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(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 衡陽 421001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

ICU急性上消化道大出血床旁胃鏡療效及安全性的觀察

桂培根，張凱，吳正茂，莫黎，羅勇，張群峰

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 衡陽 421001)

目的回顧性探討危重癥患者急性上消化道大出血床旁胃鏡下檢查和救治的療效及安全性。方法對我院2006年3月至2014年3月間422例常規(guī)內(nèi)科治療難以控制的急性上消化道大出血患者臨床資料進行回顧性分析，非靜脈曲張性上消化道大出血354例，靜脈曲張性上消化道大出血68例，觀察止血出血情況，維持>72 h為止血成功，<72 h為暫時止血，仍有出血為無效。結(jié)果非靜脈曲張性上消化道大出血止血成功率為86.01%，靜脈曲張性上消化道大出血止血成功率為66.18%。結(jié)論ICU醫(yī)生床旁緊急胃鏡下檢查及胃鏡下聯(lián)合止血治療是安全有效的,能顯著提高患者的救治成功率。

床旁胃鏡； 急性上消化道出血； 聯(lián)合止血

急性上消化道大出血的患者常伴休克，常規(guī)內(nèi)科治療往往效果不好，病人精神狀態(tài)差，反應(yīng)能力減低，尤其在胃鏡診治過程中刺激消化道,容易因為大量嘔血出現(xiàn)誤吸,甚至窒息、缺氧,嚴重者可出現(xiàn)心跳呼吸驟停而死亡[1]，有時出血原因不明,而外科在診斷不明確情況下手術(shù)難度大，風(fēng)險高,死亡率高,休克病人搬動受限,此時在ICU嚴密監(jiān)測下進行床邊緊急胃鏡檢查，既明確病因又可以進行胃鏡下直接止血治療,大大提高了搶救成功率。我科近8年來對422例常規(guī)內(nèi)科治療難以控制的急性上消化道大出血的患者在轉(zhuǎn)入ICU介入層流手術(shù)室后，由ICU醫(yī)生在床邊進行緊急胃鏡下檢查及胃鏡下聯(lián)合止血治療，同時也為部分患者止血后需外科手術(shù)或介入治療提供方便,提高了手術(shù)的成功率,取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組病例共422例，男312例、女110例、年齡最大85歲、最小15歲。非靜脈曲張性上消化道大出血354例，靜脈曲張性上消化道大出血68例；符合下列條件：大量或反復(fù)嘔血，黑便，便血，出血量>1 000 mL，患者神志恍惚，反應(yīng)遲鈍，皮膚濕冷，呼吸急促或緩慢，呈休克狀態(tài)。內(nèi)科常規(guī)治療效果不明顯。在加壓輸血的情況下,于出血后12 h之內(nèi)均采用緊急胃鏡檢查及治療。因各種原因無法在24 h內(nèi)進行胃鏡檢查的不在報告范圍內(nèi)。

1.2儀器及診療準備

1.2.1 儀器 PEN TA X—EPK -700 型電子胃鏡，Cook 公司內(nèi)鏡注射針，Olympus 高頻電發(fā)生器，內(nèi)鏡用六連發(fā)結(jié)扎器，Olympus-HX-110QR 鈦夾推送器、 Olympus-HX-610-135 鈦夾,塑料導(dǎo)管,三腔二囊管,孟氏液,腎上腺素—高滲鹽水。

1.2.2 診療準備 所有患者在急診胃鏡檢查前均即刻評估并開始適當(dāng)復(fù)蘇治療，血紅蛋白低于70 g/L者酌情給予輸血治療，并給予抑酸劑等前期治療，食管胃底靜脈曲張破裂出血患者應(yīng)用生長抑素或/和垂體后葉素等治療。術(shù)前常規(guī)給予胃復(fù)安或/和紅霉素，術(shù)前如懷疑為門脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張破裂出血以及出血量大需要緊急胃鏡干預(yù)的患者，均應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和氣管插管。

1.3診療方法非靜脈曲張性上消化道大出血354例，行氣管插管160例，根據(jù)病人情況選擇給予內(nèi)鏡下聯(lián)合采用藥物注射止血、藥物噴灑止血、鈦夾、高頻電凝止血；對于消化性潰瘍吻合口潰瘍、賁門黏膜撕裂綜合癥、急性胃黏膜病變引起的小量滲血，用止血粉、腎上腺素鹽水或/和孟氏液局部噴灑[2],見到裸露小動脈上覆蓋血痂者和潰瘍活動性出血，則采用胃鏡下電凝止血或高滲鹽水腎上腺素溶液注射治療；對于潰瘍底部動脈病引起搏動性射血引起的動靜脈出血者使用鈦夾止血，鈦夾止血效果不好，則采用胃鏡下電凝止血[3]；所有患者止血完畢后再用冰腎上腺素鹽水沖洗創(chuàng)面，確定無活動性出血后，再噴灑硫糖鋁凝膠或混懸液，然后退出內(nèi)鏡，結(jié)束治療。懷疑為門脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張破裂出血均應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和氣管插管，68例門脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者均先在胃鏡直視下插三腔二囊管壓迫止血，6～12 h后再序貫套扎或硬化治療。所有患者止血完畢后均盡早停用鎮(zhèn)靜劑和拔除氣管插管。

1.4療效判斷觀察止血出血情況，止血后未見活動性出血維持>72 h為止血成功，維持<72 h為暫時止血，否則為無效止血。

2 結(jié) 果

2.1檢查結(jié)果胃鏡下檢測的422例病例，能即刻明確診斷404例，原因不明出血18例，診斷率95.7%，(404/422)。其中消化性潰瘍158例(十二指腸潰瘍84例，胃潰瘍63例，吻合口潰瘍21例)，胃惡性腫瘤16例，食道腫瘤6例，食管炎3例，Mallory-Weiss綜合征22例，Dieulafoy病26例，賁門黏膜撕裂癥8例，食管胃底靜脈曲張68例，胃息肉鉗除術(shù)后出血6例，膽道出1例，胰性出血32例，Meckel憩室4例，異物3例。

表1422例病人出血病因分析

病因例數(shù)(男/女)所占比例(例數(shù)/422)%平均年齡(歲)消化性潰瘍158(108/50)*37.4446.53急性胃黏膜病變88(50/38)20.8556.32胃惡性腫瘤16(9/7)3.7965.05Mallory-Weiss綜合征22(16/6)5.2138.55食管腫瘤6(4/2)0.4268.70食管炎3(2/1)0.7152.26Dieulafoy病26(16/10)6.1636.41食管胃底靜脈曲張破裂68(48/20)16.1146.54息肉鉗除術(shù)后出血6(4/2)1.4243.70膽道出血1(0/1)0.2478.16胰性出血3(2/1)0.7146.51Meckel憩室4(3/1)0.9558.45異物3(2/1)0.7162.08原因不明18(8/10)4.2746.32合計42210053.26

*十二指腸潰瘍84例，胃潰瘍63例，吻合口潰瘍21例

2.2治療結(jié)果非靜脈曲張性上消化道大出血354例，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑行氣管插管160例，內(nèi)鏡檢查治療順利，未出現(xiàn)出現(xiàn)致命性并發(fā)癥；止血成功289例，止血成功率為86.01%，止血無效47例,對潰瘍性病變>2～3 cm和特殊位置不能注射止血與不能使用鈦夾、高頻電凝止血的21患者，從活檢管道插入塑料導(dǎo)管,在距離病灶1～2 cm 處對準出血灶直接局部噴灑孟氏液，16例立即中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，26例因合并嚴重基礎(chǔ)疾病放棄治療。22例明確為惡性疾病后轉(zhuǎn)外科手術(shù)12例，10例放棄治療；3例異物(2例魚刺，1例雞骨頭)轉(zhuǎn)外科手術(shù)，2例死亡，1例成功。68例靜脈曲張性上消化道出血病人中均先在胃鏡直視下插三腔二囊管壓迫止血，6～12 h后再序貫套扎46例，10例硬化治療,因其他原因12例內(nèi)科保守治療，套扎46例有36例止血成功，10例繼續(xù)三腔二囊管壓迫止血和內(nèi)科保守治療，6例成功，4例放棄治療；10例硬化有8例止血成功，2例因術(shù)野不清楚,操作失敗,繼續(xù)應(yīng)用藥物治療,并予插三腔二囊管壓迫止血，1例成功，1例放棄治療；12例內(nèi)科保守治療中，6例成功，3例死亡,2例放棄治療；68例靜脈曲張性上消化道出血病人中套扎或硬化止血成功45例，止血成功率為66.18%。18例原因不明內(nèi)科保守治療，11例成功，3例死亡，4例放棄治療。

2.3并發(fā)癥因應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑出現(xiàn)循環(huán)抑制23例，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)，無血流動力學(xué)障礙心律失常12例,未出現(xiàn)致死性心律失常，心臟驟停5例，3例經(jīng)搶救均完成胃鏡止血治療，1例放棄，1例死亡，氣管插管組誤吸窒息1例，經(jīng)搶救完成胃鏡止血治療,非氣管插管組誤吸窒息率為6例,4例經(jīng)搶救均完成胃鏡止血治療，1例死亡，1例放棄，巨大潰瘍出血并消化道穿孔2例，外科手術(shù)成功。

3 討 論

ICU患者中約10%～20%會發(fā)生嚴重的消化道應(yīng)激性病變，可引起致命性消化道大出血而加速患者死亡，Cook等[4]報道此類危重癥患者一旦發(fā)生消化道大量出血，如不及時治療，其因出血所致病死率可達80%。本文結(jié)果顯示，非靜脈曲張性上消化道大出血病人止血成功率為86.01%，靜脈曲張性上消化道大出血病人止血成功率為66.18%。目前國際共識建議對于大多數(shù)急性非靜脈曲張性上消化道出血應(yīng)早期(24h內(nèi))進行內(nèi)鏡治療；胃鏡介入治療方法國際上不建議單獨注射腎上腺素、凝血酶等藥物，而推薦聯(lián)合治療的內(nèi)鏡止血方法[5]；本組病例分析結(jié)果顯示由ICU醫(yī)生在床邊進行緊急胃鏡下檢查及胃鏡下聯(lián)合止血治療效果較理想。

本組病例分析，上消化道出血急診胃鏡下常見病因依次是消化性潰瘍(37.44%)，急性胃黏膜病變(20.85%)，食管胃底靜脈曲張破裂出血(16.11%)，Dieulafoy病(6.16%)。由于不同的病因，治療措施也不盡相同，所以正確判定出血原因、制定治療方案對臨床醫(yī)生顯得非常關(guān)鍵。本組病例顯示應(yīng)激病人的上消化道出血往往是由于慢性消化性潰瘍急性發(fā)作所致；而急性胃黏膜病變及Mallory-Weiss綜合征和Dieulafoy病也是重癥病人上消化道大出血的常見病因[6]。

Szary等[7]推薦在內(nèi)鏡檢查前靜脈給予紅霉素加快排空，以得到干凈清晰的視野，對于上消化道大出血患者，我們推薦術(shù)前常規(guī)給予胃復(fù)安或/和紅霉素。

本文結(jié)果顯示，由ICU醫(yī)生在床邊進行緊急胃鏡下檢查及胃鏡下聯(lián)合止血治療是安全的，422例均順利完成內(nèi)鏡檢查，除18例原因不明未行胃鏡下治療，404例有398例順利進行了胃鏡下治療(包括68例靜脈曲張性上消化道出血病人在胃鏡直視下插三腔二囊管壓迫止血)，非靜脈曲張性上消化道大出血354例，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑行氣管插管160例，懷疑為門脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張破裂出血均應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和氣管插管，我們建議對危重的上消化道大出血病人，應(yīng)早期積極的氣道保護，對于食管、胃底靜脈曲張破裂出血病例，應(yīng)及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑行氣管插管后再在胃鏡直視下給予三腔二囊管壓迫止血，因其止血效果確切，6～12 h后再序貫套扎或硬化治療，讓藥物發(fā)揮作用，為內(nèi)鏡成功而安全治療創(chuàng)造條件。

急性上消化道出血的病人在出血停止前,病情隨時可以發(fā)生變化,因此,急診胃鏡診療也存在一定的風(fēng)險,總體來說,由ICU醫(yī)生在床邊進行緊急胃鏡下檢查及胃鏡下聯(lián)合止血治療是安全有效的,值得推廣應(yīng)用，但該類患者常合并嚴重基礎(chǔ)疾病，生命體征不穩(wěn)定，胃鏡診療前均需即刻評估并開始適當(dāng)復(fù)蘇治療，內(nèi)鏡操作動作輕柔且需熟練，需聯(lián)合止血。

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ValueandSafetyoftheBedsideGastroscopesTreatmentforAcuteUpperGastrointestinalBleedinginICU

GUI Peigen,ZHANG Kai,WU Zhengmao,et al

(DepartmentofIntensiveCareUnit,theSecondAffiliatedHosptical,UniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan421001,China)

ObjectiveTo retrospectively evaluate the therapeutic effect and security of the application of the bedside gastroscopes in the examination and therapy among these critical patients with acute upper gastrointestinal bleeding.MethodsThe clinic data for 422 patients who difficult to control acute upper gastrointestinal bleeding during Mrach 2006 to February 2014 were retrospectively,including 354cases non-varicose upper gastrointestinal bleeding in the bedside gastroscopes group underwent the bedside gastroscopes therapy.68 cases varicose upper gastrointestinal bleeding were treated by either surgery or gastroscopes in the control group.Hemostasis were observed in all the patients of the two groups.If maintence time is over 72h,the therapy is effective,on the contrary,it is judged to be invalid.ResultsHemostasis rate of non-varicose acute upper gastrointestinal bleeding and varicose acute upper gastrointestinal bleeding were respectively 86.01% and 66.18% in the bedside gastroscopes group,which were higher than those of control group (P<0.05).ConclusionThe bedside gastroscopes therapy is a safe and effective treatment for critical patients with acute upper gastrointestinal bleeding and is worth to recommend.

bedside gastroscopes; acute upper gastrointestinal bleeding; combined hemostasis

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.05.018

2015-07-05；

2015-09-02

R651.15，R459.3

A

(此文編輯：秦旭平)