武麗紅　陳文宇　倪華棟

[摘要] 目的 探討低濃度羅哌卡因聯(lián)合小劑量芬太尼連續(xù)硬膜外阻滯在無痛分娩中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2014年1月～2015年6月于我院分娩的100例初產(chǎn)婦為研究對象，其中68例初產(chǎn)婦自愿選擇無痛分娩，作為觀察組，其余32例初產(chǎn)婦作為對照組，觀察兩組產(chǎn)婦的疼痛情況、產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血和新生兒情況。 結(jié)果 觀察組疼痛程度明顯緩解；觀察組第一產(chǎn)程時間為（180.5±61.7）min，短于對照組的（198.7±82.4）min（P<0.05），但兩組第二、第三產(chǎn)程差異不大（P>0.05）；兩組新生兒Apgar評分差異不大（P>0.05）；觀察組產(chǎn)后2 h出血量為（190.1±21.1）mL，少于對照組的（200.4±22.1）mL（P<0.05）。 結(jié)論 低濃度羅哌卡因聯(lián)合小劑量芬太尼連續(xù)硬膜外阻滯用于分娩中，可緩解分娩疼痛，縮短第一產(chǎn)程時間，對母嬰無嚴(yán)重影響，安全性較高，可作為無痛分娩的首選用藥方法。

[關(guān)鍵詞] 羅哌卡因聯(lián)合芬太尼；連續(xù)硬膜外阻滯；分娩；鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）32-0014-04

[Abstract] Objective To explore the application value of low-concentration ropivacaine combined with continuous epidural block of small dose of fentanyl on painless labor. Methods One hundred primiparae labored in the hospital from January 2014 to June 2015 were selected as research subjects， 68 primiparae of whom voluntarily chose painless labor， and they were divided into the observation group， and the remaining 32 primiparae were divided into the control group， the pain condition， delivery duration， postpartum hemorrhage and newborn status of lying-in women in two groups were compared. Results The pain intensity of primiparae in the observation group was obviously relieved； The first stage of labor of primiparae in the observation group hit （180.5±61.7） min， being shorter than that of patients in the control group at （198.7±82.4） min（P<0.05）， but the difference in the second and third stages of labors of primiparae in two groups were not significant（P>0.05）； The difference in Apgar scores of primiparae in two groups were not significant（P>0.05）； The bleeding volume of primipare after 2 hours in the observation group hit （190.1±21.1） mL，being less than in that of primipare in the control group at（200.4±22.1） mL （P<0.05）. Conclusion Low-concentration ropivacaine combined with continuous epidural block of small dose of fentanyl used in childbirth can relieve labor pain， shorten labor duration without serious effect on maternal and infant and high safety， being qualified as preferred medication methods for painless delivery.

[Key words] Ropivacaine combined with fentanyl； Continuous epidural block； Delivery； Analgesia

由于心理、身體素質(zhì)等各種原因，大多數(shù)產(chǎn)婦都自愿選擇無痛分娩。分娩鎮(zhèn)痛用藥需嚴(yán)謹(jǐn)，應(yīng)選用不影響產(chǎn)力、給藥便利、對孕婦及胎兒無不良影響、防止運(yùn)動神經(jīng)阻滯、作用迅速安全，孕婦為清醒狀態(tài)時，能夠參與分娩的鎮(zhèn)痛藥物[1]。分娩中，由于宮頸擴(kuò)張、胎兒頭部下降壓迫盆底等使分娩疼痛加劇。同時，初產(chǎn)婦心理因素，如：焦慮、緊張、壓力過大等可促進(jìn)交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生更多兒茶酚胺類物質(zhì)，導(dǎo)致宮頸抑制和子宮血管收縮，不利于產(chǎn)婦自然分娩，使行剖宮產(chǎn)的機(jī)率增加[2-3]。因此，合理選擇鎮(zhèn)痛藥，采用正確的給藥方法對無痛分娩具有重要意義。本次研究以我院100例初產(chǎn)婦為研究對象，對自愿選擇無痛分娩的初產(chǎn)婦采用低濃度羅哌卡因聯(lián)合小劑量芬太尼連續(xù)硬膜外阻滯，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年6月于我院分娩的100例初產(chǎn)婦為研究對象，年齡23～32歲，平均（25.8±1.4）歲，孕周37～40周，平均孕周（39.5±1.4）周。以68例自愿選擇無痛分娩的初產(chǎn)婦為觀察組，其余32例為對照組。觀察組年齡23～32歲，平均（25.2±1.5）歲，孕周37.5～40周，平均（37.8±1.2）周；對照組年齡25～31歲，平均（24.8±1.4）歲，孕周37.0～39周，平均（38.4±1.3）周，兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：足月妊娠；頭位；單胎；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；無硬膜外麻醉禁忌證；無剖宮產(chǎn)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎位異常；頭盆不稱、骨盆狹窄；胎兒宮內(nèi)窘迫；前置胎盤、胎盤早剝；有并發(fā)癥或妊娠合并癥；不能積極配合者[4-5]。

1.3 方法

觀察組孕婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，進(jìn)入第一產(chǎn)程，宮口開大2～3 cm時，取左側(cè)臥位，麻醉師于L2～3間隙進(jìn)行常規(guī)消毒，并于該處穿刺，待穿刺成功后將硬膜外導(dǎo)管置入2～3 cm，回抽以判斷未誤入蛛網(wǎng)膜下腔和血管，再留置導(dǎo)管[6]。第一次注入0.5 μg/mL芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113508）與0.1%羅哌卡因（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H2006 1065）混合液10 mL，并觀察5 min，出現(xiàn)麻醉效果，無不良反應(yīng)后，連接鎮(zhèn)痛泵，其中所含藥液為0.4 μg/mL芬太尼與0.08%羅哌卡因混合液100 mL，2 mL/h背景劑量，單次追加劑量為6 mL，時間參數(shù)設(shè)定為15 min，根據(jù)產(chǎn)婦需要自控給藥，宮口全開后停止給藥。第二產(chǎn)程結(jié)束后24 h內(nèi)持續(xù)用藥，直到產(chǎn)婦離開產(chǎn)房，方可去除硬膜外導(dǎo)管[7]。產(chǎn)婦于整個產(chǎn)程中需維持常規(guī)吸氧，時刻監(jiān)測脈搏、血壓、血氧飽和度、心率。產(chǎn)程中如出現(xiàn)胎兒胎位異常、產(chǎn)程延長或者滯產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫，通過采取相關(guān)措施且無法糾正，需要行剖宮產(chǎn)者，應(yīng)維持硬膜外麻醉[8]。對照組自然分娩，整個產(chǎn)程中未使用任何鎮(zhèn)痛方法，常規(guī)處理與觀察組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組產(chǎn)婦疼痛情況、產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血和新生兒情況。

1.5評價(jià)依據(jù)[9]

根據(jù)WHO分級標(biāo)準(zhǔn)判斷疼痛程度：0級：無痛，不適感較輕；Ⅰ級：疼痛可忍受，能保持安靜；Ⅱ級：疼痛較明顯，但可以忍受，患者呼吸急促；Ⅲ級：疼痛劇烈，無法忍受，患者大聲喊叫，出現(xiàn)輾轉(zhuǎn)不安等。采用新生兒Apgar評分[10]判定新生兒情況：對新生兒皮膚顏色、肌張力、心率、彈足底或插鼻反應(yīng)、呼吸5個評定項(xiàng)目進(jìn)行評分，總評分為10分，分為3個分?jǐn)?shù)段：0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息、8～10分為正常。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錄入EXCEL（03版）行邏輯校對，數(shù)值變量采用標(biāo)準(zhǔn)差、均數(shù)表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，分類指標(biāo)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，單因素多個樣本行F檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛情況比較

根據(jù)WHO分級標(biāo)準(zhǔn)判斷兩組疼痛程度，觀察組疼痛程度較輕，其中60例（88.24%）0級，8例（11.76%）Ⅰ級，無Ⅱ級、Ⅲ級患者；而對照組疼痛程度較嚴(yán)重，其中5例（15.63%）Ⅱ級，27例（84.38%）Ⅲ級，無0及、Ⅰ級患者。見表1。

2.2兩組產(chǎn)程時間比較

觀察組第一產(chǎn)程時間為（180.5±61.7）min，明顯短于對照組的（198.7±82.4）min；觀察組第二產(chǎn)程時間為（39.2±11.3）min，短于對照組的（42.7±10.4）min；觀察組第三產(chǎn)程時間為（6.4±1.3）min，短于對照組的（6.8±1.1）min。兩組第二產(chǎn)程時間和第三產(chǎn)程時間比較，差異不大。見表2。

2.3 兩組新生兒Apgar評分比較

觀察組新生兒Apgar評分4～7分2例（2.94%）、66例（97.06%）8～10分；對照組新生兒Apgar評分4～7分3例（9.37%）、29例（90.63%）8～10分。由此可見低濃度羅哌卡因聯(lián)合小劑量芬太尼連續(xù)硬膜外阻滯應(yīng)用于無痛分娩中，對新生兒的生命體征無明顯影響。見表3。

2.4 兩組產(chǎn)后2 h出血量比較

觀察組2 h出血量為（190.1±21.1） mL，少于對照組的（200.4±22.1）mL，兩者產(chǎn)后2 h出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.24，P=0.0272）。

3 討論

我國無痛分娩率低于1.0%，而發(fā)達(dá)國家無痛分娩率高達(dá)35%～75%，其中英國、美國甚至高達(dá)85%以上，且孕婦選擇剖宮產(chǎn)的現(xiàn)象較少，臨床對自然分娩給予支持的態(tài)度，鼓勵具有自然分娩指征的孕婦盡量選擇自然分娩，剖宮產(chǎn)率約占10%～20%[11]，明顯低于我國的50%。分娩時，產(chǎn)婦處于應(yīng)激狀態(tài)，極易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等心理壓力，使患者痛閾降低，導(dǎo)致產(chǎn)婦對疼痛的敏感性顯著提高，輕度疼痛也可產(chǎn)生劇烈疼痛。另外，分娩時由于規(guī)律性宮縮、軟產(chǎn)道筋膜、肌肉、皮膚伸展、牽連、撕裂、擴(kuò)張等造成的劇烈疼痛是大多數(shù)婦女一生中所遭受最為劇烈的疼痛[12]。因此，選擇無痛分娩的產(chǎn)婦越來越多。選擇何種鎮(zhèn)痛藥物，采取何種鎮(zhèn)痛方式，如何有效避免對母嬰造成的不良影響是臨床研究人員一直關(guān)注的問題。目前，低濃度羅哌卡因聯(lián)合小劑量芬太尼連續(xù)硬膜外阻滯是臨床普遍采用鎮(zhèn)痛方法。

羅哌卡因?qū)儆邗０奉悾且环N長效、新型局部麻醉藥，可在痛覺傳導(dǎo)纖維（A纖維與C纖維）中產(chǎn)生快而深的神經(jīng)傳導(dǎo)抑制作用，對心血管系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性較低，一般不會影響下肢肌力，對感覺運(yùn)動神經(jīng)具有高度阻滯分離性，低濃度對運(yùn)動阻滯所產(chǎn)生的影響較小且為非進(jìn)行性，只對感覺神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，單獨(dú)應(yīng)用于硬膜外鎮(zhèn)痛效果理想[13]。且研究發(fā)現(xiàn)，低濃度羅哌卡因?qū)Ω靥峒?、腹肌的抑制作用較小，用于無痛分娩中有助于產(chǎn)婦維持屏氣反射，并合理分配自身力量，麻醉效果明顯，作用時間長。由于其透過胎盤的機(jī)率較低，因此對胎兒的影響十分小，不會對新生兒的呼吸產(chǎn)生抑制作用，可作為分娩鎮(zhèn)痛的首選藥物。芬太尼屬于純阿片受體激動劑，是一種麻醉性鎮(zhèn)痛藥，能夠與脊髓中的阿片受體相結(jié)合，對痛覺傳入具有阻礙作用，因此，鎮(zhèn)痛效果較理想，小劑量不易通過胎盤，不會對母嬰的呼吸產(chǎn)生抑制作用，且無其他不良作用；大劑量會抑制胎兒的生命體征。芬太尼與低濃度局麻藥聯(lián)合應(yīng)用，不但可以減少各自用藥劑量，而且低濃度局麻藥鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)，對運(yùn)動神經(jīng)功能無影響。單獨(dú)使用羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果已得到人們高度認(rèn)可，且大量研究表明，低濃度局麻藥聯(lián)合阿片類藥物應(yīng)用于鎮(zhèn)痛，取得的效果令人滿意。李國霞等[14]在其研究報(bào)告中提出低濃度羅哌卡因聯(lián)合小劑量芬太尼作用于硬膜外無痛分娩，具有安全、鎮(zhèn)痛作用起效快的優(yōu)點(diǎn)，無運(yùn)動阻滯，滿足整個產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛需要，可加速活躍期，對母嬰無嚴(yán)重影響。此次研究中，對自愿選擇無痛分娩的觀察組，采用低濃度羅哌卡因聯(lián)合小劑量連續(xù)硬膜外阻滯，對照組為自然分娩，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組疼痛程度明顯輕于對照組，且觀察組第一產(chǎn)程短于對照組，2 h出血量為（190.1±21.1）mL，少于對照組的（200.4±22.1）mL，而兩組新生兒Apgar評分差異不大，這與大多數(shù)研究報(bào)告是基本一致的。硬膜外麻醉藥物濃度不好把握，濃度出現(xiàn)偏差可造成腹壁肌肉收縮功能降低，或者第二產(chǎn)程延長，因此，當(dāng)產(chǎn)婦宮口接近全開時需減少局部麻醉藥濃度[15-16]。此次研究使用鎮(zhèn)痛泵以單次追加的方式，并根據(jù)產(chǎn)婦需要自控給藥，直到宮口接近全開時停止。結(jié)果觀察組第二產(chǎn)程與對照組相比，差異不大，說明該鎮(zhèn)痛用藥方法對產(chǎn)程幾乎無影響。

綜上所述，低濃度羅哌卡因聯(lián)合小劑量芬太尼連續(xù)硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛具有較好效果，且簡便、經(jīng)濟(jì)，可縮短第一產(chǎn)程，對第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程無影響，能減少出血量，不影響母嬰呼吸等生命體征，安全性較高，值得臨床應(yīng)用并推廣。

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（收稿日期：2015-08-14）