時有EGFR突變。約90%EGFR突變陽性患者有兩個激活突變，或者是編碼框內(nèi)外顯子19缺失或者是外顯子21的L858R位點的點突變[4]。第一代和第二代EGFR酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼、埃羅替尼和阿法替尼是針對突變的癌癥的高活性藥物，有50%～70%療效，然而9～13個月，發(fā)生了耐藥，最常見的原因是由于EGFR T 790M突變，代表了約50%～60%耐藥的病例[5,6]，一旦出現(xiàn)T 790M，患者的中位生存不到2年。尚沒有批準的專門針對T 790M的藥物，因此，通常使用具細胞毒性的化學療法。對于某些癌癥類型，例如肺癌、胃癌、結腸癌、皮膚癌、乳腺癌，基因檢測已經(jīng)成為治療前的標準步驟，但是對于其他多數(shù)癌癥仍然不是標準步驟。一些研究證明，如果首次一線標準治療失敗，通過常規(guī)方法推薦的二線治療方案，有效率可能只有5%。然而最近的研究證實通過基因檢測指導選擇二線治療方案，可以獲得更好的結果[6]。

2.抗耐藥突變肺癌治療藥物的新進展

Rociletinib是一種口服藥物，為小分子的突變選擇性共價抑制劑，其對癥的EGFR突變，包括外顯子19缺失，L858R和T 790M，而不包括外顯子20插入。臨床前研究已證實，rociletinib具有抗野生型EGFR最小的活性，相反目前批準的EGFR酪氨酸激酶抑制劑導致大量抑制非突變的EGFR，其中兩個最常見的劑量限制性副作用為皮疹和腹瀉。在帶有單獨或合并T 790M耐藥突變的EGFR活化突變的異種移植模型中，rociletinib導致持久的腫瘤縮小，給藥期間血漿藥濃度維持在每毫升超過200ng時最明顯。因此，EGFR突變的非小細胞肺癌獲得對第一代或第二代EGFR酪氨酸激酶抑制劑，如厄洛替尼、吉非替尼或阿法替尼的耐藥性患者，進行rociletinib的1～2期臨床研究[7]。

在1～2期研究中，針對EGFR抑制劑治療中有疾病進展的EGFR突變的非小細胞肺癌患者給予rociletinib。在擴展(2期)研究部分，T 790M陽性患者，分別服用rociletinib，500mg每日2次，或者625mg每天2次，或者750mg每天2次。主要目標是評估安全性、副作用分布、藥代動力學和rociletinib的初步抗腫瘤活性。篩查中進行了腫瘤活組織切片檢查，以確定T 790M。治療給藥療程連續(xù)21天。共有130名患者參加，前57例患者服用rociletinib的游離堿形式(150mg，每天1次至900mg，每天2次)。其他患者接受了溴化氫鹽(氫溴酸)的形式(500mg，每天兩次至1000mg，每天2次)。沒有確定最大耐受劑量。唯一共同劑量限制性不利事件是高血糖。在療效分析中，包括服用游離堿rociletinib劑量為900mg，每天2次，或在任何劑量的HBr形式的患者中，評估46例T 790M陽性患者中的客觀緩解率為59%(95%置信區(qū)間為45～73)，以及17例T 790M陰性患者中的客觀緩解率為29%(95%Cl為8～51)[7～9]。

3.肺癌聯(lián)合治療方法的重大進展

雖然肺癌治療已經(jīng)取得很大進步，但對絕大多數(shù)肺癌患者的治療仍然無解。肺癌治療效果不理想和高死亡人數(shù)，已促使我們提高對本病分子基礎的認識水平。表皮生長因子受體(EGFR)突變是最常見驅(qū)動之間，并且突變腫瘤對EGFR酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)的反應良好，例如吉非替尼或埃羅替尼，雖然這些反應通常是短暫的[10]。EGFR治療耐藥的一種機制是EGFR內(nèi)的T 790M gatekeeper突變。第二個機制是替代受體酪氨酸激酶的激活通過下游的關鍵通路維持信號，盡管EGFR有持續(xù)的抑制。

圖1示，EGFR TKIs誘導STAT3激活,是通過自分泌上調(diào)IL-6 IL-6R和FGF-FGFR2/3 RAS/RAF/MEK/ERK通路[11]。EGFR TKIs抑制了 EGFR的下游通路RAS/RAF/MEK/ERK的激活，而矛盾的是，通過IL-6R/JAK1/2/STAT3軸STAT3被超激活。TGF-β也可誘導IL-6軸的激活。EGFR TKIs 可顯著性增加FGFR2/3的表達，并通過PI3K激活STAT3。這些可能是耐藥性的機制，可望通過聯(lián)合治療來克服。

圖1　單一藥物TKI治療引起EGFR突變信號網(wǎng)絡失衡

2014年，一些遺傳變異的研究發(fā)現(xiàn)已經(jīng)促進了該領域的進展。特別是，Lee等[11]注意到幾乎所有測試的帶有EGFR突變肺癌細胞系中厄洛增加STAT3的磷酸化均經(jīng)涉及IL-6和FGF的反饋機制，但對EGFR野生型細胞中的STAT3磷酸化沒有影響。激活的STAT3調(diào)節(jié)腫瘤生長，侵襲，增殖，血管生成，免疫反應和代謝重編程，因此，靶向治療引起腫瘤生存壓力可使STAT3激活。因此，伴隨著厄洛替尼治療的STAT3活化，代表一個低估和有害的反應，針對這一反應,可有助于更好地理解對EGFR TKIs耐藥的替代機制。以前的機制研究表明，EGFRs突變體的組成性活化促進IL-6的產(chǎn)生和釋放，并共同通過細胞因子受體信號gp130亞基和Janus激酶(JAKs)信號，導致STAT3磷酸化。

矛盾的是，厄洛替尼已經(jīng)被證明在EGFR突變的肺癌細胞中誘導MET-獨立激活STAT3信號[12]。為了識別STAT3的上游激活，Lee等在四株EGFR突變的肺癌細胞中,從事了全局基因表達分析，發(fā)現(xiàn)243種基因被厄洛上調(diào)，并展示了FGFR2/3和STAT3途徑之間的直接連接。除了IL-6/JAK1/STAT3軸，STAT3也被FGFR的下游通過PI3K激活(圖1)。Lee用厄洛替尼和FGFR抑制劑PD 173074和/或JAK抑制劑ruxolitinib共同處理了PC-9細胞。雖然每種抑制劑均部分阻斷了厄洛替尼誘導的 STAT3磷酸化，但是聯(lián)合兩種抑制劑完全抑制誘導的STAT3磷酸化。這些研究結果擴展到其他親癌基因的癌細胞，揭示由MEK 通路觸發(fā)一個常見的癌癥保護反饋抑制機制[11]。這些數(shù)據(jù)表明，僅通過聯(lián)合用藥阻斷所有的STAT3反饋通路機制,我們就可以繞過耐藥性并開始治療。

同樣在2014年，Hachemi[13]表明，18F-FDG-PET-CT可能是用于靶向治療的早期評估的一個有用的臨床工具。這項研究強調(diào)了18F-FDG-PET-CT作為監(jiān)測非誘導靶向治療腫瘤快速縮小的價值[14]。開始治療后不久，至少有21.6%的最大標準攝取值(SUV)下降,可以區(qū)分腫瘤進展和非進展性患者，并與改善患者的無進展生存(PFS)和總生存有相關性。然而，18F-FDG-PET-CT可能無法檢測到細胞對治療壓力產(chǎn)生的適應性變化的逃脫反應。作者認為一個限制是缺乏一個既定的SUV cut-off，來區(qū)分代謝進展與非代謝進展的患者，以及建立一個可靠的SUV界限值。

用于新靶向治療藥物反應評價，衰老相關的“反向Warburg”細胞狀態(tài)彌補了RECIST和FDG-PET的弱點。直到我們有一個更合適的成像工具，以評估靶向治療的反應，在厄洛替尼用藥2周內(nèi),18F-FDG攝取的早期變化可以預測PFS，生存和非小細胞肺癌患者的反應[15]。

近年以來，瀨戶等[15]發(fā)表了帶有EGFR突變的非小細胞肺癌患者的Ⅱ期隨機研究，以檢查貝伐單抗與厄洛替尼的潛在效益，并單獨與厄洛替尼相比。這項研究是對優(yōu)化治療的一種新治療方法，并可能為聯(lián)合治療，鋪平道路，以改善EGFR突變的非小細胞肺癌的結果。觀察到接受聯(lián)合治療患者的PFS有顯著性差異，厄洛替尼單獨用藥9.7月和厄洛替尼+貝伐單抗聯(lián)合用藥16月相比(P=0.0015)，非小細胞肺癌患者的PFS增加兩倍，實現(xiàn)本病治療新的里程碑。雖然作者建議，貝伐單抗的療效可部分抵抗血管生成作用，正?；[瘤血管和潛在增強厄洛替尼進入腫瘤組織，這是合理的，由貝伐單抗抑制VEGF信號的傳導也有助于減低erlotinib誘導的STAT3磷酸化[16]。

Nintedanib是一種口服Angiokinase抑制劑，同時針對由VEGFR1-3，F(xiàn)GFR1-3和PDGFRα，PDGFRβ介導的多種促血管生成路徑。LUME-Lung臨床實驗結果，8例NSCLC患者被隨機分配給予二線多西紫杉醇加安慰劑或者多西紫杉醇聯(lián)合Nintetanib治療，對上述方法提供了進一步的支持。

在總研究人群中，Nintedanib加上多西他賽顯著改善PFS(中位數(shù):3.4月比2.7月，P=0.0019)，和明顯延長腺癌患者的總生存期(中位數(shù)：12.6月與10.3月，P=0.0359)。盡管缺少基因組譜或生物標志物的評估，但這種試驗已極大改善了二線治療晚期非小細胞肺癌[17]。

應用順鉑的基礎化療仍然為治療大多數(shù)晚期非小細胞肺癌患者的基石，并且任何定制化療的努力仍然與順鉑有很大關聯(lián)。在一項沒有任何工業(yè)資金的全球?qū)W術合作研究，BRCA1-RAP80表達定制研究(BREC)調(diào)查了根據(jù)BRCA1和受體相關蛋白80 (RAP80) 的表達，定制順鉑的應用以增加順鉑療效的方法[18]。

在歐洲患者中進行了一項Ⅲ期隨機臨床試驗，在中國進行了一項類似的Ⅱ期臨床研究，以解決化療療效差與人群相關的問題[18]。在這兩項試驗中，對照組患者接受多西他賽和順鉑，而試驗組中RAP80低表達患者接受吉西他濱+順鉑，RAP80中/高表達患者和低/中表達患者接受的BRCA1多西紫杉醇和順鉑，RAP80中/高表達患者和BRCA1高表達患者僅接受多西紫杉醇。雖然由于試驗組缺乏臨床效益，療效觀察提早結束，但BREC試驗提供概念證據(jù)表明，一項國際化、非工業(yè)、生物標志物指導的試驗是可行的，并提供了未來定義化療結果預測模型研究的基礎[18]。

發(fā)表于2014年的臨床前和臨床研究[15～17]表明，單有TKIs引起EGFR突變網(wǎng)絡的不平衡,導致STAT3的活化，并強調(diào)了需要新的聯(lián)合療法來克服耐藥性的潛在機制，以及用于評價靶向治療反應適當?shù)某上窆ぞ?。最近Nintetanib有價值的數(shù)據(jù)補充了當前醫(yī)療設備可用于治療晚期非小細胞肺癌，但不解決可靠生物標記物以確定特定的患者亞組，他們對抗血管生成藥物有更高概率的反應。中國-歐洲BREC聯(lián)合實驗[9]彰顯了全球業(yè)界獨立學術舉措的可行性，以及需要進行包含生物標記物在內(nèi)的前瞻性藥物基因組學的臨床試驗。

4.結論

關鍵的重大進展要點:①表皮生長因子受體突變非小細胞肺癌的EGFR抑制劑治療導致STAT3的活化，促進癌癥進展;抑制EGFR和FGFR/PI3K并抑制JAK，或直接抑制STAT3均可阻止這一通路。②EGFR抑制劑聯(lián)合VEGF靶向治療的臨床效益鋪平了應用聯(lián)合治療的道路，以改善EGFR突變NSCLC患者的預后。③中國-歐洲BREC合作研究，克服了順鉑類基礎的化療藥物治療晚期非小細胞肺癌的方法的限制，應大力推廣。

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作者單位：1.佳木斯大學附屬第一醫(yī)院呼吸科1450022.北京醫(yī)院北京老年醫(yī)學研究所100730

基金項目：國家自然科學基金(81061120527，81370445，81472408)；衛(wèi)生部公益性研究基金(201302008)；

作者簡介：鮑文華，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師，長年從事呼吸系統(tǒng)疾病的臨床與基礎研究。

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.007

收稿日期：2015-6-20

The optimization of the lung cancer treatment(BAOWenhua1,YANGZe2.1.DepartmentofRespiration，theFristAffiliatedHospitalofJiamusiUniversity,Jiamusi154002,China; 2.InstituteofGeriatrics,BeijingHospital,MinistryofPublicHealth,Beijing100730,China.)

【Abstract】With understanding involving the lung cancer resistance to targeted drugs related to escape the signaling pathways，the progress should be lead to the improvement anti-targeted drugs treatment path in 2014.For lung cancer treatment，new combination therapy and chemotherapy drug based on genome-driven personalized platinum drugs，how to manage the potential value of these drugs usage for PET therapy represents another key progress.

【Key words】nonsmall cell lung cancer, resistance to targeted drugs, combined therapy