劉琦，張一帆，邵國建，鄭約楠，李劍菲，邵玲就，胡小明

（溫州市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

不同劑量葉酸聯(lián)合B族維生素治療維持性血液透析患者高同型半胱氨酸血癥的效果觀察

劉琦，張一帆，邵國建，鄭約楠，李劍菲，邵玲就，胡小明

（溫州市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

目的：探討葉酸聯(lián)合B族維生素降低血清同型半胱氨酸（Hcy）及改善心臟結(jié)構(gòu)的最適劑量。方法：將本院血液透析中心120例血液透析（HD）患者作為研究對象，分為4組，每組30例，A組（葉酸片0 mg/d+維生素B6片60 mg/d+維生素B12片0.5 mg/d），B組（葉酸片5 mg/d+維生素B6片60 mg/d+維生素B12片0.5 mg/d），C組（葉酸片15 mg/d+維生素B6片60 mg/d+維生素B12片0.5 mg/d），D組（葉酸片30 mg/d+維生素B6片60 mg/d+維生素B12片0.5 mg/d）。采集第1次HD前、后血樣、實(shí)驗(yàn)半年時(shí)HD前血樣及實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)患者最后一次HD前血樣進(jìn)行Hcy檢測。同時(shí)在第1次HD、治療半年及結(jié)束時(shí)檢測血漿葉酸、維生素B12、血膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、頸動脈B超、心超，以上指標(biāo)均在HD前進(jìn)行。觀察時(shí)間為1年。選取30名健康體檢者作為對照組，在實(shí)驗(yàn)開始時(shí)測定一次Hcy濃度。結(jié)果：HD患者Hcy明顯高于健康對照組。HD患者服用葉酸聯(lián)合B族維生素后血漿葉酸水平升高顯著，Hcy濃度下降，尤其是B組和C組。D組服用葉酸劑量雖增加但葉酸水平未見相應(yīng)增加，反而有下降趨勢，且Hcy亦未進(jìn)一步下降。同時(shí)發(fā)現(xiàn)血漿葉酸濃度與Hcy呈非線性負(fù)相關(guān)。左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左心室重量指數(shù)（LVMI）在服用葉酸組有下降，尤其是B組和C組，D組未見進(jìn)一步下降。結(jié)論：服用葉酸劑量在5～15 mg/d之間可最有效改善心臟結(jié)構(gòu)，降低Hcy，因此可作為葉酸服用的最適劑量。

葉酸；B族維生素；血液透析；同型半胱氨酸

心血管疾病是我國血液透析（hemodialysis，HD）患者主要死因之一。通過干預(yù)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，HD患者心血管事件發(fā)生率雖有所下降，但仍高于普通人群，由此發(fā)現(xiàn)了高同型半胱氨酸血癥（hyper homocysteine，HHcy）、鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等非傳統(tǒng)因素的存在。但目前HHcy在慢性腎臟病特別是HD患者心血管疾病發(fā)生發(fā)展中的作用并未得到重視，對這一危險(xiǎn)因素的臨床研究也相對較少。田津生等[1]研究發(fā)現(xiàn)，不同HD方式如血液透析濾過或血液濾過、血液灌流可降低血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）濃度，但效果不肯定，且費(fèi)用較高，推廣困難。目前已知，降低血清Hcy最安全有效且經(jīng)濟(jì)的措施是補(bǔ)充葉酸及B族維生素。因此本研究通過比較不同劑量葉酸聯(lián)合B族維生素治療HHcy的療效，從而找到葉酸的最適劑量。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取在2014年2月至2015年2月在我院血液透析中心HD超過半年的患者120例，其中男65例，女55例。每周HD時(shí)間均為12 h。排除可能干擾血Hcy、血脂測定結(jié)果的疾病如腫瘤、感染、家族性高膽固醇血癥、活動性自身免疫性疾病的患者，及近1個(gè)月曾行高通量透析、血液透析濾過、血液灌流的患者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組：將120例HD患者分成4組，每組30例。A組：葉酸片0 mg/d+維生素B6片60 mg/d+維生素B12片0.5 mg/d；B組：葉酸片5 mg/d+維生素B6片60 mg/d+維生素B12片0.5 mg/d；C組：葉酸片15 mg/d+維生素B6片60 mg/d+維生素B12片0.5 mg/d；D組：葉酸片30 mg/d+維生素B6片60 mg/d+維生素B12片0.5 mg/d）。A組，男18例，女12例，平均年齡（55.60±12.64）歲，透析齡（37.20±20.20）月；B組，男17例，女13例，平均年齡（59.13±12.53）歲，透析齡（32.40±20.02）月；C組，男16例，女14例，平均年齡（56.63±11.65）歲，透析齡（40.05±33.02）月；D組男14例，女16例，平均年齡（55.53±19.23）歲，透析齡（40.93±21.50）月；4組對象在年齡、性別、透析齡方面均匹配，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)觀察時(shí)間為1年，其余常規(guī)治療如血透時(shí)抗凝、控制血壓、糾正貧血、調(diào)整鈣磷代謝等不變，使患者在實(shí)驗(yàn)期間血壓、鈣磷水平及血紅蛋白情況均維持基線水平。同時(shí)選取30例健康體檢者作為對照組，在實(shí)驗(yàn)開始時(shí)測定血Hcy一次。

1.2.2 檢查時(shí)間：采集HD患者入選后第1次HD前、后血樣，實(shí)驗(yàn)半年時(shí)HD前血樣及實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)最后1次HD前血樣進(jìn)行Hcy檢測。并予檢測葉酸、維生素B12、血膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、頸動脈B超、心超，以上各項(xiàng)指標(biāo)均于入選時(shí)檢查1次，后每半年檢查1次，均在血透前進(jìn)行。

1.2.3 采血方法：HD患者透析前采血：使用動靜脈內(nèi)瘺者為保證取血之前動脈針內(nèi)無鹽水和/或肝素，故暫不予沖洗穿刺針，從動脈端取血，以免標(biāo)本稀釋；使用半永久性置管及臨時(shí)置管患者抽取血樣時(shí)使用新的注射器及標(biāo)本容器，遵循無菌操作原則，從置管的動脈端抽取血液。透析后采血：透析結(jié)束時(shí)，減慢血液流量至50～100 mL/min，并持續(xù)15 s左右，從最接近患者的動脈端采集透析后血樣。

1.2.4 透析材料：采用F7HPS空心纖維血液透析器（費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品有限公司），有效膜面積1.6 m2，Kuf為16 mL/（h·mmHg），所有透析器均單次使用。透析機(jī)型號為FreseninsMediacal Care 4008B（德國費(fèi)森尤斯公司）和GAMBROAK96（德國金寶公司）。透析液為碳酸氫鈉透析液。

1.2.5 各項(xiàng)指標(biāo)檢測方法及儀器：血清Hcy檢測方法為雙試劑循環(huán)酶法，總膽固醇及甘油三脂檢測采用酶法，高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇檢測為直接法，上述指標(biāo)檢測儀器為Olympus 5400全自動生化分析儀。葉酸、維生素B12為化學(xué)發(fā)光法，其檢測儀器為Back man DXI 800。頸動脈B超及心超測量均采用GE Vivid E9彩色超聲診斷儀，M5S探頭，外接Echopac數(shù)字超聲工作站，裝有包括定量組織速度成像（QTVI）在內(nèi)的圖像分析與后處理軟件。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行多元回歸分析。數(shù)據(jù)資料用表示。成組資料進(jìn)行方差分析，有顯著差異時(shí)，再進(jìn)行成組t檢驗(yàn)，各組組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組和實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)開始時(shí)的Hcy水平 對照組Hcy為（7.83±2.67）μmol/L，實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)開始時(shí)Hcy為（33.28±20.16）μmol/L，明顯高于對照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 Hcy的相關(guān)影響因素 對可能影響Hcy的因素采用多元回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血漿葉酸濃度、透析齡與Hcy相關(guān)（t值分別為-4.11和-2.26，P值分別為0.00和0.03），再根據(jù)直方圖及PP圖結(jié)果確定其為非線性負(fù)相關(guān)。其他因素如維生素B12、血膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、頸動脈斑塊厚度、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVDd）、左心室重量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）、左心室室間隔厚度（left interventrucular septumdepth，LIVSD）、左心室后壁厚度（left ventrucular posterior wall depth，LVPWD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventrucular ejection fraction，LVEF）均與Hcy無關(guān)。

2.3 不同劑量葉酸治療的效果 實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)B組及C組血漿葉酸濃度隨葉酸劑量增加而增加，與A組比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均為0.01），Hcy水平隨之相應(yīng)下降，與A組比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.04和0.01）。D組雖然葉酸劑量最大但血漿葉酸濃度反而下降，Hcy水平也未進(jìn)一步下降。C組的LVDd在實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)比其他組均小，且與A組及B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.04和0.02）。C組和D組的LVMI值實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)比其他2組均低，且與B組比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值為0.00）。見表1。

2.4 各組組內(nèi)比較 C組實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)Hcy、血漿葉酸濃度、LVDd、LVMI與實(shí)驗(yàn)開始時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別0.03、0.01、0.01和0.01）。B組葉酸濃度實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)較開始時(shí)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值為0.00）。實(shí)驗(yàn)半年時(shí)B組和C組的血漿葉酸濃度與開始時(shí)比較均有升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別0.00和0.03）。見表1。

表1 各組Hcy、葉酸、LVDd、LVMI檢測結(jié)果（n=20，）

表1 各組Hcy、葉酸、LVDd、LVMI檢測結(jié)果（n=20，）

與A組比：aP＜0.05；與B組比：bP＜0.05；與實(shí)驗(yàn)開始比：cP＜0.05

組別時(shí)間Hcy（μmol/L）葉酸（mg/L）LVDd（cm) LVMI A組實(shí)驗(yàn)開始40.22±33.099.68±7.445.26±0.75175.47±48.76半年45.93±42.5010.11±7.635.01±1.0195.77±55.21實(shí)驗(yàn)結(jié)束37.30±28.6410.30±6.354.89±0.59202.62±47.19 B組實(shí)驗(yàn)開始29.21±6.3212.82±9.215.07±1.06205.43±63.09半年25.61±7.8622.97±5.40c5.06±1.12225.11±62.50實(shí)驗(yàn)結(jié)束25.39±6.38a22.75±5.49ac5.04±1.13234.47±89.41 C組實(shí)驗(yàn)開始31.71±16.9217.61±9.464.85±0.93175.93±67.27半年29.70±24.3522.12±6.31c4.68±0.88167.34±59.28實(shí)驗(yàn)結(jié)束22.51±7.83ac22.87±5.71ac4.28±1.14abc159.10±44.86bcD組實(shí)驗(yàn)開始31.98±24.2115.39±9.224.20±0.22160.75±35.55半年30.35±12.1220.93±7.33c4.25±0.50161.50±45.22實(shí)驗(yàn)結(jié)束28.73±11.2818.58±8.44 4.44±0.56163.69±78.03b

2.5 透析對Hcy的影響 HD患者透析開始時(shí)透前測Hcy為（33.29±22.16）μmol/L，透后測Hcy為（33.14±22.12）μmol/L，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故推斷單次血透對Hcy清除不理想。

3 討論

對我國五省市自治區(qū)1千余名慢性腎臟病患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠心病的發(fā)病率為16.5%，大血管動脈粥樣硬化性疾病發(fā)生率為31.5%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)HD患者冠心病的發(fā)生率最高（為20%）[2]。HHcy作為HD患者心血管事件的危險(xiǎn)因素之一正逐漸受到重視。Hcy主要刺激血管平滑肌細(xì)胞增生以及促進(jìn)斑塊形成并加快凝血，導(dǎo)致動脈粥樣硬化，同時(shí)亦能導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)異常，誘發(fā)心血管疾病發(fā)生。

本實(shí)驗(yàn)對照組Hcy為（7.83±2.67）μmol/L，明顯低于HD患者的（33.28±20.16）μmol/L。清除HD患者體內(nèi)毒素的唯一方法就是血液透析。因此陳朝生等[3]對HD患者進(jìn)行長期高通量血透，但結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者血清Hcy無顯著減少。本研究中Hcy透后為（33.14±22.12）μmol/L，與透前的（33.29±22.16）μmol/L比較稍有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)意義，這與文獻(xiàn)[4]研究結(jié)果相一致，其原因可能為70%以上的Hcy與蛋白結(jié)合，HD只能清除游離的Hcy，因此使用不同HD方式能夠降低血清Hcy水平，但長期效果不顯著。

Hcy是由蛋氨酸去甲基后形成的一種含硫氨基酸，是蛋氨酸的中間產(chǎn)物，具有多種生物學(xué)效應(yīng)。Hcy在體內(nèi)主要代謝途徑：①Hcy與絲氨酸縮合為胱硫醚的反應(yīng)，又稱轉(zhuǎn)硫化途徑：反應(yīng)由胱硫醚合成酶催化，維生素B6為輔酶，縮合成胱硫醚和水。胱硫醚在以維生素B6為輔酶的γ-胱硫醚酶催化下分解為胱氨酸和α-丁酮酸。②重新甲基化再生成蛋氨酸，再甲基化途徑：以維生素B12作為輔因子，在蛋氨酸合成酶（methionine synthetase，MS）作用下，反應(yīng)中能使5-甲基-四氫葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，供出的甲基由Hcy獲得形成蛋氨酸。由Hcy的代謝途徑可以看出葉酸、維生素B6、維生素B12作為輔酶，在Hcy的代謝中起著不可忽視的作用，缺乏上述輔酶可引起HHcy。目前已知，降低血清Hcy最安全有效且經(jīng)濟(jì)的措施是補(bǔ)充葉酸及B族維生素。

國內(nèi)使用不同劑量葉酸片聯(lián)合維生素B片治療HD患者HHcy的研究較少，基本上以單獨(dú)使用葉酸治療為主。左力等[5]研究發(fā)現(xiàn)，單純口服葉酸結(jié)合HD治療不能完全糾正HD患者HHcy，且隨著葉酸劑量的增加Hcy濃度并沒有呈下降趨勢。這與本研究中將葉酸劑量由15 mg/d升至30 mg/d，血漿葉酸濃度未升高且Hcy未見下降相一致。Ossareh等[6]通過對80位HD患者分別給予5 mg/d和15 mg/d葉酸進(jìn)行2個(gè)月的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)增加葉酸劑量能降低Hcy濃度且2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但臨床效果甚微，故建議延長實(shí)驗(yàn)時(shí)間及聯(lián)合其他維生素進(jìn)行進(jìn)一步研究。本研究采用葉酸（5～15 mg/d）聯(lián)合B族維生素治療HD患者，實(shí)驗(yàn)時(shí)間延長至1年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Hcy較前明顯下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與王琰等[4]在給HD患者服用葉酸及維生素B12后血清Hcy下降的結(jié)果基本一致。

另外，長期服用葉酸聯(lián)合B族維生素可降低Hcy，可能使動脈粥樣硬化的發(fā)生率下降[7]。慢性腎臟病終末期患者同時(shí)服用葉酸、甲鈷胺及維生素B6可減少心血管疾病的發(fā)生[8]。Azadibakhsh等[9]將36例HD患者隨機(jī)分為4組進(jìn)行為期8周的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)葉酸15 mg/d聯(lián)合維生素B12 1 mg/d能有效降低Hcy，但例數(shù)少，觀察時(shí)間短，且未能進(jìn)一步研究降低Hcy對心血管事件發(fā)生率的影響。本研究使用葉酸聯(lián)合B族維生素治療1年后，LVDd、LVMI與實(shí)驗(yàn)開始時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)這一治療方案可以改善HD患者心臟結(jié)構(gòu)。

綜上所述，葉酸聯(lián)合B族維生素治療能有效降低血清Hcy，改善心臟結(jié)構(gòu)，且5～15 mg/d可作為葉酸服用的最適劑量。

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（本文編輯：丁敏嬌）

The effect of diffrent doses of folic acid combined vitamin B to treat hyper homocysteine in maintenancehemodialysis patients

LIU Qi, ZHANG Yifan, SHAO Guojian, ZHENG Yuenan, LI Jianfei, SHAO Lingjiu, HU Xiaoming. Institute of Nephrology, the Center Hospital of Wenzhou, Wenzhou, 325000

Objective: To study the the optimum dose of folic acid combined vitamin B to reduce the serum Hcy and improve cardiac structure. Methods: One hundred and twenty HD patients in our hemodialysis center were divided into 4 groups (each 30 patients). Group A (folic acid 0 mg/d+vitamin B6 60 mg/d+vitamin B12 0.5 mg/d), Group B (folic acid 5 mg/d+vitamin B6 60 mg/d+vitamin B12 0.5 mg/d), Group C (folic acid 15 mg/ d+vitamin B6 60 mg/d+vitamin B12 0.5 mg/d), Group D (folic acid 30 mg/d+vitamin B6 60 mg/d+vitamin B12 0.5 mg/d). To tset Hcy before and after the first HD, at the middle and the end of the experiment in HD patients. The plasma folate concentration, vitamin B12, blood cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol, low density lipoprotein cholesterol, triglycerides, carotid ultrasound, cardiac ultrasound, were tested before hemodialysis at the begin, middle and end of the experiment. The study time was one year. Thirty healthy physical examinations were selected as the control group. Results: Hcy in HD patients was significantly higher than that of controls. After taking folic acid combined B vitamins in HD patients, plasma folate concentration significantly rised, and the Hcy concentration decreased, especially in group B and group C. Folic acid dosage was increased in group D but plasma folate concentration did not rise, and Hcy also did not decline further. The plasma folate concentration was negatively related to the Hcy. Left ventricular end-diastolic diameterand and left ventricular mass index declined in groups of taking folic acid, especially in group B and group C, but did not decline further in group D. Conclusion: Taking folic acid dosage between 5-15 mg/d can be most effectively improved cardiac structure, reduced Hcy, therefore it can be used as taking the optimal dose of folic acid.

folic acid; vitamin B; hemodialysis; homocysteine

R459.5

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.07.014

2014-03-24

溫州市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20140300）。

劉琦（1978-），女，浙江溫州人，主治醫(yī)師，碩士。