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(南華大學附屬第一醫(yī)院腫瘤外科，湖南 衡陽 421001)

·臨床醫(yī)學·

乳暈入路腔鏡下甲狀腺切除術的學習曲線分析

胡澤成，歐陽軍，趙曉春

(南華大學附屬第一醫(yī)院腫瘤外科，湖南 衡陽 421001)

目的探討有豐富腹腔鏡及開放甲狀腺手術經(jīng)驗者行腔鏡甲狀腺切除術的學習曲線。方法回顧性分析2011年6月～2013年4月由同組醫(yī)師完成的75例經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺切除術的臨床資料。按手術先后次序分別納入A、B、C組,每組25例,比較各組的手術頻數(shù)、手術時間、出血量、中轉開放率、引流管引流量、并發(fā)癥、住院天數(shù)。

結果A組手術頻數(shù)為2.5例/月,B組為3.5例/月,C組為5例/月。3組病例在年齡、性別、腫塊大小和手術方式等方面有可比性。A組的手術時間顯著長于B組和C組(P<0.05)；A組的出血量顯著多于B組和C組(P<0.05)。A組的引流量均顯著多于B組和C組(P<0.05)。三組中轉開放率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院天數(shù)差異無顯著性(P>0.05)。結論擁有豐富腹腔鏡手術及開放甲狀腺手術經(jīng)驗者行腔鏡甲狀腺切除術的學習曲線大致為25例左右。

甲狀腺腫瘤； 腔鏡手術； 學習曲線

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，病變多為良性，惡性者不足10%?；颊咭耘跃佣?，開放手術在頸部造成的手術疤痕嚴重影響外觀。要求行腔鏡手術的患者多對美觀特別在意，為了取得最佳的美容效果，避免胸前區(qū)難看的疤痕，本院通過觀摩外院專家手術后決定行完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術，受到廣大患者的喜愛。為探討擁有豐富的腹腔鏡手術及開放甲狀腺手術經(jīng)驗的手術者在觀摩他人經(jīng)乳暈入路行甲狀腺腫瘤切除手術后，自行操作開展該手術的學習曲線，回顧性分析了本科室開展的75例單側或雙側甲狀腺部分切、次全切或全切手術病例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本科室2011年6月～2013年4月腔鏡下行甲狀腺手術患者75例，均為女性，年齡31.8±7.9歲,由同一組醫(yī)生完成手術，主刀醫(yī)生具有上百例腹腔鏡結直腸腫瘤根治手術和數(shù)百例開放行甲狀腺腫瘤切除經(jīng)驗，選取的病例均為甲狀腺單發(fā)或多發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤的良性初次手術病例，若術前考慮有可能為甲狀腺癌者，則不行腔鏡手術，手術方式為單側或雙側的甲狀腺部分切、次全切或全切手術病例，將其按照手術日期的先后順序分別納入A、B、C組，每組25例。

1.2 手術基本步驟及要點

手術采用插管全麻，患者平臥呈大字形，頭高腳低位，頭微后仰，術者站于患者兩腿之間。于右側乳暈內(nèi)側緣做一長約1～2 cm切口，深達皮下深筋膜淺層，氣腹針經(jīng)切口對擬分離的皮下疏松間隙注射100～150 mL膨脹液(1 mg腎上腺素加入500 mL生理鹽水)，可減少出血。用特制穿刺棒在此平面作皮下隧道行胸前壁初步分離，再置入10 mm Trocar并導入10 mm的30°腹腔鏡，予荷包縫合固定此處切口，注入CO2氣體，壓力為6～8 mmHg。左側乳暈內(nèi)上緣、右側乳暈外上緣各作一5 mm弧形切口，分別置入5 mm Trocar，主操作孔在右側。用超聲刀分離皮下，縱向切開頸白線，向外懸吊或牽開舌骨下肌群暴露出甲狀腺組織，超聲刀直接切斷四周血管、切除病變，必要時可解剖出喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。病變置入標本袋取出后送快速冰凍作病理檢查以排除惡性腫瘤，甲狀腺創(chuàng)面不縫合。若為甲狀腺表面單發(fā)小結節(jié)，可應用超聲刀沿結節(jié)外周1 cm處直接挖除包塊。鏡下用可吸收線縫合頸前肌群，創(chuàng)口放置引流管1條，引流管從乳暈切口引出后，拔除穿刺管，縫合切口。

1.3 評價指標和數(shù)據(jù)處理

統(tǒng)計各組的手術時間、術中出血量、中轉開放率、術后引流量、并發(fā)癥、住院天數(shù)。手術時間定義為從切皮開始到腫塊切下并取出，經(jīng)檢查無明顯出血為止。術中出血量由吸引量加紗條蘸血量，每個紗條計出血5 mL;并發(fā)癥指術后出血、喉返神經(jīng)損傷、需要藥物干預的低鈣血癥。不同程度的皮膚青紫或瘀斑和皮下氣腫因均能較快的自行吸收好轉[1]，故不計入并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結 果

2.1 一般資料比較

三組患者的性別、年齡、腫塊大小、病理和手術范圍的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表13組患者一般臨床資料的比較

分組年齡(歲)腫塊大小(cm)病理(例)結甲腺瘤手術范圍(例)單側雙側A組32.3±6.92.4±0.7223214B組31.9±8.52.8±0.8232205C組31.2±8.42.5±0.9232187F/χ20.1121.2490.311(χ2)1.097(χ2)P0.8940.2930.8560.578

2.2 各組間手術效果比較

從表2可見，A組手術時間顯著長于B組和C組(P<0.05)；A組出血量顯著多于B組和C組(P<0.05)。A組引流量均顯著多于B組和C組(P<0.05)。手術時間、出血量、術后引流量B與C組之間無差別(P>0.05)。三組中轉開放率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院天數(shù)無顯著差異(P>0.05)。

表23組間手術效果的比較

分組手術時間(min)術中出血量(mL)術后引流量(mL)中轉開放(例)并發(fā)癥(例)住院時間(天)A組148.9±11.616.3±3.936.3±5.7115.4±0.6B組114.4±10.912.4±2.329.3±3.2215.3±0.6C組111.1±12.910.8±1.928.6±2.4005.2±0.6F/χ279.0324.428.82.06(χ2)1.01(χ2)0.41P0.0000.0000.0000.3580.6020.664

A組中1例有術后低鈣表現(xiàn)，經(jīng)補鈣后，患者癥狀緩解，逐漸停用鈣劑后無低鈣表現(xiàn)出現(xiàn)，B組中1例患者術后出現(xiàn)嘶啞表現(xiàn)，同患者溝通后，患者表示理解出院，并口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物，出院后復診，患者聲音逐漸恢復。2例中轉開放均因術中出血，而腫塊偏大，視野不佳，為防止副損傷，果斷改開放。

2.3 制定學習曲線

本研究按施行手術的時間先后順序將患者納入3組，每組25人，全面對比各組間的手術效果。本研究中A組手術在頭10個月內(nèi)完成，每月2.5臺，B組在之后的7個月內(nèi)完成，平均每月3.5臺，而C組手術在最后的5個月內(nèi)完成，每月5臺。手術時間B、C組之間無差異(P=0.317)，但均明顯短于A組(P<0.05)；術中出血量B、C組之間雖有減少趨勢但無統(tǒng)計學差異(P=0.056)，卻均明顯少于A組(P<0.05)；術后引流量，A組顯著多于B、C組(P<0.05)，后兩組間差異不明顯(P=0.526)；術后住院時間3組間無明顯差別(P=0.664)。3組中轉開放例數(shù)分別為1、2、0例，術后并發(fā)癥數(shù)分別為1、1、0例，差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.358，P=0.602)。

3 討 論

目前大部分開放手術都可以在腔鏡下完成，或出于微創(chuàng)，或出于美觀，或出于更輕松的完成一臺手術，腔鏡手術已成為趨勢。但任何一項技能的掌握都是循序漸進之后才能達到一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)，達到這個穩(wěn)定的狀態(tài)的學習過程就是其學習的曲線，具體到手術來說就是單位時間內(nèi)其手術實踐的例數(shù)。對于不同級別的醫(yī)院和不同的腔鏡手術，基于設備、人員培訓、手術經(jīng)驗積累等的差異，學習曲線都是有一定差別的。如Kim等[2]報道腹腔鏡早期胃癌手術的學習曲線約為50例,國內(nèi)李國新等[3]報道腹腔鏡直腸癌切除術的學習曲線約為35例。作為一個省級大型綜合醫(yī)院的醫(yī)生，在熟練掌握腹腔鏡技術、并有大量甲狀腺開放手術經(jīng)驗的術者來說，探討其學習曲線具有較強的代表性，對大多數(shù)立志于開展腔鏡下甲狀腺手術的醫(yī)生來說是有較大的指導價值。

本研究將手術時間定義為從切皮開始到腫塊取出并檢查無明顯出血為止，手術時間雖與手術效果并無直接關系，但其大致反應了術者的手術熟練程度及術中處理各種情況的效能。本研究中，手術的時間是有減少的趨勢，反應了術者對手術節(jié)奏的把握基本進入一個穩(wěn)定的狀態(tài)。術中過多無效的分離或切割必然導致出血量的增多；本研究中3組間出血量及術后引流量的逐步下降，顯示術者操作技能趨于相對熟練和穩(wěn)定，即進入學習曲線的平臺期。3組的中轉開放率及并發(fā)癥率雖無統(tǒng)計學差異，但可以看出有減少的趨勢，而影響兩個指標的因素與甲狀腺腫瘤本身的特點有一定關系，行中轉開放或有并發(fā)癥者多為雙側甲狀腺占位，且腫瘤較大。但對于一位熟練腔鏡甲狀腺手術醫(yī)師來說，經(jīng)過多次實踐積累經(jīng)驗后，其處理難題的能力也將逐步提高。綜合以上分析，本研究發(fā)現(xiàn)，在熟練掌握腹腔鏡手術及開放行甲狀腺手術的醫(yī)師，經(jīng)數(shù)次觀摩他人手術后，其行腔鏡下良性甲狀腺腫瘤手術的學習曲線約為25例。

手術的頻數(shù)也是影響腔鏡甲狀腺學習曲線的重要因素[3]。單純的手術數(shù)量若時間跨度過長，將影響手術經(jīng)驗的積累和技能的提高，本研究中手術頻數(shù)是逐步提高的，表明手術的頻數(shù)同手術的熟練程度和效果是相關的，這也必然使術者自信心提高，二者相互促進。本研究的頻數(shù)屬于一個具有代表性的頻數(shù)，說明術者能通過這樣一個手術頻數(shù)的變化逐步掌握該技術，從而達到一個相對穩(wěn)定的技術狀態(tài)。

腔鏡與開放行甲狀腺手術，Ikeda等[4]發(fā)現(xiàn)兩種手術方式的創(chuàng)傷無顯著性差異，腔鏡手術更多的是滿足患者對美的要求。所以腔鏡手術仍然以追求手術安全和效果為首要任務，不盲目求快，或強行的追求所謂的微創(chuàng)，而導致術后并發(fā)癥的出現(xiàn)。術中要把握好解剖層次，對于胸壁皮瓣的隧道，李瀅旭等[1]認為應用穿刺棒在深筋膜淺層分離隧道時應持續(xù)均勻用力，一個方向一次到位，反復穿刺會加重損傷，造成皮下脂肪組織出血。本文的體會是建立手術空間時應掌握寧可稍深不可過淺的原則。術中注重精細操作，一次勿夾取太多組織，尤其腺瘤組織較脆，且易出血。術中若遇少量出血，可予暫時壓迫觀察。如果出血較厲害，反復的超聲刀止血有一定的盲目性，易致喉返神經(jīng)、甚至氣管的損傷，可暫行紗布壓迫后再止血，若仍然不行則果斷改開放，本研究中2例改開放的患者均是因為腫塊較大，上極血管顯露不佳，拖拽過程中導致上極血管出血，被迫改開放，術后有1例聲音嘶啞，考慮為瘢痕壓迫或超聲刀止血時的熱損傷所致，經(jīng)觀察后逐步恢復。Ohgami等[5]認為超聲刀距喉返神經(jīng)的安全距離至少5 mm，太近可能導致暫時性的喉返神經(jīng)麻痹，因此，超聲刀的功能刀頭最好與喉返神經(jīng)所在的危險區(qū)保持5 mm以上的距離。

Yamamoto等[6]認為在學習曲線內(nèi)術中不主動顯露喉返神經(jīng),可以減少術中超聲刀的熱傳導損傷神經(jīng)的概率。本研究發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷與術者的操作有直接的關系，當病變位于甲狀腺背側、邊界欠清或需行甲狀腺全切除術時應常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。研究中，部分患者術后的少量皮下淤血，均可逐步吸收，朱琳等[7]認為術后可早期予冰敷頸部(第二肋以上)，減少局部腫脹、炎癥反應和瘀斑。其余如術后感胸前的緊繃感、周圍皮下的積氣、積液、皮膚的瘀斑等都可以自行消失緩解。

根據(jù)本研究總結認為影響學習曲線的主要因素有：①患者的因素，包括患者病變大小及范圍，是否有影響手術的合并疾病。②技術和設備因素，術者是否熟練掌握了喉返神經(jīng)的顯露和保護及保存甲狀旁腺的技術。較好的腔鏡技術也是行該手術的必要條件，因其對器械的性能把握、手眼的協(xié)調(diào)能力均已達到一定的水平。手術團隊的配合能力、較好的影像系統(tǒng)及操作器械等也是重要的影像因素。

本研究分析發(fā)現(xiàn)縮短學習曲線的方法有：①選取合適的患者，把握指征，為提高自信心及醫(yī)患安全，應該慎重選擇患者，首選單發(fā)、下極或峽部的腫塊，且意愿強烈的良性腫瘤患者。一般認為病變要求小于6 cm[8]，本研究發(fā)現(xiàn)，若為單發(fā)囊性結節(jié)，考慮其可以抽液減壓，其直徑可以超過6 cm。②做好充分準備，一個是術者應該擁有扎實的腔鏡技術和熟練的甲狀腺開放手術能力，另一個是術前需完善B超和CT，明確病變位置及分布，本文的經(jīng)驗是最好能自己親自做B超明確位置及范圍，防止術中找不到病變或因為多發(fā)腫塊而漏切。③組建穩(wěn)定的手術團隊并不斷學習提高，穩(wěn)定的團隊有利于提高配合能力；本研究發(fā)現(xiàn)利用開學術會議時多觀摩專家手術或請教某些困惑的問題，可取得事半功倍的效果。④提高手術頻數(shù)也很重要[9]，每次手術都要錄像，總結、討論，獲得的經(jīng)驗，可得到及時的實踐印證。學習過程中，一定要激勵自己堅定信心，不要輕易放棄，而去做更熟悉快捷的開放手術，對于新技術、新項目的開展，只要術前做好充分的溝通和準備，該手術對于醫(yī)患雙方來說還是比較安全的，當然這也這更加激勵醫(yī)者對醫(yī)學技術的精益求精，讓醫(yī)患雙方都能從其中獲益，使患者不僅達到機體的微創(chuàng)，更滿足其心理的“微創(chuàng)”。

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AnalysisofLearningCurveofEndoscopicThyroidectomybyAreolaApproach

HU Zecheng,OUYANG Jun,ZHAO Xiaochun

(DepartmentofOncologicalSurgery,theFirstAffiliatedHospital，UniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan421001,China)

ObjectiveTo analyze the learning curve for an experienced laparoscopy and open thyroidectomy surgeon in performing endoscopic thyroidectomy by areola approach.MethodsRetrospectively analyzed from June 2011 to April 2013,the 75 cases with thyroid neoplasms underwent endoscopic thyroidectomy done at the same team by areola approach were divided into three groups(n=25)based on the surgery date.The clinical datas were including the operative frequency,the mean operating time，the mean blood loss,conversion to open surgery,the wound drainage，operative complications and the postoperative hospital stay.ResultsThe operative frequency of group A is 2.5/month,B is 3.5/month and C is 5/month,No statistical differences were found among the groups in age，gender，tumor size and option of surgery.The mean operating time in group A was longer than the B and C groups(P<0.05).The intraoperative mean blood loss in group A was more than the other two groups(P<0.05),and the wound drainage has the same result.The conversion to open surgery，operative complications and the length of postoperative hospital stay were equivalent in all groups.ConclusionFor an experienced laparoscopy and open thyroidectomy surgeon，the learning curve of endoscopic thyroidectomy by areola approach is about 25 cases.

thyroid neoplasm； endoscopic surgery； learning curve

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.01.012

2014-10-30；

2014-11-15

R736.1

A

(此文編輯：朱雯霞)