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(衡陽市中心醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，湖南 衡陽 421001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

局部麻醉下后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效分析

汪向東，陳威，蘇光輝，錢軍，肖華斌，陳兵

(衡陽市中心醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，湖南 衡陽 421001)

目的評(píng)價(jià)局部麻醉下經(jīng)皮后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的臨床療效。方法2009年7月～2013年6月，36例重度骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者，均在局部麻醉下經(jīng)皮椎弓根螺釘短節(jié)段固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療；對(duì)比分析患者術(shù)前、術(shù)后Cobb角、椎體高度、腰背部疼痛程度評(píng)分(VAS)、功能障礙指數(shù)(ODI)以及生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，患者術(shù)后、末次隨訪的Cobb角、椎體高度、疼痛程度評(píng)分、功能障礙指數(shù)及生活質(zhì)量評(píng)分均顯著優(yōu)于術(shù)前(P均<0.05)；術(shù)中出現(xiàn)1例骨水泥滲漏，術(shù)后隨訪未見內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。結(jié)論局部麻醉下后路經(jīng)皮椎弓根螺釘短節(jié)段固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效令人滿意，能顯著改善患者的生活質(zhì)量，并可以有效恢復(fù)并重建傷椎高度。

胸腰椎壓縮性骨折； 經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)； 椎體成形術(shù)； 骨質(zhì)疏松

隨著社會(huì)人口的老齡化日益嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松性骨折已成為威脅老齡人生命健康的重要疾病[1]，臨床上尤以胸腰椎壓縮性骨折較為多見。傳統(tǒng)治療方案是以長時(shí)間臥床為主，輔以口服相關(guān)藥物及理療，臨床觀察效果并不理想，加之老年患者基礎(chǔ)疾病較多，臥床以后相關(guān)并發(fā)癥難以控制，使?？浦委煶３ｎ櫞耸П薣2]。近年來興起的經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)對(duì)治療椎體骨折引起的急慢性疼痛有良好療效，并能有效恢復(fù)傷椎的高度、糾正后凸畸形，臨床觀察總體療效較為理想。然而臨床上一些重度椎體壓縮或爆裂骨折單獨(dú)用于椎體成形或后凸成形術(shù)往往不能達(dá)到理想治療效果，因此，有學(xué)者研究采用短節(jié)段椎弓根螺釘固定技術(shù)，并結(jié)合椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性骨折，取得了一定的臨床效果。考慮到老年患者的全身狀況差和基礎(chǔ)疾病多，本研究選擇了36例重度骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者，采用局麻下經(jīng)皮椎弓根螺釘結(jié)合椎體成形術(shù)治療，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2009年7月～2013年6月本科室收治了36例重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，男22例，女14例；年齡65～83歲，平均74歲；其中腰1椎體8例，腰2椎體7例，腰3椎體4例，胸12椎體9例，胸11椎體5例，胸10椎體2，胸9椎體1例。病程為0～3個(gè)月，平均1.5個(gè)月。顯著外傷史16例，其余患者病因多為不當(dāng)彎腰、用力咳嗽。其中24例患者，患有不同程度高血壓、糖尿病及心肺疾病。

1.2輔助檢查術(shù)前常規(guī)行脊柱正側(cè)位X線片、CT、MRI檢查，明確椎體壓縮及脊柱畸形程度并排除脊柱腫瘤；術(shù)前詳細(xì)評(píng)估患者心、肝、肺、腎等重要器官功能，并指導(dǎo)肺功能鍛煉。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰椎壓縮性骨折伴有脊柱后凸畸形，即壓縮程度≥60%者；②無椎管爆裂性骨折；③無神經(jīng)功能損害表現(xiàn)；④非手術(shù)治療>2周無效者；⑤單節(jié)段壓縮骨折。T2W1(MRI)明確顯示傷椎體存在出血或水腫信號(hào)，椎體壓縮程度的測量采用壓縮比率：脊柱側(cè)位X線片上的患椎中部高度與正常椎體高度(上下相鄰正常椎體部高度的平均值)的百分比值，脊柱后凸Cobb角為患椎上下相鄰正常椎體終板延長線相交的角度。采用VAS評(píng)分對(duì)患者治療前、治療后1周及術(shù)后1年腰背部疼痛程度進(jìn)行評(píng)分；同時(shí)進(jìn)行功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)。

1.3手術(shù)方法患者俯臥于脊柱專用U型墊上，腹部完全懸空。術(shù)前定位，標(biāo)記好患椎及上下椎體的椎弓根體表投影點(diǎn)，取局麻藥物利多卡因加布匹卡因各一支混合后等量稀釋，經(jīng)標(biāo)記點(diǎn)做逐層浸潤麻醉至關(guān)節(jié)突表面骨膜，術(shù)中使用少量靜脈麻醉藥物協(xié)助止痛，麻醉師做好術(shù)中監(jiān)護(hù)。術(shù)中切開皮膚約0.8 cm，組織鉗縱行撐開腰背肌，皮膚拉鉤牽開，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，用開路錐在“人字棘”最高點(diǎn)上開口及鉆孔，探針探入椎弓根通道以確定通道四周均為骨質(zhì)后，測量釘?shù)郎疃群笤凇癈”型臂透視機(jī)監(jiān)視下，于病變部位上下椎體經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，如果術(shù)中操作時(shí)發(fā)現(xiàn)椎體骨質(zhì)明顯疏松，則應(yīng)用骨水泥進(jìn)行釘?shù)拦嘧?qiáng)化。在本研究中，8例患者共16個(gè)椎體進(jìn)行了釘?shù)拦嘧?qiáng)化。按根據(jù)相應(yīng)部位脊柱正常生理曲度預(yù)彎鈦合金連接棒，安裝連接棒后放置體外撐開裝置，在透視機(jī)監(jiān)視下緩慢撐開傷椎，X線上顯示病椎恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)為傷椎后緣基本平整，椎體高度恢復(fù)到正常椎體80%左右，即可鎖緊固定螺帽，再經(jīng)病變椎體單側(cè)或雙側(cè)椎弓根置入經(jīng)皮穿刺針，達(dá)椎體后緣1/3處，抽出穿刺針內(nèi)芯并插入克氏導(dǎo)針，沿克氏導(dǎo)針植入擴(kuò)張?zhí)淄玻財(cái)U(kuò)張?zhí)淄簿徛ソz置椎體前緣1/3處并確定未穿透前緣皮質(zhì)，再在X線監(jiān)護(hù)下注射骨水泥；術(shù)中不斷詢問患者的感受，以避免置釘或穿刺損傷神經(jīng)根或脊髓。手術(shù)完畢，穿刺點(diǎn)以創(chuàng)口貼覆蓋。術(shù)中所使用的骨水泥均來源于德國Poly hi so lidur提供的高粘度骨水泥。

1.4術(shù)后處理術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧等常規(guī)治療，并密切觀察患者的下肢感覺運(yùn)動(dòng)情況，囑患者臥床休息2～3天后帶脊柱支具保護(hù)下床活動(dòng)，常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，并指導(dǎo)患者術(shù)后行康復(fù)鍛煉。

2 結(jié) 果

36例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例出現(xiàn)骨水泥滲漏現(xiàn)象，及時(shí)停止繼續(xù)注射骨水泥，未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。平均手術(shù)時(shí)間為1.5 h(1～2 h)，術(shù)中平均出血10 mL(5～25 mL)。每椎體骨水泥注射量，胸椎約2 mL，腰椎約4 mL，術(shù)后平均住院時(shí)間10天(6～15 天)。所有患者術(shù)后得到有效隨訪，隨訪時(shí)間3～45個(gè)月，平均13.5個(gè)月。術(shù)后患椎高度、脊柱后凸角度、疼痛VAS評(píng)分及ODI均得到明顯改善(見表1)。術(shù)后隨訪有5位(12.9%)患者術(shù)后出現(xiàn)明顯腰背部疼痛，經(jīng)檢查確診為受傷時(shí)腰背肌扭傷所致，予以對(duì)癥治療后疼痛癥狀緩解。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1治療前后患者各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分

療效指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1年椎體前緣高度(%)52.3±8.76.7±1.8a7.2±2.5aCobb角(°)35.2±7.26.6±1.3a7.4±1.7aVAS評(píng)分9.3±1.73.4±1.3a2.1±0.8aODI評(píng)分(%)89.2±14.336.7±8.8a34.3±12a

與術(shù)前比較，a:P<0.05

3 討 論

3.1重度骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的手術(shù)方式

椎體骨質(zhì)疏松性骨折的治療目的主要是緩解或消除腰背部疼痛，改善或糾正脊柱后凸畸形，防止出現(xiàn)后期神經(jīng)功能損害。傳統(tǒng)的治療以臥床休息對(duì)癥處理為主，臨床效果并不理想。隨著對(duì)骨質(zhì)疏松性疾病的研究不斷深入，其治療已經(jīng)由臥床休息為主的姑息治療逐漸過渡到以經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)為主的綜合治療。然而重度骨質(zhì)疏松性骨折往往合并椎體后凸畸形，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)并不能有效改善椎體的高度和脊柱后凸畸形[3]，尤其椎體壓縮成扁平狀，PKP難以成功實(shí)施，骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)增大。為了有效恢復(fù)后凸畸形，有學(xué)者嘗試單純后路切開復(fù)位內(nèi)固定，雖能有效矯正椎體外觀，但是椎體復(fù)位后，必然會(huì)在椎體內(nèi)形成骨質(zhì)缺損，呈“蛋殼樣”改變，而且這種“蛋殼樣”改變?cè)诙唐趦?nèi)很難完全實(shí)現(xiàn)骨化，加之椎體骨折后鄰近椎體的椎間盤損傷，使得傷椎前中柱不能得到切實(shí)有效的重建，進(jìn)而導(dǎo)致椎體的生物力學(xué)強(qiáng)度降低，椎體負(fù)重后會(huì)逐漸出現(xiàn)椎體高度丟失、后凸畸形、致使內(nèi)固定失敗，甚至并發(fā)遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙[4-5]。為了解決椎體撐開后的“蛋殼樣’改變，促進(jìn)骨折愈合，國內(nèi)外學(xué)者一直在進(jìn)行積極的探索，Daniaux[6]于1986年首次采用經(jīng)椎弓根通道植骨充填修復(fù)骨缺損，但由于骨質(zhì)疏松患者的骨修復(fù)重建過程較為慢長，其臨床療效一直存在爭議。2002年Verlaan等[7]在人體尸體標(biāo)本上制作胸腰椎爆裂骨折模型，通過椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定及經(jīng)傷椎椎弓根的椎體后凸成形術(shù)重建傷椎的穩(wěn)定性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)并未出現(xiàn)相關(guān)技術(shù)困難及骨水泥滲漏、骨塊移位等并發(fā)癥。Korovessis等[8]總結(jié)了31例骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折行后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定與椎體成形術(shù)，認(rèn)為該治療方式對(duì)傷椎高度的恢復(fù)，疼痛癥狀的改善和提高生活質(zhì)量有顯著效果，隨訪12個(gè)月未見內(nèi)固定失敗的病例。由此可見，通過后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定結(jié)合經(jīng)皮傷椎椎體成形術(shù)治療無神經(jīng)癥狀的重度胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折是安全的，其臨床效果是可靠的。也有學(xué)者嘗試采用前路椎體次全切除并植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折[9]，但因其并發(fā)癥多在臨床上未能進(jìn)一步推廣。但是無論前路手術(shù)或后路開放復(fù)位存在創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多，術(shù)后機(jī)體恢復(fù)較為困難。尤其在全麻下完成開放手術(shù)，對(duì)身體狀況要求較高，大多數(shù)老年患者因其患有多種不同程度的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，不得已采取保守治療，使得治療效果不理想，治療周期延長，浪費(fèi)醫(yī)療資源。本研究旨在通過一種微創(chuàng)治療方式，使得老年性骨質(zhì)疏松性壓縮骨折得到較為安全、妥善的治療，以便有效的提高臨床療效，縮短治療周期。

圖1 典型病例 76歲男性，摔傷后腰背部疼痛4天入院，診斷為重度骨質(zhì)疏松性胸椎骨折(新鮮性)

3.2經(jīng)皮椎弓根螺釘固定結(jié)合椎體成形術(shù)的優(yōu)勢(shì)及術(shù)中注意事項(xiàng)本組36例病人全部在局麻下完成手術(shù)操作，術(shù)前在C臂下標(biāo)記好傷椎及其上下椎體的體表投影位置，置釘時(shí)以椎弓根體表投影標(biāo)記點(diǎn)為中心縱行切開約0.8 cm的切口，撐開腰背肌，皮膚拉鉤牽開顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在C臂下協(xié)助下完成置釘，然后在體外借助撐開裝置撐開復(fù)位，復(fù)位滿意后，再行傷椎椎體成形骨水泥灌注術(shù)，本術(shù)式具有如下優(yōu)點(diǎn)：①局麻下手術(shù)，患者處于清醒狀態(tài)，增加了手術(shù)的安全性，能及時(shí)有效避免置釘和穿刺時(shí)損傷神經(jīng)根，同時(shí)局部麻醉下經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者機(jī)體功能干擾小，術(shù)后恢復(fù)快、住院周期短、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，符合脊柱骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[10]；②經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，減少了組織損傷和肌肉剝離，對(duì)椎旁肌肉損傷小，嚴(yán)格地說是減少了對(duì)椎旁肌的血管神經(jīng)破壞，最大程度保護(hù)脊柱后柱的穩(wěn)定性，從而維護(hù)脊柱的軟組織平衡，降低了術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率，本組患者經(jīng)本術(shù)式治療后腰背部功能及生活質(zhì)量評(píng)分明顯改善；③經(jīng)皮椎弓根螺釘固定結(jié)合經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，傷椎治療后可獲得即刻強(qiáng)化，術(shù)后短期內(nèi)即可在脊柱外固定支具保護(hù)下床活動(dòng)，能有效避免長期臥床所致的并發(fā)癥；④通過椎弓根螺釘?shù)膿伍_固定，使傷椎獲得理想復(fù)位，能有效糾正后凸畸形，改善腰背部疼痛，避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥的出現(xiàn)；⑤通過經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)膿伍_固定，能有效恢復(fù)椎體高度，結(jié)合經(jīng)皮穿刺傷椎骨水泥灌注成形術(shù)，填塞傷椎撐開后遺留的“蛋殼樣”空腔，重建傷椎椎體前中柱，降低術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂風(fēng)險(xiǎn)，并能有效防止傷椎高度的丟失。加之本組病例均采用高粘度骨水泥，彌散效果好，能使傷椎椎體空腔得到充分填充；⑥傷椎撐開固定后，椎體內(nèi)處于低壓狀態(tài)，再行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，可避免高壓灌注，從而能避免骨水泥的滲漏。本組36例病例，術(shù)中只有1例出現(xiàn)骨水泥滲漏，但無神經(jīng)癥狀，骨水泥滲漏發(fā)生率為2.27%，比文獻(xiàn)[10]報(bào)道的略低。術(shù)中操作注意事項(xiàng)：①盡可能采用局部麻醉，使患者處于清醒狀態(tài)，便于術(shù)中詢問患者的感覺，以便有效避免相關(guān)并發(fā)癥；②對(duì)于術(shù)前心肺功能評(píng)估較差，俯臥不能堅(jiān)持1個(gè)小時(shí)左右患者，要待其心肺功能改善后再擇期手術(shù)；③經(jīng)皮植入椎弓根螺釘復(fù)位時(shí)，應(yīng)緩慢逐步撐開，避免過度撐開產(chǎn)生的切割作用導(dǎo)致螺釘松動(dòng)及置釘椎體的椎弓根爆裂；④由于手術(shù)是先行撐開復(fù)位，后行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，固定后椎弓根螺釘縱向連接桿對(duì)穿刺椎體成形術(shù)有一定的影響，因此，傷椎椎弓根穿刺盡量靠外側(cè)進(jìn)行，如有必要，可先松開一側(cè)連接桿進(jìn)行穿刺注入骨水泥，然后再固定穿刺側(cè)連接桿，另一側(cè)可同樣操作完成；⑤術(shù)中行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，一定要確保穿刺針進(jìn)入傷椎椎體空腔內(nèi)，同時(shí)盡可能使用高粘度骨水泥，并分次灌注增加其彌散；⑥術(shù)中要求嚴(yán)格掌握灌注劑的量和時(shí)間以及經(jīng)皮椎弓根途徑的準(zhǔn)確穿刺[11]，全程動(dòng)態(tài)C臂監(jiān)視增加手術(shù)的安全性。本組病例術(shù)中出現(xiàn)1例骨水泥滲漏，與骨水泥調(diào)和后灌注太早有關(guān)。

綜上所述，本研究所采用的手術(shù)方式為老年性骨質(zhì)疏松性骨折合并多系統(tǒng)疾病的患者提供了一種有效的治療方案，對(duì)于重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折其能有效恢復(fù)傷椎高度，重建傷椎的穩(wěn)定性，改善患者的腰背部疼痛癥狀，使患者早期下床活動(dòng)，顯著提高其生活質(zhì)量。盡管該術(shù)式在本組病例取得了一定的療效，但由于其病例數(shù)不多，隨訪時(shí)間不長，其遠(yuǎn)期臨床療效有待進(jìn)一步觀察。

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(此文編輯：朱雯霞)