池海虹，張慧娜，盧曉聲，習(xí)海濤，呂杰強(qiáng)

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，浙江 溫州 325027）

·論 著·

17β-雌二醇片陰道給藥在凍融囊胚移植子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備中的應(yīng)用

池海虹，張慧娜，盧曉聲，習(xí)海濤，呂杰強(qiáng)

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，浙江 溫州 325027）

目的：探討17β-雌二醇片陰道給藥在激素補(bǔ)充療法（HST）凍融胚胎移植（FET）子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備中應(yīng)用時(shí)血清雌二醇（E2）水平、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜形態(tài)與妊娠的關(guān)系，并分析不同劑量17β-雌二醇片對血清E2水平、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜形態(tài)及妊娠率的影響。方法：就診于我院生殖中心行凍融胚胎移植的無排卵型不孕婦女90例，根據(jù)臨床結(jié)局分為妊娠組（49例）和未妊娠組（41例），分析胚胎種植結(jié)局與血清E2和孕酮（P）水平、內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜形態(tài)的關(guān)系；根據(jù)17β-雌二醇片給藥劑量不同分為2組：A組（1 mg）和B組（2 mg），比較2組患者內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜形態(tài)、內(nèi)膜轉(zhuǎn)換日E2水平、移植日E2水平、胚胎種植率和妊娠率是否有差別。結(jié)果：臨床妊娠率為54.44%（49/90），胚胎種植率為34.71%（59/170）。妊娠組與未妊娠組比較：2組患者的年齡、不孕年限、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜轉(zhuǎn)換日E2、移植日E2和移植胚胎數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組患者的內(nèi)膜形態(tài)比較，妊娠組A型內(nèi)膜比例明顯高于未妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組與B組比較：A組患者內(nèi)膜轉(zhuǎn)換日E2和移植日E2明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但2組患者藥物治療天數(shù)、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜形態(tài)、胚胎種植率和妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：17β-雌二醇片陰道給藥適合用于無排卵型不孕婦女凍融胚胎移植周期的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備，血清激素水平、子宮內(nèi)膜厚度和臨床妊娠率均可達(dá)到滿意的效果；17β-雌二醇片1 mg可達(dá)到與2 mg相當(dāng)?shù)膬?nèi)膜厚度和妊娠率；內(nèi)膜形態(tài)是影響胚胎種植結(jié)局的重要因素。

17β-雌二醇；陰道給藥；凍融胚胎移植；內(nèi)膜準(zhǔn)備；妊娠率

凍融胚胎移植（frozen-tharwed embryo transfer，F(xiàn)ET）能減少或避免控制性促排卵（controlled ovarian stimulation，COS）周期卵巢過度刺激，提高累計(jì)妊娠率，是輔助生殖技術(shù)的重要組成部分。經(jīng)過二十余年的發(fā)展，F(xiàn)ET已被廣泛應(yīng)用，其成功率已接近甚至高于新鮮移植周期，而良好的內(nèi)膜準(zhǔn)備是保證其成功率的關(guān)鍵。激素補(bǔ)充療法（hormone supplement therapy，HST）是FET中常用的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，通常給予口服雌激素制劑，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長。但有研究[1]表明，陰道補(bǔ)充雌激素較口服更有效。本研究將17β-雌二醇片陰道給藥用于凍融胚胎移植周期內(nèi)膜準(zhǔn)備，以分析血清雌二醇（E2）水平、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜形態(tài)與妊娠的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月-2014年5月就診于我院生殖中心行HST-FET的不孕婦女，共納入90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：在本中心行HST-FET治療的無排卵型不孕婦女；排除子宮內(nèi)膜損傷、宮腔粘連者；年齡24～43歲，平均（30.52±4.15）歲；不孕年限1～20年，平均（4.33±2.26）年。不孕病因包括輸卵管因素、排卵障礙、男方因素等。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)膜準(zhǔn)備方案及胚胎移植：從月經(jīng)干凈（周期第4～第7天）起予17β-雌二醇片（商品名：芬嗎通，Abbott Healthcare Products B.V.生產(chǎn)，批號：H20110159，規(guī)格：雌二醇片含17β-雌二醇1 mg/2 mg），A組每天1 mg雌二醇片1片，B組每天2 mg雌二醇片1片，陰道給藥。月經(jīng)周期第12天起B(yǎng)超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度至少達(dá)到8 mm（未達(dá)到8 mm則取消周期），檢測血清E2，并開始給予黃體酮針劑60 mg，肌內(nèi)注射，每日1次。黃體酮注射后第5天予以冷凍胚胎復(fù)蘇移植，移植日檢測E2和孕酮（P）。根據(jù)臨床結(jié)局分為妊娠組（49例），平均年齡（30.15±3.28）歲，不孕年限（4.23±2.15）年，移植胚胎數(shù)（1.91±0.29）個(gè)；未妊娠組（41例），平均年齡（31.03±4.03）歲，不孕年限（4.35±2.41）年，移植胚胎數(shù)（1.83±0.38）。分析胚胎種植結(jié)局與血清E2水平、內(nèi)膜厚度的關(guān)系。2組患者的平均年齡、不孕年限、胚胎移植數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。根據(jù)17β-雌二醇片給藥劑量不同分為2組：1 mg組（A組）和2 mg組（B組），A組（48例）平均年齡（30.38±3.58）歲，藥物治療天數(shù)（10.03±3.72）d，移植胚胎數(shù)（1.94±0.24）個(gè)；B組（42例）平均年齡（30.38±3.58）歲，藥物治療天數(shù)（9.80±2.50）d，移植胚胎數(shù)（1.81±0.36）個(gè)。比較2組患者內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜形態(tài)、內(nèi)膜轉(zhuǎn)換日E2水平、移植日E2、胚胎種植率和妊娠率是否有差別。FET方法采用玻璃化冷凍法冷凍及復(fù)蘇凍融胚胎。

1.2.2 妊娠確定：移植術(shù)后2周測晨尿hCG，若尿hCG呈陽性則測定血hCG，若血hCG＞10 U/L，即診斷為妊娠。血hCG呈下降趨勢或移植后4周經(jīng)陰道超聲檢查未見孕囊，即診斷為生化妊娠。移植后4周，經(jīng)超聲檢查確認(rèn)有孕囊存在，見胎心搏動則為臨床妊娠。

1.2.3 內(nèi)膜的形態(tài)分型：采用GENEN等[2]的分型標(biāo)準(zhǔn)。A型：即三線型或多層子宮內(nèi)膜，為外層和中部強(qiáng)回聲以及內(nèi)層低回聲或暗區(qū)，宮腔中線回聲明顯；B型：為中部孤立回聲，同子宮肌層圖像，宮腔中線回聲不明顯；C型：為均質(zhì)強(qiáng)回聲，無宮腔中線回聲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS16.0軟件。計(jì)量資料采用±s表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；率的比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凍融胚胎移植周期一般情況及結(jié)局 移植胚胎1～2個(gè)，平均（1.88±0.34）個(gè)，臨床妊娠率為54.44%（49/90），胚胎種植率為34.71%（59/170）。

2.2 妊娠組和未妊娠組治療基本情況及相關(guān)情況比較 2組內(nèi)膜轉(zhuǎn)換日及移植日血清E2及內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A型內(nèi)膜比例妊娠組顯著高于未妊娠組（P＜0.05），見表1。

A組與B組比較：內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜形態(tài)、胚胎種植率和妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組患者內(nèi)膜轉(zhuǎn)換日E2和移植日E2明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 妊娠組與未妊娠組基本情況及治療過程中相關(guān)情況比較（±s）

表2 A組與B組基本情況及治療過程中相關(guān)情況比較（±s）

3 討論

FET具有使子宮內(nèi)膜與胚胎同步性更好、避免卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的發(fā)生及提高累計(jì)妊娠率等諸多優(yōu)點(diǎn)，在輔助生殖技術(shù)中占有相當(dāng)重要的地位。FET周期中，目前有自然周期、促排周期及HST等多種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。自然周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，最符合胚胎著床的生理要求，且實(shí)施方便，花費(fèi)少，但對于月經(jīng)周期不規(guī)律和排卵障礙的患者，周期取消率高。HST準(zhǔn)備內(nèi)膜，因其方法簡單，子宮內(nèi)膜容受性好，可以有計(jì)劃地決定內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化時(shí)間、胚胎復(fù)蘇時(shí)間及移植時(shí)間并有相對較高的妊娠率而獲得了廣泛的應(yīng)用。

HST是FET中常用的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，在月經(jīng)前半周期補(bǔ)充外源性雌激素，后半周期加用孕激素，以此促進(jìn)內(nèi)膜的增殖與轉(zhuǎn)化并在期間尋找最佳的種植期來移植胚胎。既往FET內(nèi)膜準(zhǔn)備的雌激素補(bǔ)充最常應(yīng)用戊酸雌二醇片口服。但口服制劑需經(jīng)肝臟首過代謝，生物利用度僅為3%～5%，而且口服戊酸雌二醇在肝臟及小腸部位代謝形成雌酮[3]，雌酮可激活子宮內(nèi)膜和乳腺組織內(nèi)的致癌基因，并可增加靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[4]。17β-雌二醇片的活性組份為微?；贫?，具有與人體內(nèi)源性雌激素相同的化學(xué)和生物特性，被歸入人體雌激素，陰道給藥，無需經(jīng)體內(nèi)分解代謝直接發(fā)揮生物效應(yīng)，能有效刺激內(nèi)膜增生，獲得較好的胚胎種植率和臨床妊娠率[5]。有學(xué)者[6]認(rèn)為雌激素通過上調(diào)子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞表達(dá)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），促進(jìn)血管阻力降低和血管新生，改善子宮內(nèi)膜血流狀況。李華等[7]研究證實(shí)17β-雌二醇片用藥后70%的患者子宮血流狀況得到顯著改善。有研究[8]證實(shí)子宮內(nèi)膜厚度在8～14 mm之間時(shí)妊娠成功率最高。本中心的移植標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)膜轉(zhuǎn)換日內(nèi)膜厚度達(dá)到7 mm，且更傾向于將內(nèi)膜厚度調(diào)至接近8 mm以后再準(zhǔn)備移植，本研究數(shù)據(jù)顯示平均內(nèi)膜厚度超過9 mm，可見用17β-雌二醇片1 mg或2 mg陰道給藥后，在內(nèi)膜轉(zhuǎn)換日子宮內(nèi)膜厚度均可達(dá)到較理想狀態(tài)。與既往應(yīng)用戊酸雌二醇口服補(bǔ)充內(nèi)膜方案需用4～8 mg甚至更多相比，用藥劑量明顯減少。同時(shí)因?yàn)槿焉锝M與未妊娠組內(nèi)膜厚度均超過8 mm，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并不能說明內(nèi)膜厚度與胚胎種植結(jié)局無關(guān)系。妊娠組內(nèi)膜形態(tài)明顯好于非妊娠組，提示內(nèi)膜形態(tài)是影響妊娠結(jié)局的重要因素，所以在進(jìn)行FFT前，如B超監(jiān)測顯示子宮內(nèi)膜形態(tài)不佳、回聲不均勻，有必要先行宮腔鏡檢查及治療，以提高妊娠率。

影響FET結(jié)局的相關(guān)因素較多，包括年齡、不孕類型、內(nèi)膜厚度及形態(tài)、甾體激素水平、移植胚胎數(shù)等。本研究中妊娠組與非妊娠組的年齡、藥物治療天數(shù)、移植胚胎數(shù)均未見明顯差異。血清E2水平對于凍融胚胎結(jié)局有無影響是目前尚存爭議的話題。Salumets等[9]認(rèn)為激素替代周期在補(bǔ)充雌激素的時(shí)間和劑量充足的前提下，血清E2濃度不影響最終FET的妊娠率。Alsbjerg等[10]研究表明移植日血清E2水平、E2/P比值在妊娠組明顯高于非妊娠組。本研究中17β-雌二醇片陰道給藥，通過陰道上皮黏膜細(xì)胞吸收，低劑量即可達(dá)到較高的血清E2水平，顯示出較高的效價(jià)，能得到滿意的臨床妊娠率，與本中心既往研究[5]結(jié)果一致。血清E2雖高于生理水平，但遠(yuǎn)低于新鮮移植周期，妊娠組E2水平略高，但是不能說明妊娠率與血清E2水平是否成正相關(guān)。血清E2水平是否越高越好，過高的血清E2是否影響子宮內(nèi)膜容受性和種植窗，以及是否對子代產(chǎn)生不良影響，因相關(guān)的研究并不多，本研究樣本量也很有限，且存在胚胎質(zhì)量和雌激素用藥劑量不同等影響因素，故仍有待進(jìn)一步加大樣本量的研究及隨訪。

HST中雌激素的用量并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。排卵障礙的不孕婦女由于自身內(nèi)分泌特點(diǎn)，可能對外源性雌激素反應(yīng)不良，雖然應(yīng)用大量雌激素，仍然不能獲得理想的內(nèi)膜厚度、形態(tài)和血清E2水平。經(jīng)陰道用E2的生物利用率高，本研究顯示A組與B組比較，雖然A組血清E2水平顯著低于B組，但2組E2水平升高均較理想，且2組的藥物治療天數(shù)、內(nèi)膜厚度和形態(tài)、胚胎種植率、臨床妊娠率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，按照醫(yī)學(xué)上最小有效劑量的用藥原則，HST周期中應(yīng)用1 mg的17β-雌二醇片可能已足矣。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，在無排卵型不孕婦女FET周期HST中經(jīng)陰道用17β-雌二醇片，可獲得滿意的內(nèi)膜厚度、胚胎種植率和臨床妊娠率。1 mg的17β-雌二醇片可達(dá)到與2 mg相當(dāng)?shù)男Ч１O(jiān)測過程中應(yīng)重視對子宮內(nèi)膜形態(tài)的觀察。

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（本文編輯：胡苗苗）

Application of vaginal 17β-estradioltion administration in endometrial preparation for patients undergo-ing frozen-thawed blastocyst transfer

CHI Haihong, ZHANG Huina, LU Xiaosheng, XI Haitao, LV Jieqiang.Department of Reproductive Medicine Center, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To investigate the relationship between pregnancy and serum estradiol (E2) levels, endometrial thickness, endometrial pattern in patients using vaginal administration of 17β-estradiol in frozenthawed embryo transfer (FET). And to analyze the effect of using the different dose of 17β-estradiol on serum (E2) levels, endometrial thickness, endometrial pattern and pregnancy rate. Methods: A total of 90 patients of anovulia induced barrenness were undergone frozen embryo transfer in the Reproduction Medical Center of the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from June 2013 to May 2014. The relationship between serum estradiol (E2) levels, endometrial thickness and endometrial pattern was investigated in two groups including pregnant group (n=49) and non-pregnant group (n=41) according to clinical outcome. All the patients were divided into two groups: group A (vaginal estrogen 1 mg) and group B (vaginal estrogen 2 mg). The difenrences of their sesum E2levels, endometrial thickness, endometrial pattern and pregnancy rate were compared between the two groups. Results: The clinical pregnancy rate was 54.00% (49/90), the implantation rate was 34.71% (59/170). There were no satistical diffefence in patients’ age, infertile years, endometrial thickness of uterus, number of embryos transferred, E2and P levels on the day injection of progesterone and on transplant day between pregnant group and non-pregnant group. The proportion of type A endometrium in pregnant group were significantly higher than that in non-pregnant group (P＜0.05). E2levels on injection of progesterone, E2levels on transplant day were significantly lower in group A compared with group B (P＜0.05). No significant difference were shownin the mean of endometrial thickness of uterus, endometrium patterns, P levels ontransplant day, the clinical pregnancy rate and the implantation rate. Conclusion: Our study shows that it is suitable for patients with anovuliain frozen embryo transfer cycle through hormone supplyment therapy with vaginal administration of 17β-estradiol, and the serum E2levels, endometrial thickness and clinical pregnancy rates could achieve satisfactory results. estrodiol and dydroesterone of femoston in FET cycle. 17β-estrodial 1mg can reach to 2 mg of endometral thickness and pregnancy rate. The protocol is simple and feasibility. The endometrium pattern is one of the important factorsaffect pregnancy rates.

17β-estradiol; vaginal administration; frozen-thawed embryo transfer; endometrial preparation; pregnancy rate

R711.6

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.06.005

2014-10-29

浙江省人口和計(jì)劃生育科技計(jì)劃項(xiàng)目（JSW2013-B023）。

池海虹（1978-），女，浙江溫州人，主治醫(yī)師，碩士。