林依懷，水小龍，孔建中

（1.浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院 骨科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 骨科，浙江 溫州 325027）

·臨床經(jīng)驗·

股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折釘板系統(tǒng)內(nèi)固定失敗的翻修

林依懷1，水小龍2，孔建中2

（1.浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院 骨科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 骨科，浙江 溫州 325027）

目的：探討股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折術(shù)后釘板內(nèi)固定系統(tǒng)失效行再次翻修手術(shù)的方法及療效。方法：回顧性分析2007年1月至2013年1月溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院收治的28例股骨轉(zhuǎn)子區(qū)骨折術(shù)后內(nèi)固定失效、骨折不愈合病例的臨床資料，并對患者進行隨訪。結(jié)果：28例患者平均手術(shù)時間為170 min（110～280 min），平均出血量為1 100 mL（700～2 600 mL）。術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。21例行再次內(nèi)固定，骨折愈合20例，愈合率為95.2%（20/21）。術(shù)后髖部疼痛明顯改善，僅3例有輕度疼痛，1例中度疼痛。術(shù)后行走能力：23例正常行走，4例需扶單拐行走，1例不能行走。隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分為83分（33～100分），其中優(yōu)16例，良5例，中6例，差1例，優(yōu)良率為75.0%。X線片測量頸干角平均125°（100°～140°）。結(jié)論：股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折釘板系統(tǒng)內(nèi)固定失效后治療方法通常包括假體置換和再次內(nèi)固定。對于年輕患者和部分活動能力較強、骨質(zhì)好和髖關(guān)節(jié)狀態(tài)良好的老年患者，采用再次內(nèi)同定加植骨治療，選用內(nèi)固定種類主要根據(jù)原固定方式及骨質(zhì)缺損情況，股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、動力髁螺釘（DCS）、微創(chuàng)動力髖鋼板（DLK）均是較好的選擇；而對活動要求較低以及骨質(zhì)不佳、頭頸部骨質(zhì)有缺損吸收或髖關(guān)節(jié)有損害的老年患者采取關(guān)節(jié)置換，能夠獲得滿意的臨床結(jié)果。

髖關(guān)節(jié)；骨折，不愈合；骨折固定術(shù)，內(nèi)

股骨轉(zhuǎn)子部骨折需內(nèi)固定手術(shù)治療，目前主要方法包括釘板內(nèi)固定和髓內(nèi)固定兩大類[1]。釘板內(nèi)固定系統(tǒng)有其諸多優(yōu)勢，臨床較為常用，主要包括動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）、動力髁螺釘（dynamic condylar screw，DCS）、股骨近端解剖鋼板、角鋼板等，其中以DHS應(yīng)用最為廣泛。隨著釘板系統(tǒng)應(yīng)用病例的不斷增多，近年來亦出現(xiàn)了不少內(nèi)固定失敗的病例，患者出現(xiàn)髖部疼痛、功能障礙，多需行翻修手術(shù)。而骨折端的畸形和前次內(nèi)固定物對股骨近端骨質(zhì)的破壞，使得進一步治療非常困難。目前常用的治療方法包括假體置換和再次內(nèi)固定。本研究總結(jié)28例股骨轉(zhuǎn)子部骨折術(shù)后釘板系統(tǒng)內(nèi)固定失效、骨折不愈合進行翻修手術(shù)的病例資料，并對患者進行了隨訪，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月至2013年1月溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院收治的股骨轉(zhuǎn)子區(qū)骨折術(shù)后內(nèi)固定失效、骨折不愈合病例28例，男15例，女13例，年齡29～81歲，平均65歲。術(shù)前15例患者髖部有嚴重疼痛，13例有中度疼痛。術(shù)前17例患者需扶雙拐行走，3例需單拐行走，8例臥床不能行走。術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分0～68分，平均26分。骨折側(cè)別：左側(cè)19例，右側(cè)9例；初次骨折類型：股骨轉(zhuǎn)子間骨折23例（AO分型中A1型3例，A2型9例，A3型11例），轉(zhuǎn)子下骨折5例。原始內(nèi)固定物選擇：DHS 15例，股骨近端解剖鋼板（勺型鋼板）5例，DCS 3例，溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院自行研制的微創(chuàng)動力髖鋼板（DLK）3例，空心釘2例。內(nèi)固定失效方式：滑動加壓鋼板系統(tǒng)（包括DHS、DCS、DLK）失敗病例頭釘切割11例，側(cè)板斷裂4例，髖、髁螺釘退出6例，股骨近端解剖鋼板5例均有螺釘或鋼板斷裂，空心釘2例均有切割。內(nèi)固定失效時間平均5個月（1～13個月）。根據(jù)患者年齡、身體狀況、遺留骨質(zhì)狀況以及骨折類型選擇翻修方式及重新內(nèi)固定方式：選擇髖關(guān)節(jié)置換7例，其中半髖置換4例，全髖置換3例；選擇再次內(nèi)固定21例，其中更換髓內(nèi)固定10例[包括股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）7例，Gamma釘3例]，DHS 3例，DCS 5例，DLK 3例。28例中有9例患者行自體髂骨移植術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 內(nèi)固定翻修：連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者置于骨科牽引床上，C型臂監(jiān)視下操作。沿原皮膚切口切開，從股外側(cè)肌正中進入骨折端，取出原內(nèi)固定物，沿原骨折線部位截骨，清理骨折端，復位骨折，恢復頸干角，選擇合適的內(nèi)固定物固定，對于陳舊骨折不愈合或畸形愈合病例取自體髂骨植于骨折端。

1.2.2 關(guān)節(jié)置換翻修：全身麻醉或硬膜外麻醉，患者側(cè)臥，沿用原手術(shù)切口，近端再弧形向臀部，取髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路切口，顯露骨折端以及內(nèi)固定物，取出DHS或DCS等內(nèi)固定物，對于PFN則從原切口取出。徹底清除纖維肉芽組織后，切除后關(guān)節(jié)囊，盡可能將股骨頸保留在小轉(zhuǎn)子上1.5 cm至大轉(zhuǎn)子基底部，切斷股骨頸后將大轉(zhuǎn)子連及臀中肌保留。取出股骨頭后行常規(guī)髖臼置換，根據(jù)骨折情況，盡可能保留大轉(zhuǎn)子，選用股骨柄假體骨水泥法插入，將大、小轉(zhuǎn)子盡可能原位復位，用鋼絲或鈦纜捆扎固定，若大轉(zhuǎn)子骨折粉碎嚴重，可將臀中肌肌腱縫扎于假體柄近端，大轉(zhuǎn)子部位假體柄孔中。

1.3 術(shù)后功能康復 術(shù)后不做牽引或任何外固定。術(shù)后第2天，指導患者進行患側(cè)股四頭肌、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)功能練習。關(guān)節(jié)置換組術(shù)后第2天即可下床活動。重新內(nèi)固定組術(shù)后1個月鼓勵年輕患者扶雙拐，老年患者扶助行器下床活動，患肢腳尖觸地。復查骨折有骨痂形成，增加負重力度，骨折愈合后患者可棄拐行走。

1.4 隨訪 患者門診隨訪，隨訪時間7～79個月，平均29個月。術(shù)后3個月或12個月左右進行X線片檢查。末次復查時進行髖關(guān)節(jié)Harris評分，即疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動5分，總分100分，其中優(yōu)：90～100分，良：80～90分，中：70～80分，差：小于70分。

2 結(jié)果

28例患者平均手術(shù)時間為170 min（110～280 min），平均出血量為1 100 mL（700～2 600 mL）。術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。行再次內(nèi)固定骨折愈合20例，愈合率為95.2%（20/21）。術(shù)后髖部疼痛改善明顯，僅3例有輕度疼痛，1例中度疼痛。術(shù)后行走能力：23例正常行走，4例需扶單拐行走，1例不能行走。28例患者術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分為40～100分，平均83分，其中優(yōu)16例，良5例，中6例，差1例，優(yōu)良率為75.0%。隨訪患者X線片測量頸干角平均為125°（100°～140°）。重新內(nèi)固定組術(shù)后1例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，股骨頸短縮畸形，再次行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后基本恢復關(guān)節(jié)功能。附2例病例X線片（見圖1-2）。

圖1 患者，男性，61歲，2011年6月摔傷致左股骨粗隆下骨折（a），行DCS內(nèi)固定治療（b），2011年11月X線片顯示骨折仍未愈合，主釘松動，行走疼痛（c），行重新植骨髓內(nèi)釘固定（d），術(shù)后4個月復查X線片顯示骨折愈合（e），髖關(guān)節(jié)功能恢復良好

圖2 患者，男性，72歲，2007年8月摔傷致右股骨粗隆間骨折（a），行DHS內(nèi)固定治療（b），2008年6月骨折未愈合，主釘松動退出，不能行走（c），拔釘后股骨頸部骨質(zhì)吸收明顯（d），2008年7月行半髖置換術(shù)（e），術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復良好

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)后，內(nèi)固定失效（需要再次手術(shù)治療）的發(fā)生率約為2%～5%[2]，對于A3型骨折，報告的內(nèi)固定失效率高達17%～32%[3-4]。側(cè)方釘板內(nèi)固定系統(tǒng)在股骨轉(zhuǎn)子部骨折臨床使用時間長且廣泛，尤其是DHS，其具有滑動和加壓作用，是AO/ASIF組織專為股骨轉(zhuǎn)子間骨折設(shè)計的一種內(nèi)固定物[1]。但在臨床使用過程中，釘板系統(tǒng)固定術(shù)后失敗病例也較多，在不穩(wěn)定骨折中，其術(shù)后失敗率更高，因此需再次行翻修手術(shù)。而股骨轉(zhuǎn)子部骨折內(nèi)固定失效后由于骨折端畸形、骨缺損和前次內(nèi)固定物的存留，再次手術(shù)非常困難，治療具有挑戰(zhàn)性。過去采用的方法是內(nèi)移外翻截骨，療效比較滿意，但骨折愈合所需時間相對較長，且有繼發(fā)股骨頭缺血壞死、再次全髖關(guān)節(jié)置換困難和膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛等缺點[5]。目前常用的治療方法通常包括再次內(nèi)固定和假體置換。

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折釘板系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后失效原因分析 股骨轉(zhuǎn)子部手術(shù)內(nèi)固定的種類繁多，目前側(cè)方釘板系統(tǒng)中常用的主要有DHS、DCS、股骨近端解剖鋼板，以及DLK。失敗的原因主要歸為兩大類：患者方面因素和治療操作技術(shù)方面因素，而以兩者兼而有之為主。前者主要是患者骨質(zhì)疏松情況以及骨折的穩(wěn)定性，而后者主要包括治療方案的選擇和醫(yī)生的手術(shù)操作。對于不穩(wěn)定型骨折，因缺少內(nèi)后側(cè)骨質(zhì)的支持，釘板系統(tǒng)固定應(yīng)力大，治療失敗率高。而骨質(zhì)疏松嚴重病例，選擇DHS等治療，容易導致主釘松動、退出等而致固定失敗[6]。在反轉(zhuǎn)子間骨折或合并轉(zhuǎn)子下骨折時，DHS等固定后可致骨折端分離，更容易出現(xiàn)內(nèi)固定失效而最終導致骨不連[4]。另外股骨轉(zhuǎn)子部骨折術(shù)后內(nèi)固定失效也與骨折復位不良和頭釘位置不理想（位于股骨頭的上1/3）有關(guān)[7]。一期手術(shù)無微創(chuàng)意識，對骨折端血運的破壞嚴重，導致骨折不愈合，也容易發(fā)生內(nèi)固定失效。DLK盡管在股骨頸內(nèi)的兩枚動力加壓螺釘有效克服了DHS抗旋轉(zhuǎn)功能相對較差的缺點，減少了主釘?shù)乃蓜印⑼顺龅炔l(fā)癥[8]，但是其最終還是髖螺釘?shù)幕瑒蛹訅涸?，對于反轉(zhuǎn)子間骨折或合并轉(zhuǎn)子下的粉碎骨折仍有較高的失敗率。本組有3例失敗病例為A3型不穩(wěn)定骨折。股骨近端解剖鋼板，包括近來較風靡的鎖定鋼板，其無滑動加壓的作用，在髖部受力時，釘板結(jié)合部應(yīng)力大，內(nèi)固定斷裂、釘拔出等失敗的概率高。本組5例失敗病例，均有螺釘或鋼板斷裂，因此筆者認為其并不是轉(zhuǎn)子間骨折的首選的內(nèi)固定材料。

3.2 手術(shù)方式的選擇 對于轉(zhuǎn)子周圍骨折內(nèi)固定失敗患者，如何選擇再次手術(shù)的方式，觀點并不統(tǒng)一。針對高齡、不穩(wěn)定、存在骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定失敗率較高的特點，F(xiàn)aldini等[9]對該類患者直接行髖關(guān)節(jié)置換治療，取得了不錯的近期療效。Tabsh等[10]報道了6例股骨轉(zhuǎn)子間骨折行DHS內(nèi)固定術(shù)失敗后的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，隨訪2～9年，療效滿意。Haidukewych等[11]報道股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效后的再次內(nèi)固定治療，骨折愈合率為91%，患者髖關(guān)節(jié)功能得到顯著改善，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分從術(shù)前平均36分提高到術(shù)后平均85分；而全髖置換組的術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分低于再次內(nèi)固定組。

我們認為對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗病例的翻修治療，應(yīng)根據(jù)患者年齡、活動能力、骨質(zhì)情況及髖關(guān)節(jié)狀態(tài)等進行手術(shù)方式選擇。對于年輕患者和部分活動能力較強、骨質(zhì)好和髖關(guān)節(jié)狀態(tài)良好的老年患者，采用再次內(nèi)固定加植骨治療，在我們的病例中，早期應(yīng)用DCS、DHS改變釘?shù)赖确椒ㄟM行翻修較多，近年則基本趨向應(yīng)用髓內(nèi)固定進行翻修，效果良好；而對活動要求較低以及骨質(zhì)不佳、股骨頭頸部骨質(zhì)缺損吸收較多或髖關(guān)節(jié)有損害的老年患者可采取關(guān)節(jié)置換。

3.3 手術(shù)注意事項 對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失效患者的治療，首先需要考慮的是患者尤其是老年患者能否耐受再次翻修術(shù)的巨大創(chuàng)傷，術(shù)前需做充分的準備，另外需考慮原有內(nèi)固定物對股骨頭頸的破壞程度，盡量做多種準備，內(nèi)固定種類有多種可以選擇，當某種固定材料不能提供牢固固定時，可以更換其他種類，當剩余骨量不能提供足夠牢固的再次固定時，還要準備有多種關(guān)節(jié)假體，包括特殊種類假體。在關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)過程中，對于粗隆部基本完整，股骨距未完全破壞的，可以選擇常規(guī)的股骨假體柄；而對于轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折骨不連、股骨距破壞，人工股骨柄上部失去有效的包容及支撐，需通過選用長柄翻修假體來改善穩(wěn)定性，降低人工假體松動及下沉的風險。本組有3例患者因近端無法穩(wěn)定，采用長柄假體，以確保假體柄插入完整股骨髓腔內(nèi)的足夠長度來獲得比較可靠的穩(wěn)定性。

其次是術(shù)中應(yīng)注意正確把握擴髓方向。我們的經(jīng)驗是參照新鮮轉(zhuǎn)子間骨折關(guān)節(jié)置換的方法：首先將瘢痕纖維組織徹底刮出，然后進行股骨距截骨，將較大的大轉(zhuǎn)子骨折塊與截骨后形成的股骨頸基底及部分股骨距骨折塊用鋼絲捆扎在一起然后開槽、擴髓。部分病例術(shù)中無法將骨折塊提前固定好，而是將骨折塊推開，大轉(zhuǎn)子連帶臀中肌盡可能保留，要盡可能保留小轉(zhuǎn)子與股骨距，推開顯露骨折遠端股骨髓腔，直接進行擴髓。另外在擴髓過程中，還要注意避免股骨骨折，由于骨質(zhì)疏松、釘?shù)赖挠绊憳O易出現(xiàn)股骨骨折。本組即有1例患者由于釘?shù)烙绊?，在擴髓過程中出現(xiàn)穿透骨皮質(zhì)。同時還要注意假體放置深度，轉(zhuǎn)子部要預留一定長度，以使術(shù)后雙下肢盡可能保持等長，在股骨距缺損較多時，可以用骨水泥塑型填補。我們在固定股骨假體以前，先將髓腔銼插入股骨髓腔，將骨折碎片以髓腔銼為軸心盡量向中心復位，以確定人工假體的插入深度。當灌入骨水泥插入人工假體后，將碎骨塊盡量復位，尤其是股骨距及大轉(zhuǎn)子骨折塊，鋼絲或鈦纜環(huán)扎同定。如果骨缺損較多，可以截取部分股骨頸，修整后用于修補骨缺損。

重新內(nèi)固定首先要選擇合適的內(nèi)固定物，要根據(jù)原固定方式及骨質(zhì)缺損情況而定，股骨近端遺留骨質(zhì)的質(zhì)量和分布是一個重要的因素。再次內(nèi)固定原則上頭頸內(nèi)主釘應(yīng)避開原內(nèi)固定的釘?shù)?，以提高頭釘?shù)陌殉至Γ虼藘?nèi)固定物選擇上股骨頸內(nèi)主釘是關(guān)鍵，如常見的DHS內(nèi)固定失敗可應(yīng)用DCS、微創(chuàng)雙髖螺釘鋼板或PFN，因為它們股骨頭頸內(nèi)的主釘都可以很好地避開原髖螺釘釘?shù)?。對于多?shù)的失敗病例，髖內(nèi)翻明顯，骨折不愈合或畸形愈合，常需清理骨折端，外側(cè)截骨糾正髖內(nèi)翻，并需植骨。股骨轉(zhuǎn)子間的解剖區(qū)域擁有良好的血運和軟組織覆蓋，是否需要自體髂骨移植以促進骨愈合很難決定。本組資料顯示，通常術(shù)中清理骨折端，糾正肢體的力線需廣泛剝離骨折端周圍的軟組織，破壞了骨折端的血供，骨折復位后通常在骨折端內(nèi)側(cè)存在骨缺損，通過植骨可提高骨折的穩(wěn)定性。植骨能夠加快骨折的愈合，保護內(nèi)固定物。因此我們認為再次內(nèi)固定術(shù)后自體髂骨移植是必要的。原主釘釘?shù)揽涨惠^大的也可以植入骨頭。

綜上所述，對于股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折術(shù)后內(nèi)固定失效的患者，合理選擇重新內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換治療，能夠獲得良好的臨床結(jié)果。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Salvage of failed nail-plate system internal fixation for peritrochanteric hip fractures

LIN Yihuai1, SHUI Xiaolong2, KONG Jianzhong2.1.Department of Orthopedics, the Traditional Chinese Medicine Hospital of Wenzhou Affiliated to Zhejiang Traditional Chinese Medical University, Wenzhou, 325000; 2.Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective:To explore the methods and effcacy of salvage of failed nail-plate system internal fxation for peritrochanteric hip fractures.Methods:The clinical data of failed intertrochanteric area fracture and nonunion after surgery in 28 cases admitted to the Second Affliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2007 to January 2013 were retrospectively analyzed.Results: The mean operation duration was 170 min (110-280 min).Follow-up time was 7-79 months (mean 29 months).Healing of internal fxation of fracture was 20 cases, the healing rate being 95.2% (20/21).Postoperative hip pain improved signifcantly, only 3 cases were mild pain, 1 case moderate pain.Ability to walk after surgery: 23 cases of normal walking, 4 cases neededto help with the cane to walk, 1 case was unable to walk.Postoperative Harris hip average score was 83 points (33-100 points) in 28 cases, of whom excellent was in 16 cases, good in 5 cases, medium in 6 cases and poor in 1, excellent rate being 75.0%.Measurements of neck shaft angle was 125° (100°-140°) in X-ray flm.Conclusion:Treatment method usually includes the replacement of the prosthesis and re-fxation, after intertrochanteric fracture fxation screw-plate system is failure.The same internal fxation plus graft treatment is used again for young patients and some ability, good bone and good hip status in elderly patients.Selection of kinds of internal fxation bases on types of fxation and bone defects.PFN, DCS and DLK are better choices.Joint replacement is adopted for lower activities and poor bone, head and neck bone defect absorption or hip damage in elderly patients, which are able to obtain satisfactory clinical results.

hip joint; fractures, ununited; fractures fxation, internal

R683.4

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.02.013

2014-04-28

林依懷（1986-），男，浙江溫州人，住院醫(yī)師。