趙 欣，謝 明，陳竹卿，王振山，張書(shū)澤

MRCP對(duì)膽囊管低位匯合及其并發(fā)癥的診斷價(jià)值

趙 欣，謝 明，陳竹卿，王振山，張書(shū)澤

目的：探討磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）對(duì)膽囊管低位匯合及其并發(fā)癥的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析29例MRCP檢查發(fā)現(xiàn)的膽囊管低位匯合病例，與術(shù)中或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）檢查結(jié)果相對(duì)照。結(jié)果：MRCP能清晰顯示膽囊管匯入位置，并發(fā)癥包括單純膽囊結(jié)石4例，單純膽管結(jié)石5例，膽囊及膽管均有結(jié)石15例，合并Mirizzi綜合征3例，合并胰腺炎2例，膽囊切除術(shù)后患者合并胰頭癌1例，合并乏特氏壺腹癌1例。對(duì)照術(shù)中或ERCP所見(jiàn)，MRCP術(shù)前檢查膽囊管低位匯合及其并發(fā)癥診斷符合率為100%。結(jié)論：MRCP可清晰顯示膽囊管低位匯合及其并發(fā)癥，能為術(shù)前制訂手術(shù)方案及并發(fā)癥處理提供重要信息。

磁共振胰膽管成像；膽囊管低位匯合；并發(fā)癥

0 引言

膽囊管變異的發(fā)生率較高，是膽石癥的發(fā)病因素之一，其中占比例最高的為低位膽囊管匯合，此類(lèi)變異一方面增加了各種膽道疾病的發(fā)生率，另一方面也增大了膽道手術(shù)的難度和術(shù)后并發(fā)癥的概率。近年來(lái)，隨著膽石癥腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）手術(shù)的日益普及，術(shù)前對(duì)于膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)了解愈顯重要，在膽囊管解剖變異引起的術(shù)中膽管損傷發(fā)生率中，LC手術(shù)是普通剖腹膽囊切除術(shù)的1倍以上，且術(shù)后膽囊管殘端并發(fā)癥也有一定的發(fā)生率[1-2]。目前因易損傷膽總管，故多數(shù)學(xué)者不主張腹腔鏡術(shù)中膽道造影，而術(shù)前逆行胰管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancrea-tography，ERCP）檢查也存在有創(chuàng)、并發(fā)癥等問(wèn)題。磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopanceratography，MRCP）是無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、無(wú)需對(duì)比劑的膽道系統(tǒng)成像方法[3]，隨著設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，圖像分辨率、診斷準(zhǔn)確率日益提高。MRCP在LC術(shù)前對(duì)膽囊管及膽管解剖變異的準(zhǔn)確顯示，可降低術(shù)中膽囊管及膽管損傷的危險(xiǎn)[4]。本文收集本院磁共振室2012年1月至2013年1月采用MRCP診斷并經(jīng)手術(shù)或ERCP證實(shí)的29例膽囊管低位匯合病例，探討MRCP在該病及并發(fā)癥方面的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

搜集本院磁共振室2012年1月至2013年1月采用MRCP診斷并經(jīng)手術(shù)或ERCP證實(shí)的29例膽囊管低位匯合病例，其中女11例，男18例，膽囊切除術(shù)后6例，患者年齡33～82歲，平均年齡56歲。

1.2 影像學(xué)方法

使用GE Signa HDxt 1.5T雙梯度超導(dǎo)型磁共振掃描儀，掃描采用8通道體部陣列線圈，體型較小患者可使用心臟線圈，全線圈模式。使用呼吸門(mén)控技術(shù)，加腹帶，訓(xùn)練患者呼吸度，囑平靜、規(guī)律呼吸，并根據(jù)檢查技師指令的吸氣末或呼氣末屏氣方法，訓(xùn)練患者呼吸度，要點(diǎn)在于呼吸須保持一致，預(yù)掃描（ASSETDE）的視野（field of view，F(xiàn)OV）要大于組織邊緣4 cm，以減小偽影，掃描前6～8 h禁食，4 h禁飲，嬰幼兒檢查前30 min適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，使用水合氯醛口服或魯米那肌肉注射，待入睡后再行檢查?；颊卟捎醚雠P足先進(jìn)體位，若可能，患者手臂上舉，線圈中心對(duì)劍突與肚臍孔連線的中點(diǎn)。先行上腹部常規(guī)掃描，采用常規(guī)自旋回波脈沖序列（spin echo，SE）橫軸位T1WI重復(fù)時(shí)間（TR）/回波時(shí)間（TE）185.0 ms/ 2.3 ms，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm和脂肪抑制快速自旋回波脈沖序列（fast spin echo，F(xiàn)SE）橫軸位T2WI呼吸觸發(fā)（TE 180 ms，TR最短，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm）進(jìn)行掃描，掃描范圍從膈肌至胰腺，間隔2 mm掃描。橫軸位DWIb=600（TR/TE8888.9ms/83.4ms，F(xiàn)OV40 cm× 40 cm），冠狀面2D fs FIESTA T2WI（TR/TE 3.4 ms/ 1.5 ms，F(xiàn)OV 35 cm×35 cm），層厚均為7 mm；MRCP檢查常規(guī)包括3D及2D的MRCP檢查，使用T2橫軸位定位，采用冠狀位3D MRCP呼吸觸發(fā)檢查，主要參數(shù)：冠狀位（Gy）采集TR3000.0ms，TE872.3ms，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，矩陣320×224。所得圖像通過(guò)ADW4.4軟件在后處理工作站以最大強(qiáng)度投影法（maximum intensify projection，MIP）重建，進(jìn)行3D任意角度觀察。2D MRCP掃描方法：使用T2橫軸位定位，以膽總管為圓心，每間隔10°一層，屏氣3 s得單層圖像，參數(shù)TR/TE 10.92 ms/87 ms，F(xiàn)lip Angle 60層厚10 mm，屏氣27 s，得一組9幅圖像。

2 結(jié)果

Taourel等[1]將膽囊管和肝內(nèi)膽管的解剖異常分為5種類(lèi)型：Ⅰ型，低位膽囊管。膽囊管與肝外膽管遠(yuǎn)段1/3處連接。Ⅱ型，中間位膽囊管。膽囊管匯入肝總管左側(cè)。Ⅲ型，膽囊管與肝總管平行。膽囊管緊密粘貼且平行于肝總管至少2 cm長(zhǎng)。Ⅳ型，短膽囊管?？梢?jiàn)膽囊且膽囊管長(zhǎng)度小于0.5 cm。Ⅴ型，迷走右肝管。右肝內(nèi)膽管直接進(jìn)入總肝管、總膽管或膽囊管。其中I型發(fā)病率最高，文獻(xiàn)報(bào)道約9%～11%[1，5-6]，本組29例低位膽囊管病例MRCP結(jié)合軸位、冠狀位常規(guī)MR掃描均清晰顯示膽囊管、肝內(nèi)外膽管及結(jié)石等并發(fā)癥情況，與術(shù)中或ERCP所見(jiàn)符合率達(dá)100%。其中合并單純膽囊結(jié)石4例（如圖1所示），單純膽管結(jié)石5例（如圖2所示），膽囊及膽管均有結(jié)石15例（如圖3所示），合并Mirizzi綜合征3例（如圖4所示），合并胰腺炎2例，膽囊切除術(shù)后患者合并胰頭癌1例（如圖5所示），合并乏特氏壺腹癌1例（如圖6所示）。

圖1 膽囊管低位匯合合并膽囊結(jié)石MRCP結(jié)果

圖2 膽囊管低位匯合合并膽管結(jié)石MRCP結(jié)果

圖3 膽囊管低位匯合合并膽囊、膽管結(jié)石MRCP結(jié)果

圖4 膽囊管低位與肝總管匯合伴膽囊管結(jié)石 (考慮Mirizzi綜合征)MRCP結(jié)果

圖5 膽囊切除術(shù)后，胰頭癌，肝內(nèi)外膽管、胰管、殘留膽囊管擴(kuò)張MRCP結(jié)果

圖6 同一病例（冠狀位+2D MRCP）膽囊管旋后低位與肝總管后壁匯合，伴乏特氏壺腹Ca MRCP結(jié)果

3 討論

膽囊管連接膽囊頸與肝總管，正常長(zhǎng)度為20～40 mm，直徑約3 mm，通常于右側(cè)匯入肝外膽管的上1/3處，但解剖變異較多，膽囊管可高位或低位匯入膽總管，可從左側(cè)匯入膽總管，也可與膽總管并行后旋前或旋后匯入膽總管，均屬于先天性解剖結(jié)構(gòu)變異（屬膽囊管畸形），目前未見(jiàn)后天性因素導(dǎo)致的報(bào)道。膽囊管低位匯入是常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)解剖變異，發(fā)生率較高。膽囊管的變異不僅可以引起膽汁淤滯性功能紊亂，引起膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽管結(jié)石、胰腺炎、膽管癌等疾病，還能導(dǎo)致膽囊手術(shù)時(shí)醫(yī)源性的膽管損傷。膽囊管低位匯入者易合并膽總管結(jié)石的原因考慮有2點(diǎn)[7]：膽囊管過(guò)長(zhǎng)時(shí)對(duì)肝總管的壓迫；膽囊管異位匯入導(dǎo)致膽總管下端渦流形成。二者最終引起膽汁滯留、流速減低，從而形成結(jié)石。同時(shí)膽囊管低位匯合，是引起膽道術(shù)后綜合征的原因之一，手術(shù)切除殘留過(guò)長(zhǎng)的膽囊管是預(yù)防及治療此類(lèi)并發(fā)癥的唯一方法[8]。隨著LC手術(shù)的普及，LC現(xiàn)已成為膽石癥患者的首選手術(shù)方案，LC手術(shù)時(shí)因膽囊管位置異常引起的膽管誤傷可比剖腹膽囊切除術(shù)時(shí)增加1倍以上[1]，且增加了術(shù)后膽囊管殘端瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。目前因易損傷膽總管，故多數(shù)學(xué)者不主張腹腔鏡術(shù)中膽道造影，而術(shù)前ERCP檢查也有有創(chuàng)、檢查失敗、容易誘發(fā)或加重胰腺炎等并發(fā)癥等問(wèn)題。為避免術(shù)中膽管損傷可能，術(shù)前臨床需要清晰了解膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，必須準(zhǔn)確辨認(rèn)“三管”的T形關(guān)系以及膽系、鄰近臟器并發(fā)癥的情況，從而有利于手術(shù)方案的制訂和術(shù)中避免不必要損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

磁共振問(wèn)世以來(lái)，相對(duì)于既往B超、CT等設(shè)備，其設(shè)備和檢查技術(shù)可謂日新月異，是近年來(lái)發(fā)展最快、前景最好的影像檢查手段。德國(guó)學(xué)者Wallner等1991年首先應(yīng)用MR水成像進(jìn)行膽胰疾病的檢查[10]，Taourel等1996年即報(bào)道MRCP診斷膽囊管變異的符合率達(dá)95%，敏感度達(dá)86%[1]。隨著各種檢查技術(shù)、替代序列的更新發(fā)展，MRCP的檢查時(shí)間明顯縮短、圖像質(zhì)量以及三維細(xì)節(jié)明顯提高，特別是提供了三維立體成像，已部分取代有創(chuàng)的ERCP，成為胰膽系疾病診斷的重要手段。MRCP是一種重T2加權(quán)成像技術(shù)，可使膽汁和周?chē)浗M織的信號(hào)產(chǎn)生強(qiáng)烈對(duì)比，清晰地顯示膽胰管的形態(tài)變化及腔內(nèi)情況，通過(guò)專(zhuān)用軟件進(jìn)行重建、三維觀察。我們的使用體會(huì)，2D或3D MRCP檢查必須結(jié)合MR常規(guī)掃描圖像，才可以充分、全面了解整個(gè)上腹部解剖及相關(guān)病變情況。多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，MRCP在膽、胰管病變的診斷中，準(zhǔn)確率可接近甚至超過(guò)ERCP，特別是膽道結(jié)石（尤以膽總管下端細(xì)小結(jié)石）的診斷價(jià)值優(yōu)于B超及CT，使得MRCP成為胰膽管疾病的首選檢查方法。特別是對(duì)于急性胰腺炎或ERCP檢查失敗的病例，MRCP更是首選的替代檢查方法[11-12]。總結(jié)磁共振胰膽管成像（MRCP）在診斷膽囊管低位匯合方面有以下的優(yōu)勢(shì)：（1）安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、不使用造影劑、無(wú)插管誘發(fā)胰腺炎危險(xiǎn)，并發(fā)胰腺炎者不影響檢查；（2）應(yīng)用磁共振專(zhuān)用檢查及后處理軟件，檢查重復(fù)性好，受操作者水平影響?。唬?）對(duì)于低位膽囊管匯入位置、匯入時(shí)旋前和旋后形態(tài)、膽囊管長(zhǎng)度、與肝總管伴行關(guān)系可直觀顯示，圖像質(zhì)量高，能多角度三維觀察。結(jié)合3D原始圖像及MRI常規(guī)圖像可分析病變周?chē)闆r，特別是結(jié)石、腫瘤的發(fā)現(xiàn)，有利于醫(yī)師提早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，合理、適當(dāng)選擇手術(shù)方式，有利于醫(yī)師決定留置膽囊管的長(zhǎng)短，避免因?yàn)樾g(shù)后殘留膽囊管過(guò)長(zhǎng)，發(fā)生殘留膽囊管結(jié)石、殘端瘺或T管位置不當(dāng)?shù)炔l(fā)癥的可能。另外，MRCP檢查所得數(shù)據(jù)量大、信息豐富、3D處理對(duì)設(shè)備要求較高，建議臨床、手術(shù)醫(yī)師利用影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）對(duì)3D-MRCP原始圖像及后處理圖像同時(shí)詳細(xì)觀察，盡可能于術(shù)前應(yīng)用專(zhuān)用后處理工作站進(jìn)行三維立體圖像觀察。目前，一些手術(shù)室已裝備術(shù)中專(zhuān)用屏幕并連接PACS，使醫(yī)師可以術(shù)中時(shí)時(shí)對(duì)照檢查，有的放矢地進(jìn)行手術(shù)。

隨著磁共振軟、硬件的不斷發(fā)展，如場(chǎng)強(qiáng)、磁場(chǎng)穩(wěn)定性的提高，檢查時(shí)間的進(jìn)一步縮短，患者依從性的提高，脂肪抑制、呼吸門(mén)控等附加技術(shù)的提高進(jìn)一步提升圖像質(zhì)量。檢查前應(yīng)用藥物抑制或增強(qiáng)胃及十二指腸腔內(nèi)液體信號(hào)，使MRCP能更清楚地顯示胰膽管及與鄰近十二指腸腸腔關(guān)系等，也為該項(xiàng)檢查提供了更為廣闊、樂(lè)觀的前景。綜上所述，MRCP檢查在膽囊管低位匯合及其合并癥的診斷中，較其他影像檢查手段有無(wú)法超越的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)作為首選檢查方法。

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（收稿：2014-09-13 修回：2014-12-20）

Diagnostic value of magnetic resonance cholangiopancreatography in low choledochal joint and its complications

ZHAO Xin,XIE Ming,CHEN Zhu-qing,WANG Zhen-shan,ZHANG Shu-ze
（Center for Emergency Treatment and Rehabilitation,the 254th Hospital of the PLA,Tianjin 300020,China）

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP)for diagnosing low choledochal joint and its complications.MethodsMRCP results of 29 low choledochal joint patients confirmed were analyzed retrospectively,and then compared with those by endoscopic retrograde cholaniopancreatography (ERCP).ResultsMRCP could display clearly the location of low choledochal joint,and the patients with complications involved 4 ones with cholecystolithiasis,5 ones with cholangiolithiasis,15 ones with cholecystolithiasis and cholangiolithiasis,3 ones with Mirizz syndrome,2 ones with pancreatitis,1 case with carcinoma of head of pancreas after cholecystectomy and 1 case of Vater ampullary carcinoma.Interoperative and ERCP findings proved that MRCP could be used for the diagnosis of low choledochal joint and its complications with no missed diagnosis.ConclusionMRCP can be involved for the diagnosis of low choledochal joint and its complications,and thus can be used for preoperative planning and treatment of the complications.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（9）：81-83，125]

magnetic resonance cholangiopancreatography;low choledochal joint;complication

R318；R445.2

A

1003-8868（2015）09-0081-04

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.09.081

趙 欣（1977—），男，主治醫(yī)師，主要從事放射影像診斷方面的研究工作，E-mail：ZF272@163. com。

300020天津，解放軍254醫(yī)院急救康復(fù)中心（趙 欣，謝 明，陳竹卿，王振山，張書(shū)澤）