鄭恩典，倪雙雙，林細(xì)州，林曉曉，葉慈慈，陳艷，余穎聰，鄭亮

（1.溫州市人民醫(yī)院 溫州醫(yī)科大學(xué)溫州市第三臨床學(xué)院 消化內(nèi)科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 超聲影像科，浙江 溫州 325027）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

非幽門螺桿菌非NSAID潰瘍臨床特征分析

鄭恩典1，倪雙雙2，林細(xì)州1，林曉曉1，葉慈慈1，陳艷1，余穎聰1，鄭亮1

（1.溫州市人民醫(yī)院 溫州醫(yī)科大學(xué)溫州市第三臨床學(xué)院 消化內(nèi)科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 超聲影像科，浙江 溫州 325027）

目的：探討非幽門螺桿菌（Hp）非非甾體類抗炎藥（NSAID）潰瘍的臨床特征。方法：2011年1月－2013年12月期間在溫州市人民醫(yī)院接受胃鏡檢查診斷為消化性潰瘍的473例患者均進(jìn)行組織學(xué)和/或13C尿素呼氣試驗(yàn)檢查及病史詢問，分為4組：非Hp非NSAID潰瘍組（A組），單Hp感染所致潰瘍組（B組），單NSAID所致潰瘍組（C組），Hp感染和NSAID共同所致潰瘍組（D組）。統(tǒng)計(jì)A組所占比率，及其性別、年齡分布特點(diǎn)；比較A組與B組、C組、D組消化性潰瘍?cè)谂R床癥狀和內(nèi)鏡表現(xiàn)方面的差異。結(jié)果：A組患者56例，占消化性潰瘍的11.8% （56/473）；A組同其他組比較性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），年齡分布同B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組同其他組比較，腹痛、腹脹等癥狀發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），消化道出血較D組少見（P＜0.05），腹部壓痛體征較B組、C組和D組多見（均P＜0.05）；A組有吸煙史者所占比率高于其他組（均P＜0.05），同B組比較在既往消化性潰瘍病史方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組胃底潰瘍和單發(fā)潰瘍同B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同其他組比較潰瘍大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論：非Hp非NSAID潰瘍?cè)谙詽冎姓加幸欢ǖ谋壤冒l(fā)年齡較大，腹部壓痛較多見，胃底潰瘍及單發(fā)潰瘍較單Hp感染所致潰瘍多見。吸煙可能是非Hp非NSAID潰瘍的病因之一。

消化性潰瘍；螺桿菌，幽門；非甾體類抗炎藥；臨床特征

幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori，Hp）和非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID）已被公認(rèn)為消化性潰瘍的主要病因[1]。隨著臨床規(guī)范的根除Hp治療以及對(duì)服用NSAID預(yù)防措施的加強(qiáng)，Hp感染和NSAID引起的潰瘍病正在逐漸減少[2]。近年來，越來越多的臨床證據(jù)表明，非Hp非NSAID潰瘍的發(fā)生比例正在逐漸增加[3]。法國(guó)一項(xiàng)研究表明，消化性潰瘍病患者中非Hp非NSAID潰瘍占21.6%[4]。我們總結(jié)分析了溫州市人民醫(yī)院近3年共473例消化性潰瘍患者的臨床資料，分析非Hp非NSAID潰瘍的發(fā)病情況及其臨床特征，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象及分組 我院2011年1月至2013年12月經(jīng)胃鏡檢查診斷為消化性潰瘍患者共473例，男331例，女142例，年齡13～91歲，平均（58.6±18.2）歲。進(jìn)行組織學(xué)和/或13C尿素呼氣試驗(yàn)檢查及病史詢問后分為4組：非Hp非NSAID潰瘍組（A組）、單Hp感染所致潰瘍組（B組）、單NSAID所致潰瘍組（C組）、Hp感染和NSAID共同所致潰瘍組（D組）。本次研究消化性潰瘍未包括上消化道惡性潰瘍。

1.2 儀器設(shè)備 使用OLMPUS-260型胃鏡，并備有活檢鉗；13C尿素呼氣試驗(yàn)儀。

1.3 方法

1.3.1 記錄一般情況：記錄患者性別、年齡、有無服用NSAID、近期有無應(yīng)激史、既往史（消化性潰瘍史）、個(gè)人史（煙酒嗜好）以及癥狀和體征等項(xiàng)目。

1.3.2 胃鏡檢查：由一位內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)受檢者的食管、胃底、胃體、胃竇和十二指腸進(jìn)行全方位觀察，記錄消化性潰瘍的大小、形態(tài)、數(shù)量、部位等，另一位高年資醫(yī)師對(duì)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，如果兩者判斷不一致，再由另一位高年資醫(yī)師進(jìn)行判斷，以多數(shù)醫(yī)師判斷為準(zhǔn)。

1.3.3 Hp感染的診斷：內(nèi)鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)潰瘍后均立即取1塊胃竇黏膜標(biāo)本置入甲醛溶液中待組織學(xué)檢查，胃潰瘍患者另行常規(guī)活檢排除癌變。組織學(xué)檢查采用硝酸銀法（Warthin-Starry法），由兩位有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師閱片后進(jìn)行分類。依據(jù)13C尿素呼氣試驗(yàn)和組織學(xué)檢查結(jié)果，其中任何l項(xiàng)陽性判斷為Hp感染，兩項(xiàng)全部陰性判斷為陰性[5]。如果患者有上消化道出血或者近期服用質(zhì)子泵抑制劑或抗生素史，可能造成假陰性者，停藥1個(gè)月后進(jìn)行13C尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)，排除初次檢測(cè)的“假陰性”可能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組分布人群比較 根據(jù)檢查結(jié)果，473例中A組56例，占11.8%，其中男40例，占男性消化性潰瘍的12.1%（40/331），女16例，占女性消化性潰瘍的11.3%（16/142），B組300例，C組24例，D組93例。4組間男女性別構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。A組同B組比較≥60歲者構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=6.131，P＜0.05）。A組平均年齡（61.1±14.7）歲，B組平均年齡（55.1±17.6）歲，C組平均年齡（67.0±19.0）歲，D組平均年齡（68.1±11.4）歲，A組和B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.701，P＜0.05），A組和C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.504，P＞0.05），A組和D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.778，P＞0.05），詳見表2。

2.2 各組臨床癥狀及體征比較 A組腹痛發(fā)生率與B組、C組、D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別x2=0.370、0.774、3.512，均P＞0.05）；A組腹脹發(fā)生率與與B組、C組、D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別x2=0.001、0.246、0.106，均P＞0.05）；A組消化道出血發(fā)生率與B組、C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別x2=0.212、0.060，均P＞0.05），與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=12.001，P=0.001）；A組腹部壓痛發(fā)生率與B組、C組、D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2= 4.069、4.420、5.692，均P＜0.05）；A組有吸煙史者所占比率高于B組、C組、D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別x2=7.496、6.924、9.538，均P＜0.05）；A組與B組比較既往有消化性潰瘍病史者比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=8.180，P=0.004）。詳見表3。

表1 各組性別構(gòu)成比較 n（%）

表2 各組年齡分布比較 n（%）

表3 各組癥狀體征及既往史比較 n（%）

2.3 各組潰瘍分布部位比較 A組胃底潰瘍所占比率與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=10.848，P= 0.003），A組復(fù)合型潰瘍所占比率與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.283，P=0.038），其他部位同B組、C組、D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表4。

2.4 各組消化性潰瘍數(shù)目、大小比較 A組潰瘍數(shù)目與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=8.409，P=0.004），與C組和D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2= 0.042、1.284，均P＞0.05）；A組消化性潰瘍大小與B組、C組、D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別x2= 1.126、1.260、0.680，均P＞0.05）。詳見表5。

表4 各組消化性潰瘍分布部位比較 n（%）

表5 各組潰瘍數(shù)目及大小 n（%）

3 討論

有研究[5]認(rèn)為非Hp非NSAID潰瘍相對(duì)于Hp陽性潰瘍而言，與復(fù)發(fā)性潰瘍出血高風(fēng)險(xiǎn)和病死率較高有關(guān)。Quan等[6]指出，非Hp非NSAID潰瘍患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率更高，治療上更加復(fù)雜。

硝酸銀法（Warthin-Starry法）檢查Hp感染的敏感性為93.3%，特異性為92%［7］。2012年第4次Maastricht共識(shí)會(huì)議提供的證據(jù)顯示，尿素呼氣試驗(yàn)的敏感性為88%～95%，特異性為95%～100%［8］。本研究以其中任何l項(xiàng)陽性判斷為Hp感染，兩項(xiàng)全部陰性判斷為陰性，如果患者有上消化道出血或者近期服用質(zhì)子泵抑制劑或抗生素史，可能造成假陰性者，停藥1個(gè)月后進(jìn)行尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)，排除初次檢測(cè)的“假陰性”可能，結(jié)果顯示非Hp非NSAID潰瘍占消化性潰瘍的11.8%，低于法國(guó)一項(xiàng)研究[4]報(bào)道的21.6%，這可能與我國(guó)衛(wèi)生條件落后于發(fā)達(dá)國(guó)家，人群Hp感染率仍較高有關(guān)。

文獻(xiàn)報(bào)道男性胃潰瘍的發(fā)病率高于女性，男女性別比約為3∶1[1]。本研究顯示，4組不同消化性潰瘍男女性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，非Hp非NSAID潰瘍患者發(fā)病年齡較單Hp感染所致潰瘍者大，這可能與隨著年齡增大，Hp感染率有所下降有關(guān)[9]。

Xia等[10]通過多因素logistic回歸分析顯示，上腹疼痛/不適的存在是非Hp非NSAID潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究顯示A組腹痛、腹脹發(fā)生率與其他組比較無明顯差異；消化道出血發(fā)生率與B組和C組比較無差異，但較D組低。A組與B組、C組、D組比較，腹部壓痛發(fā)生率較高，C組、D組可能因使用NSAID藥物使腹部壓痛減輕或變得不明顯。

已經(jīng)證實(shí)吸煙會(huì)導(dǎo)致消化性潰瘍[1]。本研究顯示非Hp非NSAID潰瘍患者吸煙更常見，說明吸煙可能為該類潰瘍的病因之一。本研究顯示非Hp非 NSAID潰瘍患者既往有消化性潰瘍病史較單Hp感染所致潰瘍者更常見，即非Hp非NSAID潰瘍?nèi)菀追磸?fù)發(fā)作，原因可能為難以明確和去除病因而反復(fù)發(fā)作。

據(jù)報(bào)道稱，Hp對(duì)胃黏膜的親和力取決于它與胃黏膜上皮表面特異性糖脂受體的結(jié)合，該受體在人類胃竇部黏膜的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于胃底和胃體部黏膜[11]，故Hp感染引起的胃底和胃體潰瘍少見。本研究顯示Hp感染所致者無一例為胃底潰瘍，而非Hp非NSAID潰瘍者共3例為胃底潰瘍。

目前對(duì)于Hp陰性潰瘍與Hp陽性潰瘍的數(shù)目、大小差異的文獻(xiàn)報(bào)道并不一致，崔吉春等[12]報(bào)道Hp陰性胃潰瘍同Hp陽性潰瘍比較數(shù)目多發(fā)、直徑較小，而有文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道，Hp陰性消化性潰瘍同Hp陽性潰瘍?cè)跀?shù)目及大小方面無明顯差異。本研究顯示A組與B組比較單發(fā)潰瘍更多見，與C組、D組比較無明顯差異；A組同其他組比較，潰瘍大小均無顯著差異。

綜上所述，非Hp非NSAID潰瘍?cè)谙詽冎姓加幸欢ǖ谋壤冒l(fā)年齡較大，腹部壓痛較多見，胃底潰瘍及單發(fā)潰瘍較單Hp感染所致潰瘍多見。吸煙可能是非Hp非NSAID潰瘍的病因之一。但本研究例數(shù)較少，需要進(jìn)一步收集病例，以對(duì)非Hp非NSAID潰瘍的誘發(fā)因素和該類型潰瘍出血危險(xiǎn)因素作進(jìn)一步分析。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Analysis of characteristics of non-Helicobacter pylori and non-NSAID peptic ulcer disease

ZHENGEndian1,NI Shuangshuang2,LIN Xizhou1,LIN Xiaoxiao1,YE Cici1,CHEN Yan1,YU Yingcong1,ZHENG Liang1.
1.Department of Gastroenterology,Wenzhou People’s Hospital,Wenzhou No.3 Clinical Institute Affiliated to Wenzhou Medical University,Wenzhou,325000; 2.Department of Ultrasound,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027

Objective:To expplore the characteristics of non-Helicobacter pylori (Hp) and non-NSAID peptic ulcer disease.Methods:A total of 473 cases with peptic ulcer disease were recruited in the study between 2011 and 2013.Hp status was assessed by histology and/or13C-urea breath test.These cases were divided into group of non-Hp and non-NSAID peptic ulcer disease (group A),group of Hp positive only (group B),group of NSAID only (group C) and group of Hp positive and NSAID (group D).The proportion of non-Hp and non-NSAID peptic ulcer disease (group A),Gender and ages of these patients were collected.The characteristics of group A,group B,group C and group D were analyzed and compared.Results:Fifty six patients with non-Hp and non-NSAID peptic ulcer disease (group A) were diagnosed and the proportion was 11.8% (56/473).There was no significant difference between group A and other groups in distribution of gender (P＞0.05).There was ignificant difference between group A and group B in distribution of age (P＜0.05).There was no significant diference between group A and other groups in clinical symptoms,such as abdominal pain,abdominal distension and so on (P＞0.05).There was significant difference between group A and group D in gastrointestinal bleeding P＜0.05).There was significant difference among group A,group B,group C and group D in abdominal tenderness P＜0.05).The rate of smoker in group A was significantly higher than that of the other groups (all P＜0.05).The proportions of ulcer at stomach and single ulcer of group A were significant higher than that of group B (P＜0.05).There were no significant difference among the four groups in sizes of ulcer (P＞0.05).Conclusion:Non-Hp and non-NSAID peptic ulcer disease has an important proportion among peptic ulcer disease,the patients are old andthe tenderness was common.The proportions of fudus of stomach and single ulcer are significant higher than that of the group of Hp positive only.Smoking is one of the possible causes of non-Hp and non-NSAID peptic ulcer disease.

peptic ulcer; Helicobacter pylori; non-steroidal anti-inflammatory drug; clinical characteristics

R573.1

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.04.013

2014-09-11

溫州市科技局科研基金資助項(xiàng)目（Y20120083）。

鄭恩典（1977-），男，浙江溫州人，副主任醫(yī)師。