伊永菊，王文輝

（中山大學附屬第六醫(yī)院，廣州 510000）

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，2010年起衛(wèi)生部把臨床路徑推廣工作列為醫(yī)政工作的重點，臨床路徑質量管理成為了醫(yī)院管理者關注的重要工作內(nèi)容。臨床路徑是以循證醫(yī)學為基礎，以預期的治療效果和成本控制為目的，制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以規(guī)范醫(yī)療服務行為、減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務［1］。

1 基于電子病歷實施臨床路徑的優(yōu)勢

（1）以電子病歷系統(tǒng)產(chǎn)生的結構化、規(guī)范化的臨床診療數(shù)據(jù)作為臨床路徑系統(tǒng)的執(zhí)行依據(jù)，依靠結構化電子病歷系統(tǒng)的功能，實現(xiàn)臨床路徑模板可配置、執(zhí)行過程可控制和執(zhí)行效果可評

估［2］。

（2）直接利用電子病歷系統(tǒng)的基礎數(shù)據(jù)字典，如ICD－10診斷字典和ICD－9手術字典，避免臨床路徑模板參數(shù)的不一致。在基礎數(shù)據(jù)一致的條件下實現(xiàn)通過患者主診斷匹配對應臨床路徑模板。

（3）基于電子病歷的臨床路徑管理解決方案，可以實現(xiàn)醫(yī)生日常工作，如開立醫(yī)囑、書寫病歷等事件與臨床路徑模板規(guī)范自動匹配，節(jié)約時間。

（4）基于電子病歷的臨床路徑管理解決方案，內(nèi)容涵蓋了組套醫(yī)囑、診療事件，并包括醫(yī)療、護理、患者三方面的路徑，順應醫(yī)護人員的診療習慣，便于臨床路徑的推廣［3］；同時，客觀記錄臨床路徑執(zhí)行過程，實時監(jiān)控醫(yī)療費用。

（5）基于電子病歷的臨床路徑管理解決方案，可監(jiān)控臨床路徑的差異與變異分析、進行臨床路徑評估［4］，同時進行平均住院天數(shù)、平均住院費用等醫(yī)療質量控制。

2 臨床路徑管理解決方案

2．1 需求分析

醫(yī)院對臨床路徑管理系統(tǒng)有三方面的功能需求。首先，根據(jù)2012版衛(wèi)生部臨床路徑規(guī)范實現(xiàn)電子化表單，取消手工表單，提高醫(yī)護人員的工作效率。其次，院、科兩級管理，臨床科室設置科室臨床路徑管理員，質控科綜合質控，由專家集體共識達成標準治療流程，與實際的診療流程相輔相成，嵌入到電子病歷系統(tǒng)。最后，克服臨床科室和質控部門的協(xié)作障礙［5］，達到臨床路徑診療規(guī)范模板質控、執(zhí)行過程質控和執(zhí)行效果評估，縮短病人的住院日，有效控制診療費用，提高整體診療水平。

對臨床路徑管理系統(tǒng)的功能需求進行分析，并考慮到電子病歷系統(tǒng)的特點，解決方案應注意幾個方面的問題。第一，以2012版臨床路徑規(guī)范作為指導標準，依靠結構化電子病歷平臺，實現(xiàn)臨床路徑表單結構化設計。第二，將入徑ICD－10診斷編碼、醫(yī)囑必選項、標準住院日和住院費總費用作為臨床路徑模板的基本屬性和變異點，實現(xiàn)終末質量控制。第三，臨床路徑表單應與電子病歷系統(tǒng)使用共同的診斷字典和醫(yī)囑項目字典，實現(xiàn)根據(jù)患者主診斷強制入徑，并可實時與執(zhí)行醫(yī)囑相匹配，檢查是否變異。第四，路徑執(zhí)行過程可根據(jù)周末、節(jié)假日手工調(diào)整，排除客觀的變異因素，減少變異率。

2．2 系統(tǒng)設計

臨床路徑診療計劃以患者住院時間過程為橫軸，以診療活動為縱軸?？剖遗R床路徑管理員可自定義時間軸的診療階段［6］，例如術前、術中，術后等?？v軸對應的診療活動包含醫(yī)囑項目、診療項目、護理項目和患者項目。臨床路徑實施流程如圖1所示。

根據(jù)用戶需求將臨床路徑分為三大模塊：臨床路徑基礎數(shù)據(jù)維護和質控管理模塊，臨床路徑表單模板維護模塊和臨床醫(yī)護人員的臨床路徑臨床應用，對應權限角色可分為質量管理員、科室臨床路徑管理員和臨床醫(yī)護人員。根據(jù)臨床路徑的實施流程，臨床路徑質控管理可監(jiān)控診療計劃執(zhí)行情況、監(jiān)控變異情況和出徑患者、監(jiān)控住院日和住院費用。

2．3 用戶培訓

為了保證臨床路徑信息系統(tǒng)準時上線，首先，信息科編寫了臨床路徑信息系統(tǒng)操作手冊上傳至電子病歷幫助文檔［7］，方便實時查看。其次，醫(yī)院信息科和醫(yī)務部決定，科室設置科室臨床路徑管理員，信息科培訓科室臨床路徑管理員熟練操作，由科室臨床路徑管理員負責培訓本科室醫(yī)生使用，和收集路徑模板問題，及時更新路徑模板。然后，并在開始階段實行科室巡查制度，及時解決醫(yī)生在實際操作中遇到的問題。

3 臨床路徑管理系統(tǒng)對醫(yī)療指標的質量控制

2013年4月，我院開始實施臨床路徑管理系統(tǒng)，到目前為止，共有51個病種運行實施。以2014-07-01到2015-06-30數(shù)據(jù)為例，通過統(tǒng)計分析，運行臨床路徑系統(tǒng)后，入徑患者的平均住院日、平均住院費用和藥品費用比例均有明顯減少，醫(yī)療質量、工作效率、衛(wèi)生經(jīng)濟指標均有較明顯的改進和提升，如表1臨床路徑平均數(shù)據(jù)表所示。

表1 臨床路徑平均數(shù)據(jù)表

續(xù)表

4 結語

由表1臨床路徑平均數(shù)據(jù)表示可以看出，對于個別病種，中途退出臨床路徑后，平均住院日、平均住院費用指標反而有降低的現(xiàn)象。針對這一現(xiàn)象，將進一步利用統(tǒng)計學方法進行分析。

臨床路徑以患者為根本，旨在降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質量。基于電子病歷的臨床路徑管理解決方案實現(xiàn)了臨床路徑病種治療標準化，以達到持續(xù)改進醫(yī)療質量的目的。

［1］應立平，周保利．北京地區(qū)開展臨床路徑應用研究概述［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2007，23（5） ：289－292.

［2］沈崇德．基于電子病歷的數(shù)字化臨床路徑管理［J］．中國衛(wèi)生信息管理，2013，9（3）：18－20.

［3］田偉．電子化臨床路徑管理系統(tǒng)在病歷內(nèi)涵質量控制中的作用［J］．中國病案，2012，13（1）：31－32.

［4］李會玲．臨床路徑變異指標管理評價體系構建［J］．中國醫(yī)院管理，2015，35（5）：30－33.

［5］顏劍峰．臨床路徑結合電子病歷在醫(yī)院管理中的作用［J］．中國管理信息化，2013，16（2）：83－84.

［6］譚鴻．系統(tǒng)變異管理對臨床路徑的影響［J］．中國管理信息化，2013，16（2）：83－84.

［7］謝蕓．臨床路徑信息系統(tǒng)應用與思考［J］．中國衛(wèi)生質量管理，2014，21（6）：57－59．