(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

拇指橈背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)皮膚缺損

吳彪

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

目的探討拇指橈背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)軟組織缺損的方法和效果。方法采用拇指橈背側(cè)皮瓣手術(shù)修復(fù)拇指末節(jié)皮膚缺損病例13例，其中男性10例，女性3例；于患側(cè)拇指設(shè)計(jì)皮瓣，拇指橈側(cè)近節(jié)指骨頸水平(或以近)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，皮瓣帶蒂旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果13例皮瓣全部成活，創(chuàng)面封閉。皮瓣面積2.5 cm×1.5 cm～1.5cm×1.0cm。隨訪半年左右，皮瓣外形及功能較為滿意。結(jié)論拇指橈背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)皮膚缺損是理想選擇。

拇指； 皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管； 修復(fù)； 軟組織缺損

手是人的勞動(dòng)器官，隨著工業(yè)的發(fā)展，拇指末節(jié)軟組織缺損的患者，臨床十分常見。由于拇指在手功能中的重要性，如何既修復(fù)皮膚缺損，又保證拇指外形及長(zhǎng)度，盡可能恢復(fù)拇指功能，是臨床醫(yī)師需要解決的難題。拇指橈背側(cè)皮瓣是一種修復(fù)拇指末節(jié)皮膚缺損好辦法[1]，本科自2011年1月～2014年10月，采用拇指橈背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)皮膚缺損13例，效果滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組13例，其中男性10例，女性3例，年齡20～50歲，平均年齡30歲。所有病例均為外傷所致拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損；拇指指腹部位缺損8例；拇指指端部位缺損伴甲床缺損3例；拇指背側(cè)甲床缺損2例，該2例末節(jié)指骨外露，周緣組織挫傷嚴(yán)重，無(wú)法行甲床移植。術(shù)前均詳細(xì)向患者及家屬告知病情及治療方案，經(jīng)同意并手術(shù)簽字后，所有患者均一期急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善三大常規(guī)、凝血功能、血生化、免疫性檢查、心電圖、胸片等檢查，術(shù)前2 h內(nèi)，均使用抗生素(頭孢一代)預(yù)防感染。手術(shù)采用臂叢阻滯麻醉，術(shù)中患肢上臂使用氣壓止血帶減少出血，不驅(qū)血。

1.2.2 創(chuàng)面處理 由表淺到深層次，由四周到中央徹底清創(chuàng)，剪除污染及失活組織；若遇末節(jié)指骨外露，骨端尖銳突出者，可用咬骨鉗修整骨端，避免損傷皮瓣；伴甲床損傷者，盡量保留甲床組織，便于術(shù)后恢復(fù)拇指外形。清創(chuàng)完成后，更換手套及手術(shù)器械。

1.2.3 皮瓣設(shè)計(jì)及切取 依創(chuàng)面形狀設(shè)計(jì)布樣，以拇指腕掌關(guān)節(jié)的橈側(cè)與拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)的連線為皮瓣軸線；拇指橈側(cè)近節(jié)指骨頸水平(或以近)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，在患肢設(shè)計(jì)皮瓣；皮瓣切取層面在深筋膜以下，皮瓣略大于創(chuàng)面10%左右。

先沿皮瓣體部設(shè)計(jì)線條切口皮膚、皮下組織，并向兩側(cè)分離，在伸肌腱膜淺面，將拇指橈背側(cè)神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管包含在皮瓣內(nèi)一直致蒂部，蒂部寬度不少于1 cm；蒂部皮膚切口沿設(shè)計(jì)線切開，在淺筋膜淺層向兩側(cè)分離約1 cm，采用明道轉(zhuǎn)移，避免皮瓣旋轉(zhuǎn)時(shí)蒂部卡壓。松止血帶，檢查皮瓣血運(yùn)良好后，旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋受區(qū)縫合。皮瓣供區(qū)寬度小于2.5 cm者直接縫合，大于2.5 cm取前臂內(nèi)側(cè)全厚皮片游離移植，并打包加壓。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后臥床1周，患肢石膏托制動(dòng)1周；禁煙；患肢皮瓣烤燈照射保暖，40 W白熾燈距離30～40 cm；抗生素預(yù)防感染，活血、消腫、解痙治療；術(shù)后7～10天，皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定后，拆除植皮包，指導(dǎo)患者行患肢功能鍛煉。

2 結(jié) 果

13例患者皮瓣全部成活(見圖1)，創(chuàng)面封閉。皮瓣面積2.5 cm×1.5 cm～1.5 cm×1.0 cm。隨訪半年至1年皮瓣外形及功能較為滿意，術(shù)區(qū)全部Ⅰ期愈合，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍基本正常；術(shù)后手功能ATM法評(píng)價(jià)[2]，優(yōu)8例、良5例，供區(qū)無(wú)并發(fā)癥。

圖1 典型病例照片 A：拇指及示指遠(yuǎn)節(jié)皮膚缺損，拇指皮膚缺損設(shè)計(jì)拇指橈背側(cè)皮瓣修復(fù)(紅色箭頭示)，示指皮膚缺損使用皮片移植修復(fù)；B：術(shù)后一周，皮瓣成活，皮片成活；C：術(shù)后2周情況；D：術(shù)后半年復(fù)查情況

3 討 論

3.1皮瓣的解剖基礎(chǔ)林欣等[4]解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，橈動(dòng)脈自鼻煙窩處出發(fā)出拇指背側(cè)動(dòng)脈，比較恒定，出現(xiàn)率達(dá)76%～83%。該血管起始部外徑平均為0.63±0.11 mm，向拇指背側(cè)延伸，主要向拇指背橈側(cè)及虎口側(cè)分布，主干終末支可達(dá)拇指指間關(guān)節(jié)水平，與拇指掌側(cè)固有動(dòng)脈分支構(gòu)成吻合。

拇指背側(cè)皮瓣按其部位分為拇指橈背側(cè)皮瓣和拇指尺背側(cè)皮瓣[3]，其血供主要來(lái)自拇指指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管，實(shí)屬皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，主要用于局部轉(zhuǎn)移修復(fù)拇指及虎口處創(chuàng)面。

3.2拇指橈背側(cè)皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損的修復(fù)，不僅要保持手指的長(zhǎng)度，還必須盡可能少的創(chuàng)傷，達(dá)到供、受區(qū)功能和外形皆滿意的效果。拇指背側(cè)皮瓣于1999年首先由法國(guó)Brunelli[5]報(bào)道，國(guó)內(nèi)胡鴻泰[6]于2002年報(bào)道。

臨床上多種皮瓣可用于修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)皮膚軟組織缺損,如傳統(tǒng)的局部推進(jìn)皮瓣、遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣、鄰位帶蒂皮瓣、手部帶血管蒂轉(zhuǎn)移皮瓣以及游離皮瓣等。局部推進(jìn)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面較小而應(yīng)用范圍有限；遠(yuǎn)位及鄰位帶蒂皮瓣術(shù)后需固定體位至少2～3周，患者依從性差，且需二次手術(shù)斷蒂，治療時(shí)間長(zhǎng)，治療費(fèi)用高；游離皮瓣要求較高顯微外科操作技術(shù)，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高。故目前手部局部筋膜蒂或血管蒂皮瓣轉(zhuǎn)移是修復(fù)此類缺損的主要方式，其中以示指背側(cè)島狀皮瓣和拇指背側(cè)皮瓣常見；示指背側(cè)島狀皮瓣，需分離較長(zhǎng)血管蒂，創(chuàng)傷大，但相對(duì)于創(chuàng)面距離又顯不足，不能充分覆蓋拇指端，特別是橈側(cè)不足，影響臨床療效[7]。而拇指背側(cè)島狀皮瓣位于拇指近節(jié)及第一掌骨背側(cè)，手術(shù)范圍小，供區(qū)基本可直接縫合，創(chuàng)傷小，切取簡(jiǎn)單，而且能完成皮瓣感覺重建，因此拇指末節(jié)皮膚缺損是本皮瓣的最佳手術(shù)適應(yīng)證。

如圖1所示病例，患者外傷致拇指，示指末節(jié)皮膚缺損，其中拇指末節(jié)橈側(cè)及指腹缺損，指骨尖外露，示指為橈側(cè)表淺缺損；術(shù)前根據(jù)患者病情考慮并設(shè)計(jì)：拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損，外形喪失，此處為重要功能區(qū)，拇指拿捏、觸物等等，若短縮植骨植皮，雖手術(shù)簡(jiǎn)單，但無(wú)法恢復(fù)拇指外形，不耐磨，予排除；采用鄰位或遠(yuǎn)位帶蒂，由于需多次手術(shù)，治療周期長(zhǎng)，患者不愿意接受；示指背側(cè)島狀皮瓣相比拇指背側(cè)皮瓣，創(chuàng)傷大，皮瓣蒂部過(guò)長(zhǎng)，易發(fā)生血管危象，二者比較，拇指背側(cè)皮瓣更有優(yōu)勢(shì)；因拇指皮膚缺損位于橈側(cè)，遂選擇拇指橈背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指缺損，示指末節(jié)缺損采用植皮術(shù)，術(shù)后皮瓣及皮片均成活，患者滿意。

該術(shù)式簡(jiǎn)單，甚至有報(bào)道可以采用指根局部阻滯麻醉進(jìn)行手術(shù)[8]，治療花費(fèi)少，非常適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

3.3皮瓣注意事項(xiàng)(1)皮瓣位于第一掌骨背側(cè)，切取時(shí)注意保護(hù)好拇長(zhǎng)伸肌腱腱周筋膜，術(shù)后若供區(qū)植皮，患肢應(yīng)制動(dòng)，防止供區(qū)移植皮片不成活及后期肌腱粘連的發(fā)生。(2)該皮瓣系筋膜蒂，蒂部處理非常重要；蒂部需保留至少1 cm寬，一般建議明道轉(zhuǎn)移皮瓣，明道兩側(cè)皮膚潛行需分離各5～10 mm，以免術(shù)后腫脹致蒂部受壓。(3)拇指遠(yuǎn)節(jié)尺側(cè)皮膚缺損，橈側(cè)完好的病例，則不適用拇指橈背側(cè)皮瓣，該改用拇指尺背側(cè)皮瓣；若拇指遠(yuǎn)節(jié)皮膚缺損超過(guò)指間關(guān)節(jié)或是缺損長(zhǎng)與寬任一數(shù)據(jù)大于5 cm，也不適合用該皮瓣，需改用其他帶蒂或游離皮瓣；

若系單純拇指指腹皮膚撕脫，皮下淺筋膜層尚飽滿，無(wú)骨、肌腱、血管神經(jīng)外露，建議首選全厚皮片移植。植皮術(shù)式簡(jiǎn)單，亦可以取得良好效果。

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[8] 楊光,魏壯,周可昱,等.拇指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18 (10):932-933.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.05.022

2015-06-10；

2015-08-01

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A

(此文編輯：蔣湘蓮)