，，，

(長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科,湖南 長沙 410153)

降鈣素原對2型糖尿病敗血癥的臨床價值

王環(huán)君，皮銀珍，楊騰舜，劉羅坤

(長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科,湖南 長沙 410153)

目的探討降鈣素原(PCT)對2型糖尿病敗血癥的臨床意義。方法對2012年9月至2014年9月的92例入院時或入院后發(fā)熱、疑似敗血癥的2型糖尿病患者，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果分為敗血癥組和非敗血癥組，其中敗血癥組49例(G-菌34例、G+菌15例)，非敗血癥組43例，比較兩組間PCT的表達(dá)水平、糖尿病敗血癥組中G+菌以及G-菌PCT的表達(dá)水平、及PCT與CRP對糖尿病敗血癥診斷的差異。結(jié)果在92例發(fā)熱的糖尿病患者中，糖尿病敗血癥組PCT表達(dá)水平明顯高于糖尿病非敗血癥組(P<0.01)，糖尿病敗血癥組患者以G-菌感染為主，且G-菌患者中PCT表達(dá)水平高于G+菌組(P<0.05)；G-菌主要以大腸埃細(xì)菌感染為主(占24.49%)；G+菌感染主要為凝固酶陰性葡萄球菌為主(占12.24%)。與傳統(tǒng)的感染性指標(biāo)CRP相比，糖尿病敗血癥組中PCT的AUC為0.98(95%CI:0.96～1.0)，高于CRP(AUC 0.81，95%CI:0.73～0.90)。當(dāng)cutoff值為8 nd/mL時，糖尿病患者中PCT診斷敗血癥的敏感性為85.7%，特異性為98.0%。結(jié)論PCT水平在2型糖尿病敗血癥患者中早期即有顯著升高，以G-菌中升高更明顯，對敗血癥的預(yù)測價值高于CRP。

糖尿??； 敗血癥； 降鈣素原

敗血癥是各種病原微生物及其毒素侵入血流所引起的一種臨床綜合征，是感染中較為嚴(yán)重的一種類型，常表現(xiàn)有發(fā)熱、畏冷、寒戰(zhàn)等癥狀。由于長期糖代謝紊亂，糖尿病患者機(jī)體抵抗力下降，易致各種感染，有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血液感染的風(fēng)險是非糖尿病患者的4.4倍，更易獲得原因不明的敗血癥和產(chǎn)生膿毒血癥的并發(fā)癥[1]。敗血癥的確診需要血培養(yǎng)，通常需要3～7天后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果再調(diào)整抗生素，等待時間較長，不利于病人的早期診治。本文通過收集本院內(nèi)分泌科從2012年9月至2014年9月的92例發(fā)熱、疑似有敗血癥的2型糖尿病患者的資料，分析比較PCT對2型糖尿病并敗血癥患者的診斷、預(yù)測價值等臨床意義。

1 資料和方法

1.1臨床資料選取2012年9月至2014年9月在我院住院的92例發(fā)熱的疑似敗血癥的2型糖尿病患者，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果分為兩組，其中血培養(yǎng)陽性者納入糖尿病敗血癥組(49例)，其中男性18例，女性31例。血培養(yǎng)陰性者納入糖尿病非敗血癥組(43例)，其中男性21例，女性22例。2型糖尿病患者符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病敗血癥患者均經(jīng)非同一部位2次血培養(yǎng)確診。

1.2方法在入院時或入院后出現(xiàn)發(fā)熱(T>38.0 ℃)、疑似有敗血癥的2型糖尿病患者、未使用抗生素時于2個不同部位采血3～5 mL，接種于血液培養(yǎng)瓶即送檢[2]，同時抽血查PCT、CRP等。

1.3儀器和試劑血培養(yǎng)儀為美國BD公司生產(chǎn)的血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶、細(xì)菌分離及藥敏試驗同樣使用美國BD細(xì)菌鑒定及藥敏系統(tǒng)。PCT采用酶聯(lián)熒光分析法，使用法國梅里埃檢測儀及配套試劑盒。CRP采用免疫比濁法，檢測儀為日本奧林巴斯化學(xué)分析儀，采用北京利德曼公司生產(chǎn)的試劑盒。

2 結(jié) 果

2.1一般情況比較分析如表1所示，兩組患者基本資料無顯著性差異。

表1兩組糖尿病患者基本資料比較

因素糖尿病敗血癥組糖尿病非敗血癥組年齡/歲58．5±10．457．9±9．3性別/n(%)男18(36．7)21(47．7) 女31(63．3)22(51．2)

2.2糖尿病敗血癥組和糖尿病非敗血癥組的PCT測定值比較根據(jù)血培養(yǎng)的結(jié)果，有發(fā)熱的2型糖尿病患者分為糖尿病敗血癥組和糖尿病非敗血癥組。糖尿病敗血癥組的PCT較糖尿病非敗血癥組明顯增高(P<0.05)。PCT可作為糖尿病敗血癥患者的早期預(yù)測參考指標(biāo)。

表2糖尿病敗血癥組和糖尿病非敗血癥組的PCT比較

診斷指標(biāo)敗血癥組(n=49)非敗血癥組(n=43)PCT(ng/dl)34．50±42．004．56±0．88a

與糖尿病非敗血癥組比較，a:P<0.01

2.3糖尿病敗血癥組患者中引起感染的病原菌分布由表3可以看出，糖尿病敗血癥組中細(xì)菌感染多以G-菌感染為主，約占69.39%，G-菌組中又以大腸埃細(xì)菌為主，多來源于尿路感染。G+菌感染的敗血癥患者僅30.61%，以凝固酶陰性葡萄球菌為主。

表3糖尿病敗血癥組患者中主要病原菌構(gòu)成、分布比

病原菌株數(shù)構(gòu)成比%革蘭陽性菌1530．61 凝固酶陰性葡萄球菌612．24 金黃色葡萄球菌48．16 屎腸球菌24．08 其它36．12革蘭陰性菌3469．39 大腸埃細(xì)菌1224．49 肺炎克雷伯菌816．33 陰溝腸桿菌510．20 其它918．37

2.4糖尿病敗血癥組患者中不同菌種PCT表達(dá)水平由表4可以發(fā)現(xiàn)，糖尿病敗血癥組中G-菌 PCT中位數(shù)為39.65(5.89～150.99)ng/mL，明顯高于G+菌組PCT中位數(shù)12.30(0.92～33.41)ng/mL(P<0.05)，G-菌組敗血癥中又以大腸埃希菌的PCT表達(dá)水平最高29.81(5.89～87.88)ng/mL。

表4糖尿病敗血癥組患者中不同菌種PCT表達(dá)水平

病原菌PCT表達(dá)水平(ng/mL)革蘭陽性菌12．30(0．92～33．41) 凝固酶陰性葡萄球菌8．60(1．52～19．72) 金黃色葡萄球菌6．50(2．0～33．21) 其它1．20(0．92～4．55)革蘭陰性菌39．65(5．89～150．99)a 大腸埃細(xì)菌29．81(5．89～87．88) 肺炎克雷伯菌19．37(10．68～150．99) 其它15．30(7．12～74．35)

與G-菌組敗血癥比較，a:P<0.05

2.5糖尿病敗血癥組中PCT和CRP的診斷比效能

PCT在糖尿病敗血癥組中表達(dá)含量比糖尿病非敗血癥組高。ROC曲線分析顯示，PCT的AUC為0.98(95%CI:0.96～1.0)，高于CRP(AUC為0.91,95%CI:0.85～0.97)。當(dāng)cutoff值為8.4 nd/mL時，糖尿病患者中PCT診斷敗血癥的敏感性為85.7%，特異性為98.0%。

圖1 PCT和CRP對敗血癥診斷的ROC曲線圖

3 討 論

糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，易發(fā)生各種感染。血糖愈高則感染的發(fā)生率愈高，據(jù)文獻(xiàn)報道，血糖每增加1 mmol/L，感染增加6%～10%，其中敗血癥的發(fā)生率為2.7%[3]。高血糖，即使是短期的高血糖，也可能導(dǎo)致免疫功能下降、傷口愈合延遲、術(shù)后感染等，總體預(yù)后差[4]。年齡越大、病程越長、血糖控制不佳的糖尿病患者是感染的高危人群，對這一類人群敗血癥的早期發(fā)現(xiàn)和診斷就顯得極為重要。

1993年降鈣素原(procalcitonin，PCT)首次被報道可作為細(xì)菌感染的早期標(biāo)志物[5]。它是血清降鈣素的前體，受第11號染色體單拷貝基因降鈣素I(CALC-I)的調(diào)控，由6個外顯子和5個內(nèi)含子組成，含2800個堿基對，編碼成116個氨基酸組成的功能蛋白，相對分子質(zhì)量約13×103。PCT通常在細(xì)菌感染時誘導(dǎo)產(chǎn)生，半衰期約20～24 h。它通常以游離形式存在于正常人血清中，其人體內(nèi)濃度水平<0.05 ug/L[6]。在細(xì)菌感染時，除甲狀腺外，肝臟的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞、肺、腸道組織的淋巴細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞都能合成分泌PCT，此時血清PCT水平會明顯升高，且隨感染進(jìn)展而持續(xù)在高水平[7]。2001年國際膿毒癥會議將其作為膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病敗血癥組的PCT值明顯高于糖尿病非敗血癥組，而在該組中G-菌感染又明顯高于G+菌組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示糖尿病敗血癥患者多以G-菌感染為主。G-菌能分泌內(nèi)毒素，其中脂多糖可直接刺激PCT分泌。在糖尿病敗血癥患者中，PCT水平越高提示G-菌感染的可能性越大，這與很多學(xué)者的研究報道一致[9]。在臨床工作中對糖尿病患者懷疑有嚴(yán)重感染而血培養(yǎng)結(jié)果尚未回報、感染病原菌不明時，即可根據(jù)其發(fā)熱程度、感染部位、降鈣素原升高的程度以及醫(yī)師的臨床經(jīng)驗等判斷有無血流感染的可能性，早期選擇合適的抗生素、積極控制感染。在本實驗中發(fā)現(xiàn)，在有發(fā)熱的糖尿病非敗血癥組中，雖無血培養(yǎng)證實有血流感染，但大部分病人合并有肺部感染、尿路感染、皮膚感染等局部感染因素，導(dǎo)致PCT也明顯增高，同樣支持有細(xì)菌性感染的存在。

而當(dāng)有嚴(yán)重的細(xì)菌感染或膿毒血癥，即使患者處于免疫抑制狀態(tài)，臨床表現(xiàn)不典型，血清中PCT也可明顯升高，并且升高程度與感染的嚴(yán)重性成正相關(guān)[10]。在臨床工作中，我們也常常觀察到部分老年糖尿病患者一般情況差、合并有多臟器功能衰竭，有時無明顯的高熱、畏冷、寒戰(zhàn)等典型癥狀，僅有乏力、納差等臨床表現(xiàn)，以致對敗血癥的警惕性不高，甚至延誤治療、危及生命。若對這類病人能積極檢測PCT，早期即有可能發(fā)現(xiàn)明顯增高，作出判斷，從而抓住治療的有效時機(jī)。因此，對這一類病人來說，PCT的檢測和分析更為重要。

CRP是肝臟細(xì)胞合成分泌的急性時相蛋白，是傳統(tǒng)的診斷炎癥反應(yīng)和細(xì)菌感染的指標(biāo)，還與人體損傷和修復(fù)有關(guān)，可在一定程度上區(qū)別感染性和非感染性發(fā)熱，但特異性稍低，單獨應(yīng)用CRP檢測來鑒別發(fā)熱是否為感染，可能存在一定的誤診率[11]。CRP在細(xì)菌感染、病毒感染、心血管疾病、風(fēng)濕性疾病中均可升高，可被用于感染性疾病的診斷，但是缺乏特異性、不能區(qū)別細(xì)菌性和非細(xì)菌性炎癥，并且在嚴(yán)重感染早期升高不明顯、在患者免疫功能受抑制時也可能反應(yīng)不上來。本文中通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)PCT的曲線下面積明顯大于CRP(0.98vs0.91)，在診斷敗血癥患者中的意義更大。老年糖尿病患者有可能免疫功能受抑制，對應(yīng)激反應(yīng)差，部分炎性指標(biāo)如白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP等既往的感染檢測指標(biāo)并不一定成比例地升高，從而引起臨床醫(yī)師足夠的重視，導(dǎo)致影響對感染嚴(yán)重程度的評判、而PCT作為細(xì)菌感染的早期標(biāo)志物就沒有這一影響。

PCT不僅對細(xì)菌性感染早期診斷有重要意義，同時也是整個抗感染過程中的一個重要指標(biāo)。在抗感染的每一個階段都有重要的作用，能安全地減少抗生素的過度治療[12]，有研究發(fā)現(xiàn)在成人呼吸道感染和疑似敗血癥中，在PCT指導(dǎo)下能降低抗生素的使用時間[13]。PCT水平的持續(xù)升高提示預(yù)后不良，可作為預(yù)測膿毒性休克患者預(yù)后的指標(biāo)[14]，對有細(xì)菌感染的糖尿病患者，絕大多數(shù)能隨著治療時間的延長，PCT進(jìn)行性下降，感染好轉(zhuǎn)，最終治愈。因此，PCT不僅是糖尿病敗血癥一個早期預(yù)測指標(biāo)、更是評估病情輕重、治療效果及指導(dǎo)抗生素應(yīng)用的一個重要參考指標(biāo)，對于臨床的意義很大。

[1] Stoeckle M,Kaech C,Trampuz A,et al.The role of diabetes mellitus in patients with bloodstream infections[J].Swiss Med Wkly,2008,138(35-36):512-519.

[2] 葉應(yīng)嫵.全國臨床檢驗操作規(guī)程[Z].南京:東南大學(xué)出版社,2007:472-531.

[3] Benfield T,Jensen J S,Nordestgaard B G.Influence of diabetes and hyperglycaemia on infectious disease hospitalisation and outcome[J].Diabetologia,2007,50(3):549-554.

[4] Cariou A,Vinsonneau C,Dhainaut JF.Adjunctive therapies in sepsis:an evidence-based review[J].Crit Care Med,2004,32(11 Suppl):S562-S570.

[5] Assicot M,Gendrel D,Carsin H,et al.High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection[J].Lancet,1993,341(8844):515-518.

[6] Whang KT,Steinwald PM,White JC,et al.Serum calcitonin precursors in sepsis and systemic inflammation[J].J Clin Endocrinol Metab,1998,83(9):3296-3301.

[7] 侯巍，李實，劉書中.降鈣素原臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國實驗診斷學(xué),2014(5):870-871.

[8] Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference[J].Crit Care Med.2003,31(4):1250-1256.

[9] 王群仙，徐林燕，陳友好.血清降鈣素水平與血培養(yǎng)結(jié)果在新生兒敗血癥中的比較[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志,2014(5):708-710.

[10] Ruiz-Alvarez MJ,Garcia-Valdecasas S,De Pablo R,et al.Diagnostic efficacy and prognostic value of serum procalcitonin concentration in patients with suspected sepsis[J].J Intensive Care Med,2009,24(1):63-71.

[11] 劉寶珍，高文妹，章宜純，等.C反應(yīng)蛋白檢測在感染性和非感染性發(fā)熱鑒別中的作用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013(2):331-333.

[12] Riedel S.Procalcitonin and the role of biomarkers in the diagnosis and management of sepsis[J].Diagn Microbiol Infect Dis,2012,73(3):221-227.

[13] Soni N J,Samson D J,Galaydick J L,et al.Procalcitonin-guided antibiotic therapy:a systematic review and meta-analysis[J].J Hosp Med,2013,8(9):530-540.

[14] Kaur K,Mahajan R,Tanwar A.A novel marker procalcitonin may help stem the antibiotic overuse in emergency setting[J].Int J Appl Basic Med Res,2013,3(2):77-83.

TheClinicalSignificanceofPCTinType2DiabteticMellituswithSepticemia

WANG Huanjun,PI Yinzhen,YANG Tengshun,et al

(TheDepartmentofEndocrine,theFirstHospitalofChangsha,Changsha,Hunan410153)

ObjectiveTo investigate the clinical significance of PCT in type 2 diabetes mellitus with septicemia.MethodsThe data were collected from 92 cases of type 2 diabetic patients，who had fever and were suspected infectioned by the septicemia.Among the patients with positive blood culture，there were 15 cases with Gram-positive bacteria cultured positive and 34 cases with gram-negative bacteria cultured positive.The aim was to compare the expression levels of PCT in septicemic patients with type 2 diabetic mellitus and non-septicemic group，the expression levels of PCT in gram-negative bacteria and gram-positive bacteria septicemia and the different significance of PCT and CRP in septicemia group.ResultsThe expression of PCT in septicemia patients was significantly higher than in non-septicemic group(P<0.01) among 92 type 2 diabetic patients with fever，and higher in gram-negative bacteria infection group than the gram-positive one.The Escherichia coli was the predominant species in gram-negative bacteria group causing the septicemia，accounting for 24.49%，and the coagulase negative staphylococcus was dominant among the gram-positive bacteria sepsis，accounting for 12.24%.The AUCs of PCT，CRP were 0.98(95%CI:0.96-1.0)，0.81(95%CI:0.73-0.90).Using 8 nd/mL as the best cutoff，the sensitivity of PCT was 85.7% and specificity was 98.0% for type 2 diabetic mellitus with septiceia.ConclusionThe level of PCT was significantly higher in type 2 diabetic mellitus with septicemia than the non-septicemia early，more significantly higher in gram-negative bacteria infection group than the gram-positive one，whose predicted value was higher than CRP.

type 2 diabetic mellitus；septicemia；PCT

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.06.025

2015-06-23；

2015-11-12

R515.3

A

(此文編輯：秦旭平)