廖詩雨，葉余豐，葉建曉，倪麗艷

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325027）

·論 著·

兒童變應(yīng)性鼻炎與母親孕期暴露相關(guān)因素分析

廖詩雨，葉余豐，葉建曉，倪麗艷

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325027）

目的：探討兒童變應(yīng)性鼻炎（AR）與其母親孕期暴露因素的相關(guān)性。方法：調(diào)查自2012年1月至2013年12月間在我院門診行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）確診的4～12歲AR患兒1 260例，對照組927例，對入選兒童母親進(jìn)行問卷調(diào)查，了解其孕期環(huán)境暴露、飲食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)及感染的相關(guān)情況。結(jié)果：AR的發(fā)生與母親孕期飼養(yǎng)寵物（OR：2.271，95%CI：1.225～4.212）、被動吸煙（OR：2.518，95%CI：1.792～3.538）、感染（OR：3.656，95%CI：2.301～5.811）、偶爾補(bǔ)充維生素E（OR：0.452，95%CI：0.301～0.678）、經(jīng)常補(bǔ)充維生素E（OR：0.337，95%CI：0.225～0.505）、選用植物油為主的食用油（OR：0.608，95%CI：0428～0.863）等因素密切相關(guān)。結(jié)論：患兒AR與母親孕期的飲食、環(huán)境、感染等因素相關(guān)，預(yù)防AR應(yīng)從母親孕期開始，從而達(dá)到一級預(yù)防的目的。

變應(yīng)性；鼻炎；一級預(yù)防；被動吸煙

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）的發(fā)病率越來越高，但其病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確。近幾年對其發(fā)生機(jī)制的研究認(rèn)為，生命早期各種因素所致的免疫失衡、免疫病理損傷[1]是其主要發(fā)病環(huán)節(jié)，因此要降低變應(yīng)性疾病的發(fā)生率應(yīng)從母親孕期著手。本研究通過對AR患兒母親孕期飲食、環(huán)境、感染等因素進(jìn)行調(diào)查，旨在早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，達(dá)到一級預(yù)防的目的。

1 對象和方法

1.1 對象 樣本選自2012年1月至2013年12月間在我院門診經(jīng)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（skin prick test，SPT）確診的AR患兒1 260例，同時(shí)按匹配原則選取同年齡段我院體檢中心兒童927例作為對照組，經(jīng)SPT確診無AR，經(jīng)家人證實(shí)無家族史及其他變應(yīng)性疾病臨床表現(xiàn)。根據(jù)2010年重慶兒童AR診斷和治療專家共識，AR診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)），每天癥狀持續(xù)或累計(jì)約1 h以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部癥狀。②鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。③SPT：在停用抗組胺藥物至少7 d后進(jìn)行，使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚進(jìn)行點(diǎn)刺，并設(shè)組胺陽性對照和0.9%氯化鈉溶液陰性對照，20 min后觀察結(jié)果，按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說明書判定結(jié)果。陽性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：以變應(yīng)原及組胺所致風(fēng)團(tuán)面積比值判定其反應(yīng)級別，比值為組胺風(fēng)團(tuán)1/4以上者為（+）。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查：根據(jù)2010年重慶兒童AR診斷指南及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告，設(shè)計(jì)兒童AR問卷調(diào)查表，對2組家長進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括兒童性別、年齡、既往史、食物藥物過敏史、喂養(yǎng)史、家族史、飲食情況；母親孕期年齡、職業(yè)、居住環(huán)境、飲食習(xí)慣、有無感染、有無并發(fā)癥、有無用藥史、有無服用葉酸、有無適當(dāng)運(yùn)動。其中既往史包括濕疹、哮喘病史；家族史包括父系、母系、一級親屬及二級親屬病史；居住環(huán)境包括飼養(yǎng)寵物、使用地毯、被動吸煙；飲食情況包括進(jìn)食蔬菜、水果情況、補(bǔ)充維生素E情況、食用油種類（植物油、動物油）、有無服用酸奶的習(xí)慣。調(diào)查員系做SPT的門診護(hù)士。于調(diào)查前對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，對照調(diào)查表逐項(xiàng)講解其意義，掌握對象選擇的方法、詢問技巧和問卷填寫，統(tǒng)一認(rèn)識，統(tǒng)一方法，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查時(shí)首先向家長解釋調(diào)查的目的，取得家長的知情同意。問卷均由被調(diào)查兒童的母親填寫，對家長不理解或理解困難的條目均一一給予解釋。每份問卷完成后由調(diào)查員當(dāng)面檢查，及時(shí)補(bǔ)充遺漏項(xiàng)目。所有資料經(jīng)檢查、核對錄入，采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)WHO被動吸煙診斷標(biāo)準(zhǔn)：無：暴露吸煙環(huán)境每天0～15 min；經(jīng)常：暴露吸煙環(huán)境每天1 h以上；偶爾：每天15 min～1 h。酸奶：有：喝酸奶次數(shù)≥每周3次；無：喝酸奶次數(shù)＜每周3次。維生素E：偶爾：＜每周3次；經(jīng)常：≥每周3次；無：沒有額外補(bǔ)充。蔬菜水果：無：不吃；偶爾：＜每周3 d；經(jīng)常：≥每周3 d。孕期感染：有：孕期發(fā)生過病毒或者細(xì)菌感染。適當(dāng)運(yùn)動：無：長期呆在家中或每天散步時(shí)間＜30 min；偶爾：每天散步時(shí)間＞30 min但＜每周3次；經(jīng)常：每天散步時(shí)間＞30 min且≥每周3次。葉酸：有：規(guī)律服用葉酸片每天10 mg，時(shí)間≥個(gè)1月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 18.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用x2檢驗(yàn)比較2組兒童在不同情況下AR發(fā)生率的差異。采用logistic回歸分析，探討影響兒童變應(yīng)性疾病發(fā)生的主要影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童基本情況 實(shí)驗(yàn)組1 260例中男837例，女423例，男女比例1.98∶1，年齡4～12歲，平均（8± 2.777）歲。對照組927例，男620例，女307例，男女比例2.02∶1，年齡4～12歲，平均（8.48±2.767）歲。2組患兒年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 AR在不同情況下發(fā)生的差異 AR的發(fā)生在母孕期間是否飼養(yǎng)寵物、使用地毯、被動吸煙、食用油種類、服用酸奶、補(bǔ)充維生素E、進(jìn)食蔬菜水果、感染、適當(dāng)運(yùn)動、職業(yè)、居住環(huán)境之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而與在母親孕期是否服用葉酸、孕期年齡間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 AR影響因素的logistic回歸分析 患兒母親孕期家中飼養(yǎng)寵物、被動吸煙、感染等為危險(xiǎn)因素，選用以植物油為主的食用油、服用維生素E等為保護(hù)因素。具體見表2。

3 討論

遺傳和環(huán)境因素之間的相互作用是AR發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢的主要原因，而環(huán)境因素改變對AR發(fā)病起著重要作用[2]。Polte等[3]在研究中指出，相較于父親的AR伴哮喘病史，母親具有AR伴哮喘史，子代發(fā)展為特應(yīng)性體質(zhì)和患支氣管哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，正確認(rèn)識母孕期發(fā)生過敏的危險(xiǎn)因素，預(yù)防兒童早期變應(yīng)性疾病的發(fā)生具有重要意義。本調(diào)查通過對患兒母親問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)患兒母親孕期感染、家中飼養(yǎng)寵物、被動吸煙均為AR的主要危險(xiǎn)因素，患兒母親孕期選用以植物油為主的食用油、補(bǔ)充維生素E等為保護(hù)因素，而母孕期服用葉酸與AR無明顯相關(guān)性。

3.1 葉酸與AR 葉酸是由喋呤啶、對氨基苯甲酸和谷氨酸等組成的化合物，是一種水溶性B族維生素，葉酸對人體的重要營養(yǎng)作用早在1948年即已得到證實(shí)。目前臨床上對于孕早期的孕婦為預(yù)防神經(jīng)管缺陷、18三體綜合征、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等疾病都常規(guī)給予補(bǔ)充葉酸[4]，這一預(yù)防措施是否可導(dǎo)致哮喘及AR等免疫系統(tǒng)疾病的發(fā)生率增高，目前存在爭議。Haberg等[5]和Whitrow等[6]研究顯示母孕期補(bǔ)充葉酸或維生素B12，其后代哮喘患病率增高；而Kiefte-de Jong等[7]研究顯示孕期高葉酸和后代變應(yīng)性皮炎患病率無相關(guān)性。本調(diào)查結(jié)果表明母孕期服用葉酸與后代AR的發(fā)病率無明顯相關(guān)性。

表1 2組兒童在不同情況下疾病的發(fā)生率 n（%）

表2 logistic回歸相關(guān)分析結(jié)果

3.2 益生菌與AR 益生菌是指適量可對宿主有益的活的微生物，可通過促進(jìn)腸道sIgA的分泌、增強(qiáng)腸道淋巴細(xì)胞的功能、刺激細(xì)胞因子或類細(xì)胞因子的產(chǎn)生以及刺激腸道黏膜的生長，發(fā)揮其免疫調(diào)節(jié)功能。許多體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)及大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)其對食物過敏、AR及特應(yīng)性皮炎等有顯著的免疫調(diào)節(jié)作用[8]。在動物實(shí)驗(yàn)中也顯示不同種類的益生菌干預(yù)可以通過調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞因子從而產(chǎn)生IgE降低的效應(yīng)[9]。曾有衛(wèi)生學(xué)假說認(rèn)為，嬰幼兒期免疫系統(tǒng)發(fā)育過程中，變應(yīng)性疾病發(fā)病率增高與腸道微生物暴露減少有關(guān)[10]。目前益生菌在變應(yīng)性疾病的預(yù)防和治療中的作用還存在爭議，有研究表明乳酸桿菌可降低AR大鼠血清中IgE、IL-4和IL-5含量，減輕鼻黏膜變應(yīng)性炎癥[11]。國內(nèi)一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，母孕后期服用益生菌，其后代發(fā)生變應(yīng)性濕疹的概率減低，但其后代過敏反應(yīng)、食物過敏及支氣管哮喘的患病率并未明顯改變，而這種差異產(chǎn)生的具體作用機(jī)制還不得而知，有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究[12]。另外，國外也有相關(guān)報(bào)道，一項(xiàng)關(guān)于復(fù)合乳酸菌左西替利嗪治療常年性AR的7～12歲兒童的試驗(yàn)表明，復(fù)合乳酸菌左西替利嗪對治療常年性AR更有效，并且在停止服用后，這種差異可以持續(xù)至少3個(gè)月[13]。本研究表明孕期服用酸奶，與后代患AR的風(fēng)險(xiǎn)無明顯相關(guān)性。

3.3 食用油與AR 在挪威一項(xiàng)關(guān)于2 531例嬰兒的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，嬰兒18個(gè)月時(shí)食物過敏、4歲時(shí)AR和支氣管哮喘的發(fā)病率與魚油的攝入量呈負(fù)相關(guān)。在母親懷孕中晚期至哺乳期補(bǔ)充n-3不飽和脂肪酸，其子代患變應(yīng)性濕疹的風(fēng)險(xiǎn)會減低[14]。本研究結(jié)果表明食用油種類并不是AR的影響因素。本研究結(jié)果顯示，母孕期選用以植物油為主的食用油，其后代AR發(fā)病率降低，魚油以及植物油中富含n-3不飽和脂肪酸，而日常生活中所用的動物油，主要是豬油和人造黃油，其中所含的n-6不飽和脂肪酸通過一系列的氧化代謝，形成了前列腺素和白三烯等炎性遞質(zhì)，促進(jìn)了炎性反應(yīng)[15]。

3.4 其他相關(guān)因素與AR 抗氧化劑維生素E有助于對抗空氣污染，特別是臭氧導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)性，對哮喘患者的肺功能具有保護(hù)作用[16]。母孕期間服用維生素E為AR的保護(hù)因素或許與其對抗空氣污染相關(guān)。家中飼養(yǎng)寵物易使室內(nèi)的塵螨增多，進(jìn)一步增加了患兒母親及嬰兒早期對變應(yīng)原的吸入。在沈陽市9 676例學(xué)齡兒童的問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，被動吸煙是兒童患哮喘、AR、喘鳴、過敏性咳嗽等呼吸道癥狀的危險(xiǎn)因素。母親孕期暴露于吸煙環(huán)境，兒童患支氣管哮喘的風(fēng)險(xiǎn)較不暴露組增加了1．82倍[17]。我們的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，母孕期間暴露于吸煙環(huán)境較非暴露組，后代患AR的風(fēng)險(xiǎn)也有所增加。

綜上所述，預(yù)防患兒AR需從母孕期開始，建議母孕期間多選用以植物油為主的食用油，多補(bǔ)充維生素E等，遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境，家中盡量不要飼養(yǎng)寵物或使用塵螨易堆積的物品。

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（本文編輯：胡苗苗）

Maternal exposure factors related with children’s allergic rhinitis during pregnancy

LIAO Shiyu, YEYufeng, YE Jianxiao, NI Liyan. Department of ENT, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To find the relativities between children’s allergic rhinitis and their mothers’ exposure factors during pregnancy. Methods: A number of 1 260 cases of 4 to 12-year-old allergic rhinitis outpatients confirmed by skin prick test from January 2012 to December 2013 and a control group of 927 cases were enrolled. A questionnaire survey was conducted among their mothers, to evaluate the environmental exposure, structure of diet and nutrition and infection condition during pregnancy for each of them. Results: The occurrences of allergic rhinitis were closely related to maternal exposure factors during pregnancy like pet keeping (OR: 2.271, 95%CI: 1.225-4.212), passive smoking (OR: 2.518, 95%CI: 1.792-3.538), infection (OR: 3.656, 95%CI: 2.301-5.811), occasional supplement of vitamin E (OR: 0.452, 95%CI: 0.301-0.678), sufficient supplement of vitamin E (OR: 0.337, 95%CI: 0.225-0.505) and consumption of vegetable oil (OR: 0.608, 95%CI: 0428-0.863). Conclusion: Children’s allergic rhinitis is relevant with maternal exposure factors during pregnancy such as diet, environment and infection. The prevention of allergic rhinitis should begin from the pregnant period, so as to achieve the goal of primary prevention.

allergic; rhinitis; primary prevention; passive smoking

R765

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.07.006

2015-01-05

浙江省人口計(jì)劃生育委員會科技項(xiàng)目（JSW2012-A030）。

廖詩雨（1990-），女，江西撫州人，碩士生。

倪麗艷，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：nily2001@ 126.com。