鄭塵非，孫文學(xué)，賈秀芬，繆克凱，潘慧君，劉毅，黃朝興

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.腎內(nèi)科；2.放射科；3.介入科）

·論 著·

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)在血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄中的應(yīng)用

鄭塵非1，孫文學(xué)1，賈秀芬2，繆克凱3，潘慧君3，劉毅1，黃朝興1

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.腎內(nèi)科；2.放射科；3.介入科）

目的：探討經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）狹窄的療效。方法：回顧性分析30例上肢AVF狹窄患者的臨床資料，其中男16例，女14例，平均年齡（64.8±13.2）歲；瘺管平均使用時(shí)間（16.5±13.8）月，患者平均透析時(shí)間（31.5±30.2）月。所有患者在數(shù)字減影血管造影（DSA）下行PTA，術(shù)后每3個(gè)月經(jīng)64層螺旋CT血管造影對AVF功能進(jìn)行評估。結(jié)果：本組手術(shù)成功率90.0%，其中17例自體AVF和10例人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）。術(shù)后27例患者首次開通率3個(gè)月為100%，6個(gè)月為91.3%，9個(gè)月為79.5%，12個(gè)月為72.6%，15個(gè)月為62.2%；術(shù)后AVF首次通暢率的單因素Cox風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示：年齡、糖尿病、瘺管類型、狹窄部位、狹窄長度、瘺管使用時(shí)間、透析時(shí)間等臨床因素對總生存無明顯影響（P＞0.05）。結(jié)論：PTA是治療AVF狹窄的有效方法，其操作簡單、創(chuàng)傷小，近期效果明顯。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；透析通路；經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)；血液透析

管通路是透析患者的生命線。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）的建立具有相對簡單、血流量充足、長期通暢率較高和低并發(fā)癥的特點(diǎn)，仍是目前最理想的血液透析通路。但內(nèi)瘺建立后，因患者的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生了改變，且需反復(fù)穿刺和穿刺后壓迫，故容易導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄或阻塞，最終引起導(dǎo)管功能的喪失[1]。既往治療AVF狹窄多采用外科手術(shù)重建，或轉(zhuǎn)為帶隧道和滌綸套的導(dǎo)管透析治療?，F(xiàn)我們用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneoustransluminal angioplasty，PTA）治療AVF狹窄，以保持AVF通暢。在本次研究中，我們回顧性分析了2013年1月至2015年1月在我院因內(nèi)瘺狹窄而采用經(jīng)PTA治療的30例維持性血液透析（maintain hemodialysis，MHD）患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 30例MHD患者經(jīng)證實(shí)均有AVF狹窄，男16例，女14例，年齡37～83歲，平均（64.8±13.2）歲。其中自體AVF 20例、人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）10例；瘺管使用時(shí)間4～40個(gè)月，平均（16.5±13.8）月；患者透析時(shí)間4～120個(gè)月，平均（31.5±30.2）月。原發(fā)病包括：糖尿病腎病6例，高血壓腎病10例，慢性腎炎10例，慢性間質(zhì)性腎炎3例，多囊腎1例。證實(shí)內(nèi)瘺狹窄至采用PTA治療的時(shí)間為20～320 d，平均28.7 d。血管造影檢查為診斷內(nèi)瘺狹窄的金指標(biāo)，可明確狹窄的部位、范圍和程度。AVF狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)：血管狹窄程度≥50%或內(nèi)徑＜2.5 mm、內(nèi)瘺自然血流量＜600 mL/min、透析時(shí)泵控血流量＜200 mL/min；出現(xiàn)臨床異常，如瘺管震顫、脈搏等發(fā)生變化、靜脈壓上升、尿素再循環(huán)率上升等[3]。所有病例術(shù)前經(jīng)64層螺旋CT血管造影圖像融合技術(shù)對AVF功能不全進(jìn)行評估，以明確狹窄的位置、程度、吻合口的角度等[2]。進(jìn)行血管造影檢查后，觀察AVF血管的顯示情況。根據(jù)狹窄的部位和程度分類，狹窄部位分為：供血?jiǎng)用}、吻合口、近吻合口靜脈、回流靜脈。

1.2 治療方法 采用Seldinger穿刺技術(shù)在遠(yuǎn)離靜脈吻合口的靜脈端或肱動(dòng)脈入路穿刺，穿刺成功后進(jìn)導(dǎo)絲，退針，進(jìn)5～6 F鞘管，推注肝素60.25 U/ kg，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）標(biāo)定狹窄部位。向鞘管置入0.035或0.018超滑導(dǎo)絲越過狹窄段靜脈，角度過大或分支較多時(shí)使用指引導(dǎo)管輔助。沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張球囊對狹窄血管分次擴(kuò)張，分別選擇直徑5～6 mm，長度為40～60 mm不等的球囊，球囊大小選擇鄰近血管直徑的1.1倍。到狹窄或阻塞部位，即開始擴(kuò)張，用帶壓力表的注射器將1∶1稀釋的造影劑注入球囊，壓力采取逐漸增加方法，至球囊完全脹開為止給予8～15 atm壓力，同一部位反復(fù)擴(kuò)張2～3次，每次持續(xù)30～60 s，經(jīng)PTA治療后，再次行DSA檢查造影證實(shí)血管狹窄和阻塞部位的血管無回縮。確認(rèn)無并發(fā)癥后，拔除穿刺針，給予加壓包扎。PTA治療AVF狹窄技術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后造影證實(shí)殘余狹窄率＜30%；PTA術(shù)后每周可進(jìn)行有效透析3次，維持1個(gè)月以上。技術(shù)失?。簩?dǎo)絲或球囊無法越過狹窄段血管[3]。

1.3 隨訪方法 所有患者PTA術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查經(jīng)64層螺旋CT血管造影對AVF功能進(jìn)行評估，狹窄超過50%定義為再狹窄。首次開通率（primary patency）：從PTA術(shù)后到對內(nèi)瘺進(jìn)行首次干預(yù)的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s描述，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）描述，應(yīng)用Kaplan-Meier法分析PTA術(shù)后患者瘺管生存曲線，單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析各臨床因素與PTA術(shù)后患者瘺管生存時(shí)間的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體治療情況 30例患者共行30次介入治療，27例次取得技術(shù)成功。本組患者手術(shù)成功率達(dá)90.0%，其中17例自體AVF和10例AVG。

2.2 首次開通率分析與預(yù)后影響因素 術(shù)后27例患者隨訪3個(gè)月首次開通率達(dá)100%，術(shù)后6個(gè)月為91.3%，9個(gè)月為79.5%，12個(gè)月為72.6%，15個(gè)月為62.2%。見圖1。

圖1 PTA術(shù)后患者的瘺管通暢情況

2.3 術(shù)后首次開通通暢率的單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析 年齡，糖尿病，瘺管類型，狹窄部位，狹窄長度，瘺管使用時(shí)間，透析時(shí)間等臨床因素對瘺管總生存無明顯影響（P＞0.05）。見表1，圖2-5。

3 討論

AVF的狹窄或阻塞既往常采用外科手術(shù)重建。但此法存在手術(shù)創(chuàng)傷大，再次造成新的自身血管損傷，易發(fā)生感染，等待內(nèi)瘺成熟時(shí)間長，而且隨著四肢可利用血管的消耗，血透越來越困難等困惑。近年來臨床上采用PTA技術(shù)治療內(nèi)瘺狹窄或阻塞，獲得滿意療效。對狹窄血管進(jìn)行干預(yù)處理的指征是：與相鄰的正常血管相比，狹窄程度≥50%，或血管內(nèi)徑絕對值≤2.5 mm[4]。PTA治療AVF狹窄的成功率各家報(bào)道不一，約在87.1%～96.3%[5-6]。Ayse等[5]進(jìn)行的大型多中心的臨床研究發(fā)現(xiàn)，228例AVF狹窄患者行PTA治療手術(shù)成功率為96.3%。本組患者手術(shù)成功率為90.0%，與Heye等[6]報(bào)道相仿。分析失敗的3例患者，2例存在多重狹窄同時(shí)證實(shí)狹窄后等待干預(yù)的時(shí)間較長；另1例合并有動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張后狹窄部角度較小。上述因素均可導(dǎo)致因PTA手術(shù)難度增加而失敗[5]。在證實(shí)內(nèi)瘺狹窄后及時(shí)的干預(yù)和術(shù)前運(yùn)用CT血管造影對狹窄血管進(jìn)行充分評估，術(shù)中采用單彎導(dǎo)管輔助均可以提高PTA的成功率。

表1 各因素對血液透析患者PTA術(shù)后通暢率的影響

圖2 PTA術(shù)后年齡與通暢率

圖3 PTA術(shù)后糖尿病與通暢率

圖4 PTA術(shù)后狹窄部位與通暢率

圖5 PTA術(shù)后瘺管類型與通暢率

AVF血管狹窄PTA雖然近期效果良好，但遠(yuǎn)期血管狹窄的復(fù)發(fā)率高。血管擴(kuò)張后再狹窄的平均發(fā)生率約為30%[5-6]。本組27例患者PTA術(shù)后3個(gè)月的累積通暢率達(dá)100%；術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月、15個(gè)月其累積通暢率分別為91.3%、79.5%、72.6%和62.2%，與Ayse等[5]報(bào)道相似，其再狹窄多發(fā)生在PTA后數(shù)月至1年之內(nèi)。PTA術(shù)是一種損傷血管壁成分的機(jī)械治療方法，術(shù)后血管壁中層平滑肌細(xì)胞和膠原、彈性蛋白及蛋白多糖等細(xì)胞外基質(zhì)增多是導(dǎo)致再狹窄的主要原因[6]。國外的研究提示年齡和糖尿病是影響PTA術(shù)后預(yù)后的因素[5]。本組PTA術(shù)后首次開通率的單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示：年齡、糖尿病、瘺管類型、狹窄部位、狹窄長度、瘺管使用時(shí)間、透析時(shí)間等臨床因素對AVF的開通率無明顯影響。但本組資料提示年齡＜60歲患者術(shù)后首次開通率較≥60歲患者有升高趨勢，但2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=1.19，95%CI=1.00～1.41，P= 0.053）。我們推測與樣本例數(shù)較小有關(guān)，需要后續(xù)長期隨訪進(jìn)一步觀察。對于MHD患者，其外周血管可供利用進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)的血管有限，如發(fā)生狹窄后立即外科手術(shù)重新造瘺，可供利用的血管資源會(huì)進(jìn)一步減少。因此保護(hù)和盡量延長這些患者的AVF使用壽命顯得格外重要。當(dāng)AVF發(fā)生了狹窄，如果通過PTA能夠恢復(fù)其功能并進(jìn)行有效的血液透析，也不失為一種節(jié)約、有效的方法。

PTA的并發(fā)癥較少，常見為穿剌點(diǎn)血腫、動(dòng)脈壁撕裂孔、遠(yuǎn)側(cè)端血管閉塞以及球囊破裂等[8]。本研究中30例患者均無并發(fā)癥出現(xiàn)。介入操作前完善的影像學(xué)檢查、合理的手術(shù)方案、術(shù)中仔細(xì)及正確的手法操作，可增加PTA成功的概率，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2次或以上的狹窄，應(yīng)給外科手術(shù)重建治療[8]。外科手術(shù)重建和PTA可以互相互補(bǔ)。本組3例PTA失敗的病例，其中2例采用外科手術(shù)重建內(nèi)瘺，1例采用人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。全部患者經(jīng)干預(yù)后血流量明顯提高，能滿足血液透析的需要。

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（本文編輯：吳健敏）

The clinical application of percutaneous transluminal balloon angioplasty for hemodialysis patients with stenosis of arteriovenous fistula

ZHENG Chenfei1, SUN Wenxue1, JIA Xiufen2, MIAO Kekai3, PAN Huijun3,LIU Yi1, HUANG Chaoxing1. 1.Department of Nephrology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 2.Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 3.Department of Interventional Radiology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To report the technical success and long-term clinical outcomes of arteriovenous fistula (AVF) stenosis after percutaneous transluminal balloon angioplasty (PTA). Methods: A total of 30 patients with stenosis of AVF were enrolled. There were 16 men and 14 women, and the median age was 64.8±13.2 years. Mean time between fistula creation and intervention was 16.5±13.8 months. The mean duration of hemodialysis time was 31.5±30.2 months. They were examined by digital subtraction angiography (DSA) when they underwent PTA. After the treatment of PTA, all of the patients were examined by 64-multislice spiral computed tomography angiography every 3 months. Results: The technical success rate was 90.0% in the hemodialysis patients (17 native AVFs and 10 arteriovenous grafts). Primary patency at first, second, third, fourth and fifth three months was 100%, 91.3%, 79.5%, 72.6% and 62.2% respectively. Univariate analysis indicated that there was no significant correlation between the clinical factors (including age, diabetes mellitus, location, length, grade, and number of stenosis) and primary patency (P＞0.05). Conclusion: PTA is an effective treatment method for arteriovenous stenosis, which has high rates of technical success and less complication.

arteriovenous fistula ;dialysis access; percutaneous transluminal angioplasty; hemodialysis

R635

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.06.008

2015-02-22

鄭塵非（1974-），男，浙江溫州人，主治醫(yī)師，碩士。