孫云，董飛俠，程錦國

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

柴芍六君湯加味治療慢性腎臟病3-4期的療效評(píng)價(jià)

孫云，董飛俠，程錦國

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

目的：觀察以補(bǔ)腎益脾、升陽化氣為主要治法的柴芍六君湯加味治療慢性腎臟?。–KD）3-4期的臨床療效。方法：收集浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院腎內(nèi)科住院或門診CKD 3-4期非透析患者共72例，隨機(jī)分治療組、對(duì)照組各36例，均接受常規(guī)治療，治療組加用口服柴芍六君湯加味，療程3個(gè)月；比較2組的臨床癥狀積分、腎功能、血紅蛋白和臨床療效。結(jié)果：2組治療均可改善患者的臨床癥狀，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者腎功能、血紅蛋白改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；2組治療均無不良反應(yīng)。結(jié)論：柴芍六君湯加味治療，可以改善CKD患者的臨床癥狀、腎功能及血紅蛋白，延緩終末期進(jìn)展。

慢性腎臟??；中醫(yī)藥；柴芍六君湯；臨床療效

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患病率高、起病隱匿、病程長(zhǎng)而遷延不愈，已成為威脅公眾健康的主要疾病之一。我國CKD的患病率約為10%[1]。CKD進(jìn)入終末期腎衰（end stage renal disease，ESRD）需要透析或腎臟移植，因此，CKD早、中期的防治尤為重要，中醫(yī)藥在防治方面有廣闊的應(yīng)用前景。程錦國從三焦論治CKD，認(rèn)為CKD 3-4期多系脾腎氣虛不運(yùn)，濕濁瘀血內(nèi)生，日久化生熱毒，以補(bǔ)腎益脾、升陽化氣、清熱化瘀為治療法則，運(yùn)用柴胡劑加補(bǔ)益脾腎之劑，合以清熱解毒活血瀉濁之品，自擬柴芍六君湯加味方[2-3]。本研究觀察分析運(yùn)用此方治療CKD 3-4期的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組病例均來自我院腎內(nèi)科2012年1月-2014年1月住院或門診就診的CKD 3-4期非透析患者共72例，并隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組。治療組36例，脫落2例，實(shí)際完成34例，男19例，女15例，年齡18～68歲，平均（53.1±8.1）歲；平均收縮壓（19.4±1.5）kPa，舒張壓（12.1±0.89）kPa；促紅素使用有8例；病程9個(gè)月～21年；原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎10例，慢性腎盂腎炎1例，紫癜性腎病4例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病5例，腎病綜合征2例，狼瘡性腎病4例，痛風(fēng)性腎病2例，多囊腎1例。對(duì)照組36例，脫落4例，實(shí)際完成32例，男16例，女16例，年齡20～65歲，平均（52.8±7.6）歲；平均收縮壓（19.3±1.6）kPa，舒張壓（12.3±0.93）kPa；促紅素使用有7例；病程12個(gè)月～18年；原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎8例，慢性腎盂腎炎2例，紫癜性腎病3例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病6例，腎病綜合征1例，狼瘡性腎病3例，痛風(fēng)性腎病3例，多囊腎1例。2組一般資料如性別、年齡、病種分布、血壓、促紅素使用情況和病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：CKD診斷參照K/DOQI（2002版）指南標(biāo)準(zhǔn)[4]：①有腎臟損傷的標(biāo)志≥3個(gè)月，伴或不伴腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）的降低。腎臟損傷的標(biāo)志是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，表現(xiàn)為下列之一：病理學(xué)檢查異常，血、尿成分異常，影像學(xué)檢查異常；②GFR＜60 mL/（min·1.73 m2），時(shí)間≥3個(gè)月，伴或不伴腎臟損傷的標(biāo)志。

1.2.2 病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：K/DOQI CKD分期[4]：①腎損傷，GFR正?；颉?0 mL/（min·1.73 m2）；②腎損傷，GFR輕度下降，GFR介于60～89 mL/（min·1.73 m2）；③GFR中度下降，GFR介于30～59 mL/（min·1.73 m2）；④GFR重度下降，GFR介于15～29 mL/（min·1.73 m2）；⑤腎衰竭，GFR＜15 mL/（min·1.73 m2）或透析。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且分期在3-4期患者；入組前尚未進(jìn)行腹膜透析和血液透析；年齡在18～75歲之間；高血壓患者若合并使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）類藥物，使用時(shí)間應(yīng)≥2個(gè)月。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心腦肝和造血系統(tǒng)等原發(fā)?。贿^敏體質(zhì)或多種藥物過敏者；正使用皮質(zhì)類固醇、非類固醇類抑制炎癥藥或免疫抑制劑；存在急性尿路梗阻性疾病，需外科手術(shù)治療；妊娠或哺乳期婦女；擬行緊急透析等。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)治療：治療措施包括：①飲食治療，即優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、低鹽低磷飲食；②維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，保證良好的休息，避免過度疲勞；③控制血壓≤18.6/l2 kPa，盡量不用ACEI、ARB，而使用鈣通道阻斷劑、β受體阻斷劑、α受體阻斷劑或利尿劑；對(duì)已經(jīng)合并使用ACEI、ARB者，在試驗(yàn)期間不得加量；④糾正貧血：使用促紅細(xì)胞生成素和鐵劑，參照K/DOQI關(guān)于CKD貧血治療的臨床實(shí)踐指南應(yīng)用，入組前調(diào)整至穩(wěn)定劑量，試驗(yàn)過程中不得加量。

1.5.2 治療組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用口服柴芍六君湯加味。柴芍六君湯加味由柴胡、白芍、半夏、黃柏各10 g、黨參、白術(shù)、菝葜、半枝蓮各20 g、黃芪、茯苓、忍冬藤、澤瀉、漏蘆、土茯苓各30 g、制軍、附子各6 g、天龍1條等組成，濃煎成300 mL，每日1劑，分2次溫服，以3個(gè)月為1個(gè)療程。1.5.3 對(duì)照組：即單用常規(guī)治療，同樣以3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 理化指標(biāo)：血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、GFR、血紅蛋白（Hb），治療前和治療后各檢測(cè)一次進(jìn)行比較。其中，GFR估算公式為：GFR[mL/（min·1.73 m2）]=175×（Scr，mg/dL）1.234×（年齡，歲）-0.179×（0.79女性）（eGFR協(xié)作組2006年發(fā)表適合我國人群的GFR估算公式）。

1.6.2 臨床癥狀積分：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]對(duì)2組患者治療前后倦怠乏力、腰酸腿軟、食少納呆、畏寒肢冷、口干口苦、水腫等主要癥狀進(jìn)行積分和總積分比較，0級(jí)無癥狀為0分，1級(jí)輕度為2分，2級(jí)中度為4分，3級(jí)重度為6分。

1.6.3 不良反應(yīng)：治療前后患者各檢查一次肝功能、血鉀，觀察有無肝功能損害、高血鉀、皮疹等不良反應(yīng)。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定。①顯效：臨床癥狀積分減少≥60%，Scr降低≥20%；②有效：臨床癥狀積分減少≥30%， Scr降低≥10%；③穩(wěn)定：臨床癥狀積分減少＜30%，Scr無增加或降低＜10%；④無效：臨床癥狀無明顯改善或惡化者，Scr增加。顯效加有效為總有效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 使用SPSS 13.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。計(jì)量資料采用±s表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比及率表示，等級(jí)資料比較采用x2檢驗(yàn)，療效比較采用秩和檢驗(yàn)；研究結(jié)果采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床癥狀積分比較 治療前2組間臨床癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療組治療前后積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療前后積分比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組間臨床癥狀積分改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果顯示2組治療均可改善患者的倦怠乏力、腰酸腿軟、食少納呆、水腫癥狀，治療組明顯改善畏寒肢冷、口干口苦癥狀，從患者臨床癥狀的改善來看，治療組在療效上優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

2.2 2 組腎功能比較 治療前2組Scr、BUN、GFR、Hb比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組和對(duì)照組治療前后組內(nèi)比較，Scr、BUN、GFR差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組治療前后組內(nèi)比較，Hb差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組治療后組間比較，Scr、BUN、GFR、Hb差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組治療前后臨床癥狀積分比較（±s，分）

表2 2組治療前后腎功能、血紅蛋白變化比較（±s）

2.3 2組療效比較 經(jīng)治療后，治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

2.4 不良反應(yīng) 2組患者均無肝功能損害、高血鉀、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

CKD 3-4期相當(dāng)于慢性腎衰的腎功能失代償期與衰竭期，屬于中醫(yī)學(xué)“腎風(fēng)”、“水腫”、“虛勞”、“尿濁”等范疇，其病因病機(jī)復(fù)雜，中醫(yī)辨證以“正虛邪實(shí)”為主，正虛以脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛及陰陽兩虛為主，邪實(shí)以濕濁、瘀血、濕熱、濕毒為主[6]。在CKD 3-4期采用中醫(yī)為主、西醫(yī)為輔的治療方式被國內(nèi)專家公認(rèn)[7]。

程錦國認(rèn)為CKD 3-4期在整體上表現(xiàn)為脾腎氣虛的一面，在病理上又表現(xiàn)為水濕、濕熱、瘀血、痰濁與濕毒的一面，依照“補(bǔ)虛當(dāng)顧其實(shí)”，“治實(shí)勿忘其虛”的治療理念，自擬柴芍六君湯加味方，由柴胡、白芍、半夏、黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、附子、忍冬藤、澤瀉、漏蘆、菝葜、黃柏、天龍、制軍、土茯苓、半枝蓮等組成[8]。CKD 3-4期患者往往因病程久而情志不暢，木郁不疏，脾土運(yùn)化失常，精微不升而下泄；或氣機(jī)郁滯、少陽三焦樞機(jī)不利，損及腎氣而致精氣不固，以致病情反復(fù)，故運(yùn)用柴胡劑疏暢氣機(jī)。柴胡藥性升浮，具有祛風(fēng)發(fā)散、升發(fā)陽氣的作用，“陽不升則經(jīng)不行”。脾腎為氣血陰陽之根，慢性腎衰患者以補(bǔ)腎益脾扶正為根本，予以黨參、黃芪、半夏、白術(shù)、白芍、茯苓、附子。脾虛生濕，腎虛水停，水濕蘊(yùn)而化熱生毒，又使脾不升清，腎失封藏，方中予以忍冬藤、澤瀉、漏蘆、菝葜、黃柏、制軍、土茯苓、半枝蓮清利濕熱，久病血瘀絡(luò)阻，加天龍活血祛風(fēng)通絡(luò)。

現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為黃芪、黨參可以增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)造血功能；制軍能夠改善氮質(zhì)血癥、減少蛋白尿，延緩CKD進(jìn)展；土茯苓、半枝蓮、忍冬藤、菝葜具有抑制炎癥作用，可以減少炎癥遞質(zhì)分泌、調(diào)理機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，并且可以雙向調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞生物合成分泌的細(xì)胞因子，改善體內(nèi)微循環(huán)，抗氧化和清除自由基的作用；附子含有皮質(zhì)激素類似物，具有擴(kuò)張血管、增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的作用[9]。

本研究結(jié)果顯示，柴芍六君湯加味治療CKD 3-4期，可以降低患者臨床癥狀評(píng)分，改善腎功能和腎性貧血，能夠延緩CKD的終末期進(jìn)展。研究中還發(fā)現(xiàn)，治療組治療前后比較，對(duì)Scr、BUN、GFR的改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因有：①與樣本量小有關(guān)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，做進(jìn)一步研究；②與CKD是一種慢性進(jìn)展性疾病有關(guān)。

[1] 鄭法雷, 章友康, 陳香美, 等. 慢性腎臟病—公共衛(wèi)生領(lǐng)域的新挑戰(zhàn)[J]. 北京醫(yī)學(xué), 2009, 31(3): 129-130.

[2] 胡振奮, 程錦國. 程錦國從三焦論治慢性腎臟病的經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)雜志, 2010, 45(1): 16-17.

[3] 王文文, 程錦國. 程錦國辨治慢性腎炎蛋白尿經(jīng)驗(yàn)[J]. 江西中醫(yī)藥, 2013, 44(1): 16-18.

[4] National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classifcation and stratifcation[J]. Am J Kidney Dis, 2002, 39(2 Suppl 1): S1-266.

[5] 鄭筱萸. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M]. 北京: 中國醫(yī)藥科技出版社, 2002: 163-167.

[6] 王怡. 慢性腎炎中醫(yī)辨證客觀化研究[J]. 中醫(yī)研究, 2002, 15(1): 3-6.

[7] 楊霓芝, 張蕾, 劉旭生, 等.《慢性腎臟病3、4期中醫(yī)診療方案》的優(yōu)化研究[J]. 遼寧中醫(yī)雜志, 2010, 37(7): 1199-1202.

[8] 程錦國, 董飛俠, 黃蔚霞, 等. 芡實(shí)合劑治療慢性腎功能不全胱抑素-C改變的臨床觀察[J]. 浙江中醫(yī)雜志, 2003, 38 (1): 24-25.

[9] 黎磊石, 劉志紅. 中國腎臟病學(xué)[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2008: 1845.

（本文編輯：胡苗苗）

The evaluation on clinical effect of Chaishao Liujun Decoction in the treatment of chronic kidney disease stage 3-4

SUN Yun, DONG Feixia, CHENG Jinguo.
Department of Nephrology, Wenzhou Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medicine University, Wenzhou, 325000

Objective: To evaluate the clinical effect of Chaishao Liujun Decoction therapy in treating Chronic Kidney Disease (CKD) stage 3 to 4, which is based on tonifying kidney and spleen, elevating Yang and defusing Qi. Methods: Seventy-two qualifed cases were collected from CKD stage outpatients or hospitalized patients of Wenzhou hospital of traditional Chinese medicine, and the cases were divided randomly into two groups and each group was composed of 36 cases. On the basis of routine treatment, the patients in treatment group were treated with Chaishao Liujun Decoction. The treatment period was 3 months. The changes of clinical symptoms, renal function and hemoglobin level of both groups were observed. Results: There wasn’t statistical signifcantdifference between two groups in clinical syndromes of Traditional Chinese Medicine (TCM) and renal function level before treatment. After a treatment period, the clinical symptoms of TCM in both groups could be improved and the effcacy in the treatment group was much better, the comparison had a statistical signifcance (P＜0.05). The effcacy of improving renal function and hemoglobin level in the treatment group was better than that of the control group’s, the comparison had a statistical signifcance (P＜0.05). The clinical therapeutic effect in the treatment group was better than that of the control group, the comparison had a statistical signifcance (P＜0.01); Both two groups were no adverse reaction. Conclusion: The Chaishao Liujun Decoction can improve clinical symptoms, renal function and hemoglobin of patients with CKD stage 3 to 4, and delay the progression of CKD.

chronic kidney disease; chinese medicine; Chaishao Liujun Decoction; clinical effect

R692.5

BDOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.03.013

2014-09-28

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013ZB121）。

孫云（1973-），女，浙江溫州人，主任中醫(yī)師，在職碩士生。