楊沛，周穎，張學(xué)政，蔣柳明，張東琦

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.麻醉科；2.呼吸科）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

右美托咪定對(duì)懸雍垂腭咽成形術(shù)后機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜的作用

楊沛1，周穎2，張學(xué)政1，蔣柳明1，張東琦1

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.麻醉科；2.呼吸科）

目的：比較右美托咪定與咪達(dá)唑侖用于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者行懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）術(shù)后的鎮(zhèn)靜效果。方法：選擇擇期行UPPP術(shù)的OSAHS患者64例，隨機(jī)分為右美托咪定組（D組，n=32）和咪達(dá)唑侖組（M組，n=32）。術(shù)畢入重癥監(jiān)護(hù)室行機(jī)械通氣，2組分別輸注右美托咪定和咪達(dá)唑侖，使Ramsay評(píng)分維持于3～4分，復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛。如出現(xiàn)高血壓或心動(dòng)過(guò)速，予額外藥物處理。并于入室2 h（T1）、10 h（T2）、20 h（T3）、拔管前即刻（T4）等時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者應(yīng)激激素水平?；颊呷胧?0 h停鎮(zhèn)靜藥，拔管后待Aldrete評(píng)分達(dá)10分返回病房。結(jié)果：63例達(dá)預(yù)期鎮(zhèn)靜，D組24例不需額外藥物調(diào)整血壓或心率，M組8例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各時(shí)點(diǎn)平均應(yīng)激激素水平D組均低于M組，且各時(shí)點(diǎn)血壓和心率均低于M組（P＜0.05）。D組停藥至出重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間更短，且患者對(duì)鎮(zhèn)靜滿意度評(píng)分更高（P＜0.05）。結(jié)論：對(duì)于行UPPP術(shù)的OSAHS患者，術(shù)后于重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣時(shí)使用右美托咪定鎮(zhèn)靜比咪達(dá)唑侖更具有優(yōu)勢(shì)。

懸雍垂腭咽成形術(shù)；鎮(zhèn)靜；右美托咪定；咪達(dá)唑侖；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）是治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的主要方法，由于術(shù)后局部水腫或出血而引起急性氣道梗阻則是拔管后的主要顧慮[1]。為保證患者術(shù)后安全，對(duì)重癥OSAHS病例，術(shù)后早期不予立即拔除氣管導(dǎo)管，而暫入重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣以觀察病情變化。對(duì)于此類(lèi)患者，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療可減少因氣管導(dǎo)管及術(shù)后疼痛刺激引起的各種不良反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)改變，降低氧耗，增加機(jī)體耐受[2]。以往此類(lèi)患者鎮(zhèn)靜多使用咪達(dá)唑侖，本研究將新型α2-受體激動(dòng)劑右美托咪定用于UPPP術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室鎮(zhèn)靜，觀察其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，并與機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜的經(jīng)典藥物咪達(dá)唑侖進(jìn)行比較。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月至2013年11月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院擇期行UPPP術(shù)且術(shù)后帶管入重癥監(jiān)護(hù)室的患者64例，隨機(jī)分為2組：右美托咪定組（D組）32例，男18例，女14例，年齡35～58歲，平均（45±12）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（33.7±4.7）kg/m2；手術(shù)時(shí)間（118±26）min。咪達(dá)唑侖組（M組）32例，男17例，女15例，年齡36～59歲，平均（48±13）歲；BMI（35.5±5.3）kg/m2；手術(shù)時(shí)間（124±29）min。2組患者男女比例、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）診斷為重度OSAHS（AHI＞30，最低SPO2＜80%），美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為I～I(xiàn) I級(jí)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥過(guò)敏、心肺功能不全、有高血壓病史經(jīng)正規(guī)治療后維持正常血壓時(shí)間小于半年者、神經(jīng)精神疾病的病例被排除。由特定人員實(shí)施相同麻醉方案，術(shù)畢即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)前及術(shù)中用藥不涉及右美托咪定和咪達(dá)唑侖。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，并與患者簽署了知情同意書(shū)。

1.2 重癥監(jiān)護(hù)室管理方法 入重癥監(jiān)護(hù)室后2組均靜脈持續(xù)輸注舒芬太尼5 μ g/h鎮(zhèn)痛，于1 h內(nèi)分別通過(guò)調(diào)整右美托咪定和咪達(dá)唑侖的劑量使Ramsay評(píng)分維持于3～4分（1分=不安、煩躁，2分=安靜、合作，3分=嗜睡、能聽(tīng)從指令，4分=睡眠狀態(tài)、可喚醒，5分=呼喚反應(yīng)遲鈍，6分=深睡、呼喚不醒）。同步間歇性指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV），潮氣量8 mL/kg，頻率12次/min，吸入氧濃度40%。機(jī)械通氣過(guò)程中如出現(xiàn)收縮壓高達(dá)140 mmHg或心率快至100次/ min，即分別用尼卡地平和艾司洛爾處理，并予額外單次靜注舒芬太尼5 μg，如不能調(diào)整至正常范圍，每10 min后重復(fù)以上處理至好轉(zhuǎn)。入室20 h停用所有藥物，自主呼吸及神志恢復(fù)滿意時(shí)撤機(jī)并拔管，待Aldrete評(píng)分[3]達(dá)10分返回病房。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①記錄入重癥監(jiān)護(hù)室即刻（T0）、2 h（T1）、10 h（T2）、20 h（T3）、拔管前即刻（T4）的血壓、心率和Ramssay評(píng)分。②記錄入室至停藥期間2組不需藥物調(diào)整血壓、心率的例數(shù)。③分別于上述時(shí)間點(diǎn)抽取動(dòng)脈血測(cè)定血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平（采用ELISA法測(cè)定）。④記錄從停藥至出重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間，返回病房后詢問(wèn)患者對(duì)鎮(zhèn)靜處理的滿意度（0=完全不滿意，100=完全滿意）。⑤用PSG記錄呼吸暫停低通氣指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1例因咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜期間發(fā)生譫妄而排除于本研究，余63例達(dá)預(yù)期鎮(zhèn)靜，均于次日順利拔管并返回病房。2組入重癥監(jiān)護(hù)室T0血壓、心率及應(yīng)激激素水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。于T1、T2、T3、T4，D組血壓及心率低于M組（P＜0.05，見(jiàn)表1）。D組于以上各時(shí)點(diǎn)平均應(yīng)激激素水平顯著低于M組（見(jiàn)表2）。D組24例不需額外藥物調(diào)整血壓或心率，M組8例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。D組停藥至出重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間為（53.6±8.2）min，M組為（66.8±9.6）min，D組短于M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。D組平均鎮(zhèn)靜滿意度評(píng)分為（91±5）分，高于M組的（83±7）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。呼吸暫停低通氣指數(shù)D組為（49.3±6.9）次/h，M組為（46.1± 7.8）次/h，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組患者術(shù)中各時(shí)點(diǎn)血壓、心率的比較（±s）

表1 2組患者術(shù)中各時(shí)點(diǎn)血壓、心率的比較（±s）

與D組比：aP＜0.05，bP＜0.001

表2 2組患者術(shù)中各時(shí)點(diǎn)腎上腺素、去甲腎上腺素水平的比較（±s，μ g/mL）

表2 2組患者術(shù)中各時(shí)點(diǎn)腎上腺素、去甲腎上腺素水平的比較（±s，μ g/mL）

與D組比：aP＜0.05，bP＜0.001

3 討論

UPPP術(shù)后早期拔除氣管導(dǎo)管易發(fā)生危及生命的急性氣道梗阻，因此此類(lèi)手術(shù)術(shù)后暫時(shí)留置氣管導(dǎo)管進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室觀察有利于保證術(shù)后患者的氣道安全[4]。但由于疼痛以及氣管導(dǎo)管的刺激，患者易出現(xiàn)躁動(dòng)、血壓升高和心率增快等不良反應(yīng)，容易誘發(fā)術(shù)后創(chuàng)口出血及心腦血管意外，嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)還可導(dǎo)致機(jī)體代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂。因此有必要進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療以減少重癥監(jiān)護(hù)期間的不良反應(yīng)。

由于機(jī)體對(duì)鎮(zhèn)靜藥反應(yīng)存在較大個(gè)體差異，固定劑量持續(xù)輸注可致鎮(zhèn)靜不夠或藥物蓄積過(guò)量，且咪達(dá)唑侖與右美托咪定分別具有不同的起效時(shí)間、代謝方式，因此本研究不計(jì)算用藥濃度或劑量，而以相同的Ramssay評(píng)分作為鎮(zhèn)靜評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并依此調(diào)整用藥。另外，因在鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣的狀態(tài)下無(wú)法有效實(shí)施患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）及疼痛程度的評(píng)估，因此予持續(xù)輸注常規(guī)劑量的舒芬太尼鎮(zhèn)痛。在本研究中，僅1例使用咪達(dá)唑侖的患者發(fā)生譫妄，其余均達(dá)預(yù)定的相似鎮(zhèn)靜深度。對(duì)于使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜患者，其血流動(dòng)力學(xué)變化較顯著，并且較多患者需藥物調(diào)整血壓或心率，且應(yīng)激激素水平高于使用右美托咪定的患者，說(shuō)明本研究條件下咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛未能有效消除機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，右美托咪定消除機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有優(yōu)勢(shì)。

右美托咪定是新型高選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，與受體親和力是可樂(lè)定的7～8倍，通過(guò)作用于腦干的藍(lán)斑核，降低交感活性，抑制去甲腎上腺素的釋放，產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜作用；并可激動(dòng)延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞，增加迷走張力，表現(xiàn)為溫和的外周血管阻力下降、血壓降低、心率減慢等[5-6]。右美托咪定因可提高患者的安全性及舒適度，逐漸廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜[7-8]。已有研究表明，右美托咪定用于機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜與苯二氮類(lèi)藥相比，可降低譫妄發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間[9]。

此外，右美托咪定還作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體，使細(xì)胞膜超極化，抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[10]，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)可協(xié)同抵消機(jī)械通氣期間潛在的血壓升高、心率增快作用，減少了血管活性藥物及舒芬太尼的額外使用并降低應(yīng)激激素水平。另外，右美托咪定鎮(zhèn)靜不影響自主呼吸，長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜后認(rèn)知功能恢復(fù)較咪達(dá)唑侖更好[11]，本資料中D組出重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間較早或許與此有關(guān)。

本研究證實(shí)右美托咪定可降低UPPP術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣期間患者應(yīng)激反應(yīng)程度，使患者血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，并且也提高了患者的鎮(zhèn)靜滿意度，相比臨床常用的咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜更具有優(yōu)勢(shì)，更值得在臨床中用于術(shù)后鎮(zhèn)靜。

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(本文編輯：胡苗苗)

Efficacy of dexmedetomidine on mechanical ventilation after uvulopalatopharyngoplasty

YANG Pei1, ZHOU Ying2, ZHANG Xuezheng1, JIANG Liuming1, ZHANG Dongqi1.1.Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 2.Department of Respiration, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective:To compare the effect of sedation between dexmedetomidine and midazolam for severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) after uvulopalatopharyngoplasty (UPPP).Methods:Sixty-four ASA I～I(xiàn)I patients of severe OSAHS scheduled for UPPP were randomly allocated into group D (dexmedetomidine, n=32) and group M (midazolam, n=32).The patients of the two groups were sedated with dexmedetomidine or midazolam respectively in the ICU after surgery and Ramsay scores of 3-4 were maintained.Sufentanil were added for analgesia.The supposed hypertension or tachycardia were treated with extra medication.The administration of sedative was stopped after 20 hours stay in ICU and the patients were sent back to ward when the Aldrete score reached 10.Results: The anticipated depth of sedation were acquired in 63 patients and there was a signifcant difference (P＜0.05) demonstrated by 24 patients in group D while 8 patients in group M received no extra medication for hypertension or tachycardia.The level of stress hormone, the mean arterial pressure and heart rate were signifcantly lower in group D than group M at 2 h (T1), 10 h (T2), 20 h (T3) after entering ICU and before extubation (T4) respectively.The time intervals between medication suspend and departure from ICU were signifcantly shorter while the degree of satisfaction for the process of sedation were higher in group D than that in group M.Conclusion:Dexmedetomidine has better features of sedation than midazolam for the patients of severe OSAHS with mechanical ventilation after UPPP in ICU.

uvulopalatopharyngoplasty; sedation; dexmedetomidine; midazolam; obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

R619.9

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.02.012

2014-05-30

楊沛（1975-），男，陜西楊凌人，主治醫(yī)師，碩士。