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(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診部，湖南 衡陽 421001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

血清PCT、CRP水平對(duì)膿毒癥的診斷及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值

彭正良，卿國(guó)忠，陸煜，譚位華，尹劍，黃開亮

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診部，湖南 衡陽 421001)

目的探討血清PCT、CRP水平對(duì)膿毒癥的診斷及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。方法回顧分析2012年7月～2013年5月入住本院EICU的危重患者120例，其中膿毒癥患者63例，非膿毒癥患者57例作為對(duì)照。膿毒癥患者根據(jù)預(yù)后情況分為生存組和死亡組，分析各組的血清PCT和CRP水平。結(jié)果膿毒癥組血清PCT和CRP水平以及APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分均顯著大于非膿毒癥組(P<0.05)；血清PCT診斷膿毒癥的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均明顯大于血清CRP(P<0.05)；生存組的血清PCT和CRP值在第1、3、5、7天均顯著地小于死亡組(P<0.05)，并有顯著的時(shí)間效應(yīng)(P<0.05)，但在死亡組卻無顯著的時(shí)間效應(yīng)(P>0.05)。結(jié)論血清PCT和CRP是診斷膿毒癥和評(píng)估預(yù)后的可靠指標(biāo)，并且血清PCT敏感性和特異性高于血清CRP。

降鈣素原； C反應(yīng)蛋白； 膿毒癥； 預(yù)后

膿毒癥是一種因感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，常見于細(xì)菌感染，但也可見于病毒、真菌和寄生蟲等感染。膿毒癥可引起多器官功能衰竭和膿毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且患者病情進(jìn)展快、死亡率高。因此如何及時(shí)地診斷膿毒癥，早期進(jìn)行集束化治療，是提高治療成功率和降低患者死亡率的關(guān)鍵措施[1]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一個(gè)重要的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，并且被認(rèn)為對(duì)感染性疾病的診斷也具有重要的臨床意義[2]。C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是一種急性反應(yīng)蛋白，在感染、腫瘤、自身免疫性疾病和創(chuàng)傷等情況下，血清中CRP水平會(huì)明顯上升[3]。本文旨在探討PCT和CRP在膿毒癥診斷、預(yù)后評(píng)估方面的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析在2012年7月～2013年5月入住本院EICU的危重患者的120例，根據(jù)2012年拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(SSC)指南[1]及2001年ACCP/SCCM的標(biāo)準(zhǔn)[4]將患者分為膿毒癥組和非膿毒癥組。膿毒癥組63例，男性37例，女性26例，年齡25～78歲，平均58.32±6.43歲。非膿毒癥組57例，男性36例，女性21例，年齡24～78歲，平均58.73±4.16歲。膿毒癥組根據(jù)患者的療效及出EICU時(shí)的結(jié)局分為生存組和死亡組(生存組：經(jīng)EICU治療好轉(zhuǎn)出院或轉(zhuǎn)入其它科繼續(xù)治療者，共44例；死亡組：經(jīng)EICU治療無效放棄治療或在醫(yī)院死亡的患者，共19例)。兩組的年齡，性別，文化程度等一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P> 0.05)，具有可比性。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012年SSC指南[1]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：已明確有實(shí)體或血液系統(tǒng)惡性腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺結(jié)核、白細(xì)胞數(shù)<1×109/L或中性粒細(xì)胞數(shù)<0.5×109/L、使用皮質(zhì)激素劑量相當(dāng)于1 mg/kg強(qiáng)的松超過1個(gè)月、使用免疫抑制藥物、進(jìn)入EICU后在24小時(shí)內(nèi)死亡的患者均不納入研究。

1.2 方法

患者入選后，收集患者的性別、年齡，住院期間的生命體征(血壓、體溫、心率、呼吸頻率)，血常規(guī)，血生化(鈉、鉀、尿素氮、血糖、肌醉等)，血?dú)夥治?動(dòng)脈氧分壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓、PH值等)等臨床資料。并且在入選后第1、3、5、7天分別抽取10 mL靜脈血，以2000 rpm/min離心10分鐘后收集血清，分裝后保持-20℃冰箱中待檢，連續(xù)測(cè)量患者的血清PCT和CRP。另外，對(duì)照組30例患者進(jìn)行同期實(shí)驗(yàn)。采用免疫發(fā)光分析法檢測(cè)血清PCT水平，采用免疫速率散射比濁法檢測(cè)血清CRP水平，血清PCT陽性閾值為0.50 μg/L，血清CRP陽性閾值為10.00 mg/L。同時(shí)在入選后第1天對(duì)各組進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分和序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評(píng)分。

患者在診斷膿毒癥后早期運(yùn)用廣譜抗生素、液體復(fù)蘇、臟器支持治療、控制血糖、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍以及基礎(chǔ)疾病等集束化治療措施。非膿毒癥組患者給予對(duì)癥的治療，同時(shí)預(yù)防膿毒癥的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)，多組之間比較采用單因素方差分析，并采用LSDt檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量雙因素方差分析，并采用LSDt檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著水平為P< 0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組之間血清PCT和CRP以及APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分比較

兩組之間血清PCT和CRP以及APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分見表1。膿毒癥組血清PCT和CRP水平以及APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分與非膿毒癥組比較均明顯上升(P<0.05)。

表1兩組之間血清PCT和CRP以及APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分比較

組別例數(shù)PCT(μg/L)CRP(mg/L)APACHEⅡ評(píng)分(分)SOFA評(píng)分(分)膿毒癥組6311.06±3.3476.34±21.0321.42±5.716.79±1.65非膿毒癥組570.34±0.1617.00±6.4316.21±4.370.78±0.13F值11.02111.55111.16710.482P值0.0180.0070.0130.032

2.2 血清PCT和CRP診斷膿毒血癥結(jié)果分析

采用血清PCT閾值大于0.5ug/L診斷120例患者中膿毒癥的靈敏度為93.65% (59/63)，特異度為91.23% (52/57)，陽性預(yù)測(cè)值92.19% (59/64)，陰性預(yù)測(cè)值92.86% (52/56)。采用血清CRP閾值大于10.00 mg/L診斷120例患者中膿毒癥的靈敏度為88.89% (56/63)，特異度為84.21% (48/57)，陽性預(yù)測(cè)值86.13% (56/65)，陰性預(yù)測(cè)值87.27% (48/55)，見表2和表3。χ2檢驗(yàn)顯示血清PCT診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均明顯大于血清CRP(P<0.05)。

2.3 膿毒癥生存組和死亡組的第1、3、5、7天血清PCT和CRP比較

膿毒癥生存組和死亡組的第1、3、5、7天血清PCT和CRP比較見表4。生存組在第1、3、5、7天的血清PCT和CRP值均顯著地小于死亡組(P<0.05)，并且血清PCT和CRP值有明顯的時(shí)間效應(yīng)(P<0.05)，第3、5、7天的血清PCT和CRP值均顯著地小于第1天(P< 0.05)，但是死亡組血清PCT和CRP值均無明顯的時(shí)間效應(yīng)(P>0.05)。

表2血清PCT和CRP診斷膿毒癥陽性和陰性結(jié)果分析

組別血清PCT陽性陰性合計(jì)血清CRP陽性陰性合計(jì)膿毒癥組5946356763非膿毒癥組5525794857合計(jì)64566555

表3血清PCT和CRP診斷膿毒癥的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)和陰性預(yù)測(cè)分析

診斷指標(biāo)閾值敏感性(%)特異性(%)陽性預(yù)測(cè)值(%)陰性預(yù)測(cè)值(%)血清PCT0.50μg/L93.6591.2392.1992.86血清CRP10.00mg/L88.8984.2186.1387.27χ2值9.4349.3579.5679.037P值0.0310.0330.0280.039

表4膿毒癥生存組和死亡組的第1、3、5、7天血清PCT和CRP比較

診斷指標(biāo)組別治療時(shí)間第1天第3天第5天第7天血清PCT生存組4.01±1.36a2.42±1.25ab1.81±0.97ab1.50±0.83ab死亡組27.51±5.2526.93±4.4726.81±5.2227.70±6.38血清CRP生存組57.49±12.31ab38.64±11.48ab20.82±9.21ab14.44±7.26ab死亡組117.95±17.78124.46±16.32120.93±18.56115.83±16.74

與死亡組比較，a:P< 0.05；與第1天比較，b:P< 0.05。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，血清PCT和CRP是預(yù)測(cè)和診斷膿毒癥的可靠指標(biāo)，血清PCT和CRP的動(dòng)態(tài)變化可作為評(píng)價(jià)患者治療效果以及判斷患者預(yù)后的可靠指標(biāo)，并且血清PCT敏感性和特異性高于血清CRP。

PCT是一種由116個(gè)氨基酸組成的降鈣素前體，在生理情況下，主要由甲狀腺C細(xì)胞合成和分泌，并且血清PCT水平極低(小于0.1 μg/L)，但膿毒癥患者的腎、肝、肌肉組織和脂肪組織等實(shí)質(zhì)器官，在炎癥細(xì)胞因子的作用下，會(huì)產(chǎn)生大量的PCT并分泌入血，導(dǎo)致患者血清PCT值大幅度上升，并且與病情發(fā)展呈正相關(guān)，因此，可通過檢測(cè)患者血清PCT值進(jìn)行診斷、評(píng)估以及預(yù)測(cè)感染性疾病[5,6]。自Assicot等[7]在1993年首次報(bào)道膿毒癥患者的血清PCT水平明顯上升以來，大量的研究試圖從不同方面闡述PCT與膿毒癥等感染性疾病的關(guān)系。

有研究表明，血清PCT的上升與一些炎癥細(xì)胞因子(如白介素-6和腫瘤壞死因子等)以及細(xì)菌內(nèi)毒素密切相關(guān)[6]。實(shí)驗(yàn)證明，注射小劑量的內(nèi)毒素到健康自愿者體內(nèi)后，1小時(shí)后血清PCT就開始上升，6～8小時(shí)后迅速上升，12小時(shí)左右達(dá)到平臺(tái)期，2～3天后下降到正常水平。PCT在機(jī)體被感染后迅速上升，并且半衰期較長(zhǎng)，體外穩(wěn)定性好，并且在室溫條件下數(shù)小時(shí)不受影響[7]，因此適合臨床檢測(cè)。近年來關(guān)于PCT的大量實(shí)驗(yàn)表明，全身細(xì)菌感染時(shí)，血清PCT水平明顯上升，而局部細(xì)菌感染或病毒感染時(shí)(即使嚴(yán)重病毒感染)，血清PCT水平也正?；騼H有輕度上升，而且與中性粒細(xì)胞比例、白細(xì)胞計(jì)數(shù)不同，在類風(fēng)濕等自身免疫性疾病中，血清PCT無明顯上升[8]。

CRP是肝臟合成的一種急性期蛋白，對(duì)機(jī)體體液免疫的發(fā)動(dòng)有重要意義，在機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體之前，能促進(jìn)中性粒細(xì)胞和帶核-巨嚼細(xì)胞釋放溶酶體酶和吞噬細(xì)菌，發(fā)揮抗炎作用[9]。目前CRP已被廣泛應(yīng)用于感染性疾病的早期診斷[10]。但是，除細(xì)菌感染外的其它非感染因素也會(huì)導(dǎo)致患者血清CRP水平的非特異性上升，因此血清CRP在診斷細(xì)菌感染所致膿毒癥的臨床價(jià)值受到一定的限制[11,12]。

本文結(jié)果顯示,膿毒癥組的血清PCT和CRP水平較非膿毒癥組顯著升高，這與相關(guān)研究結(jié)果相一致[6]。提示PCT和CRP參與了膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展，其水平對(duì)于早期診斷膿毒癥具有重要的臨床意義。另外，本文采用血清PCT和CRP診斷陽性閾值比較它們?cè)\斷膿毒癥的價(jià)值。結(jié)果顯示采用血清PCT閾值大于0.5μg/L診斷膿毒癥的靈敏度為93.65%，特異度為91.23%，陽性預(yù)測(cè)值92.19%，陰性預(yù)測(cè)值92.86%；采用血清CRP閾值大于10.00 mg/L診斷膿毒血癥的靈敏度為88.89%，特異度為84.21%，陽性預(yù)測(cè)值86.13%，陰性預(yù)測(cè)值87.27%，表明血清PCT診斷膿毒癥的靈敏度和特異性均顯著高于血清CRP，提示血清CRP比較，血清PCT診斷膿毒癥有更好的靈敏度、準(zhǔn)確率和特異度。

本文結(jié)果顯示，膿毒癥生存組和死亡組在入院第1天的血清PCT和CRP水平就存在顯著的差別。在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的第3、5、7天，發(fā)現(xiàn)死亡組的血清PCT和CRP水平均較生存組明顯上升。生存組入院后血清PCT和CRP呈現(xiàn)出顯著地下降趨勢(shì)，臨床上患者的感染得到有效地控制、循環(huán)、呼吸等臟器功能逐漸穩(wěn)定，而死亡組血清PCT和CRP經(jīng)治療后無顯著變化，臨床上患者的感染無法得到有效地控制、出現(xiàn)腎衰竭或循環(huán)難以維持等。總之，血清PCT和CRP是診斷膿毒癥和評(píng)估其預(yù)后的可靠指標(biāo)，且PCT敏感性和特異性高于CRP，盡早監(jiān)測(cè)兩個(gè)指標(biāo)對(duì)準(zhǔn)確診斷膿毒癥及評(píng)估其預(yù)后有重要意義。

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DiagnosticandPrognosis-EvalutedValueofSerumProcalCitoninandC-ReactiveProteinonSepsis

PENG Zhengliang，QING Guozhong，LU Yu，et al

(DepartmentofEmergency，theFirstAffiliatedHospital，UniversityofSouthChina，Hengyang，Hunan421001，China)

ObjectiveTo explore the diagnostic and prognosis-evaluted value of serum procal citonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) on sepsis.MethodsA total of 120 patients in our hospital EICU from July 2012 to May 2013,including 63 cases of sepsis (sepsis group) and 57 cases of cases of non-sepsis (non-sepsis group)were tested the levels of serum PCT and CRP.Sepsis patients were divided into survival group and death group according the prognosis.ResultsThe levels of serum PCT and CRP,as well as acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ (APACHEⅡ) scores and sepsis related organ failure assessment (SOFA) scores in the sepsis group were significantly larger than those in the non-sepsis and control groups (P<0.05).The sensitivity,specificity,positive predictive value,and negative predictive value for serum PCT in diagnosing sepsis were significantly larger than those for serum CRP (P<0.05).The levels of serum PCT and CRP in survival group were less than those in death group on the 1,3,5,and 7 days (P< 0.05).Moreover,there was significant time effects on level of serum PCT1 and CRP in survival group (P< 0.05),but not in death group (P>0.05).

ConclusionsThe levels of serum PCT and CRP are reliability indexes for in diagnosing sepsis and evaluating prognosis.Moreoverthe sensitivity and specificity of serum PCT were better those of serum CRP

PCT； CRP； Sepsis； Prognosis

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.01.015

2014-09-10；

2014-11-03

R632.5

A

(此文編輯：秦旭平)