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(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，湖南 衡陽 421001；2.南華大學(xué)藥物藥理研究所)

·臨床醫(yī)學(xué)·

甲潑尼龍聯(lián)合烏司他丁在PCNL并發(fā)膿毒血癥中的應(yīng)用

周志剛1，胡嘯玲1，李麗丁2，陳雪艷2，嚴(yán)欣2，劉伶2，涂劍2*

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，湖南 衡陽 421001；2.南華大學(xué)藥物藥理研究所)

目的探討甲潑尼龍聯(lián)合烏司他丁在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)并發(fā)膿毒血癥的臨床應(yīng)用效果。方法選取39例PCNL并發(fā)膿毒血癥患者作為研究對象，隨機分為19例對照組和20例實驗組，其中對照組采用常規(guī)治療，實驗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用甲潑尼龍聯(lián)合烏司他丁治療。觀察兩組治療好轉(zhuǎn)率、急性生理和慢性健康狀況評估(APACHE Ⅱ)測定情況及治療前后血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平。結(jié)果實驗組治療效果與APACHEⅡ評分明顯優(yōu)于對照組，TNF-α、CRP恢復(fù)更快，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論甲潑尼龍聯(lián)合烏司他丁治療PCNL并發(fā)膿毒血癥，可顯著提高治療效果。

甲潑尼龍； 烏司他?。?膿毒血癥； 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是目前治療上尿路結(jié)石的一種腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)，尿源性膿毒血癥是繼發(fā)于PCNL后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，其臨床表現(xiàn)包括高熱、血白細胞計數(shù)顯著增加，甚至可引起多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，死亡率高達20%～40%[2]。膿毒血癥目前發(fā)病機制尚未明了，有研究報道，結(jié)石中含有大量凋亡細菌[3]，PCNL 術(shù)的小通道操作及加壓沖水都為內(nèi)毒素大量入血提供了條件[4]。大量內(nèi)毒素入血會造成全身多器官功能衰竭，導(dǎo)致死亡。內(nèi)毒素致病沒有針對性藥物，近年國內(nèi)研究報道，烏司他丁用于治療膿毒血癥取得較好的效果[5-7]，但超推薦劑量尤其高劑量效果顯著[8]。另有研究報道，低劑量甲潑尼龍治療膿毒血癥可改善患者預(yù)后[9]。同為抗炎藥物的烏司他丁和甲潑尼龍可否聯(lián)合應(yīng)用，緩解膿毒血癥？以此為基礎(chǔ)，本文采用甲強龍聯(lián)合烏司他丁治療PCNL并發(fā)膿毒血癥的病例，就臨床療效進行了觀察分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇39例PCNL擇期手術(shù)并發(fā)膿毒血癥患者，男18例，女21例。年齡18～65歲，體重45～72 kg，ASA評估Ⅰ或Ⅱ級，手術(shù)時間1～3 h。隨機分為實驗組和對照組，組間一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前檢查無其它系統(tǒng)性疾病，心肺功能良好?；颊咴谑中g(shù)過程中或術(shù)后2 h內(nèi)突然出現(xiàn)BP下降，HR增快，體溫快速上升，血白細胞增加等系列癥狀，符合膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并經(jīng)患者及家屬知情同意。

1.2治療方案對照組根據(jù)患者細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果給予抗生素抗感染治療，并予腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)支持，維持患者機體水電及酸堿平衡，及時糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。實驗組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用甲潑尼龍1 mg/kg與烏司他丁5000 U/kg，每天兩次。

1.3觀察指標(biāo)兩組治療好轉(zhuǎn)率，24 h、48 h、96 h后APACHEⅡ評分測定情況及治療前后血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

2 結(jié) 果

2.1治療效果與對照組比較，實驗組好轉(zhuǎn)率顯著提高，差異具有顯著性(P<0.05)，見表1。

表12組患者治療好轉(zhuǎn)率的比較

組別n好轉(zhuǎn)(n)惡化(n)好轉(zhuǎn)率(%)對照組1914573．7%實驗組2018290．0%#

與對照組比較，#：P<0.05

2.2 APACHEⅡ評分測定情況與治療前比較，兩組在治療后APACHEⅡ評分都降低，差異具有顯著性(P<0.05)。與對照組比較，實驗組在治療后APACHEⅡ評分降低更明顯，差異具有顯著性(P<0.05)，見表2。

表22組患者APACHEⅡ測定情況的比較

組別n治療前治療后24h48h96h對照組1919．91±0．3619．04±0．4215．63±0．24a10．61±0．52a實驗組2020．03±0．4816．82±0．33ab11．78±0．46ab6．89±0．77ab

與治療前比較,a：P<0.05；與對照組比較，b：P<0.05

2.3 TNF-α與CRP水平的比較與治療前比較，兩組在治療后TNF-α與CRP水平都降低，差異具有顯著性(P<0.05)。與對照組比較，實驗組在治療后TNF-α與CRP水平降低更明顯，差異具有顯著性(P<0.05)，見表3。

表32組患者TNF-α、CRP的比較

監(jiān)測指標(biāo)組別(n)治療前治療后24h48h96hTNF?α(ng/L)對照組(19)295±103291±116203±136a198±151a實驗組(20)291±134189±102ab126±134ab86±63abCRP(g/L)對照組(19)281±143193±114135±105a91±55a實驗組(20)279±126158±125ab89±64ab65±36ab

與治療前比較，a：P<0.05；與對照組比較，b：P<0.05

3 討 論

尿源性膿毒血癥是繼發(fā)PCNL一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，具體表現(xiàn)包括寒戰(zhàn)、高熱、血白細胞數(shù)目增加、食欲減退及神志不清等。該病常造成代謝功能失調(diào)、肝腎功能損害，病情兇險?；颊呷缥吹玫郊皶r、有效的治療，死亡率高達20%～40%[2]。所以，在PCNL并發(fā)的膿毒血癥的過程中，作為麻醉醫(yī)師，需要及時發(fā)現(xiàn)病情，采取有效、合理的治療措施，從而降低PCNL手術(shù)過程中并發(fā)膿毒血癥的死亡率。

烏司他丁屬于從成年健康男性新鮮尿液中分離、純化出的一種糖蛋白[10]，由143個氨基酸組成，相對分子質(zhì)量約67 000 kDa。其主要作用機理有：(1) 抑制多種蛋白、糖、脂類水解酶。(2) 穩(wěn)定多種膜結(jié)構(gòu)，抑制炎性介質(zhì)( TNF-α、IL-6、IL-8)的過度釋放。(3)改善微循環(huán)，改善組織灌注。通過有效地調(diào)控患者血漿中TNF-α、CRP等因子水平來阻斷病變的擴散。同時烏司他丁還具有改善微循環(huán)和肺功能、保護腎臟、胃腸道黏膜以及細胞的功能[11]。因為烏司他丁對多種酶都具有較強的抑制作用，還能抑制心肌抑制因子的產(chǎn)生和炎癥介質(zhì)的釋放。所以，將它用于膿毒血癥的治療，可在增強免疫功能、延緩腎功能下降的同時，還能防止一些內(nèi)毒素對臟器、細胞的不利影響[8]，從而起到很好的抗休克作用。故用于治療膿毒血癥取得較好的效果[5-7]，但超推薦劑量尤其高劑量效果顯著[8]。

甲潑尼龍屬于腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，治療膿毒血癥，可提高患者存活率，逆轉(zhuǎn)休克[12-13]。其臨床效果表現(xiàn)為平均動脈壓、血管阻力增加，血管活性藥使用時間縮短，且很少引起免疫抑制。作用機制主要表現(xiàn)在抗炎和穩(wěn)定血流動力學(xué)方面，可能通過以下環(huán)節(jié)發(fā)揮作用：(1)抑制內(nèi)皮細胞活化，減輕內(nèi)皮細胞損傷；(2)減輕毛細血管滲出；(3)阻止補體活化；(4)抑制誘導(dǎo)型NO合酶的活性；(5)抑制中性粒細胞聚集、黏附；(6)抑制生物膜上花生四烯酸形成；(7)抑制血小板的活化；(8)抑制腫瘤壞死因子和其他炎性因子活化，增強抗炎因子轉(zhuǎn)換；(9)抑制黏附因子；(10)增強腎上腺受體數(shù)量和敏感性；(11)穩(wěn)定溶酶體膜；(12)減少蛋白酶的釋放。常用方法：每天甲潑尼龍2～ 3 mg/kg，分2～ 3次給予。

APACHEⅡ，全稱為急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)，是目前臨床上重癥監(jiān)護病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評價系統(tǒng)，由急性生理學(xué)評分(APS)、年齡評分和慢性健康狀況評分(CPS)三部分組成。它經(jīng)對重癥患者的病情評定和病死率的預(yù)測可以客觀地制訂和修正醫(yī)療護理計劃，為提高醫(yī)療質(zhì)量、合理利用醫(yī)療資源以及確定最佳出院時機或選擇治療的時間，提供了客觀、科學(xué)的依據(jù)。評分優(yōu)點在于能以量化形式反映患者當(dāng)前的疾病狀態(tài)，與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可用于判定患者病情變化情況及預(yù)后預(yù)測。

如何充分發(fā)揮兩種藥物的抗炎效果，并有效減少劑量應(yīng)用？實驗組用甲潑尼龍1 mg/kg與烏司他丁5 000 U/kg，每天兩次。與對照組比較，實驗組好轉(zhuǎn)率明顯升高，APACHEⅡ評分隨著時間推移逐漸下降的幅度更明顯，相關(guān)臨床指標(biāo)改善顯著，TNF-α、CRP等相關(guān)指標(biāo)下降明顯，與文獻報道的單用高劑量烏司他丁或甲潑尼龍的效果接近[8-9]，提示與甲潑尼龍聯(lián)合烏司他丁治療涉及的抗炎、抗休克機制密切相關(guān)。烏司他丁通過抑制炎性介質(zhì)過度釋放及改善微循環(huán)，改善組織灌注，從而有效地調(diào)控患者血漿中TNF-α、CRP等因子水平來阻斷病變的擴散；而甲潑尼龍的使用可提高膿毒性休克患者存活率,逆轉(zhuǎn)休克；臨床表現(xiàn)為血壓升高、血管阻力增加、心率減慢，去甲腎上腺素等血管活性藥使用時間縮短，很少引起免疫抑制。甲潑尼龍與烏司他丁聯(lián)合使用，優(yōu)化了在膿毒血癥中抗炎抗休克機制，阻斷了炎癥介質(zhì)的過度釋放，改善了機體的內(nèi)環(huán)境，加強了機體的自身保護。因此，對于PCNL并發(fā)膿毒血癥的患者聯(lián)合使用甲潑尼龍與烏司他丁，顯著提升了好轉(zhuǎn)率，促進了患者的康復(fù)進程，達到了比較滿意的治療效果。

綜上所述，在PCNL并發(fā)膿毒血癥的臨床治療過程中，除給予常規(guī)的抗生素治療及對癥治療外，加用甲潑尼龍與烏司他丁的聯(lián)合治療，可以顯著提高治療效果。

[1] Iqbal NJ,Shohab D,Hussain I,et al.Paediatric percutaneous nephrolithotomy (PCNL) [J].J Coll Physicians Surg Pak,2015,25(8):610-612.

[2] Skolarikos A,de la Rosette J.Prevention and treatment of complications following percutaneous nephrolithotomy[J].Curr Opin Urol,2008,18(2):229-234.

[3] 梁泉,張海濱,鄧翠芬,等.經(jīng)皮腎穿刺腎鏡碎石取石術(shù)后尿源性膿毒血癥的病原及發(fā)病機理研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(25):145-146.

[4] 吳榮佩，李曉飛，郭穎，等.腎盂內(nèi)高壓灌流對腎單位結(jié)構(gòu)影響的實驗研究[J].中華泌尿外科雜志，2006，27(3):162-165.

[5] 覃東勝.烏司他丁治療膿毒血癥臨床療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,29(7):1065-1066.

[6] 王丹.烏司他丁治療34例膿毒性休克患者的療效及其對PCT的影響研究[J].中外醫(yī)療,2014,34:145-146.

[7] 陳文標(biāo),彭思蘋,陳玉蘭,等.烏司他丁和常規(guī)方法治療重癥膿毒血癥療效對比觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(7):1-3.

[8] 梁瑜.不同劑量烏司他丁治療嚴(yán)重膿毒血癥患者療效評價[J].河北醫(yī)藥,2013,35(4):2116-2117.

[9] 伍方紅，韋繼政，許得澤.低劑量甲潑尼龍治療膿毒血癥對T淋巴細胞亞群凋亡的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(10):1485-1487.

[10] 張小紅.烏司他丁治療膿毒癥臨床療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2010,50(32):61-62.

[11] 葉初陽,劉延媛,楊日焰,等.烏司他丁對多臟器功能障礙綜合征的臨床療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(24):23-25.

[12] 孫來芳,曾濰賢,徐俊南,等.烏司他丁聯(lián)合抗菌藥物對創(chuàng)傷弧菌膿毒癥大鼠肺組織的保護作用[J].浙江醫(yī)學(xué),2010,32(12):1800-1803.

[13] 張琪.腎上腺糖皮質(zhì)激素治療在膿毒癥的應(yīng)用[J].中國醫(yī)刊,2008,43(11):19-20.

ApplicationofMethylprednisoloneCombinedwithUlinastatininPatientswithSepsisDuringPCNL

ZHOU Zhigang,HU Xiaolin,LI Liding,et al

(DepartmentofAnesthesiology,theFirstAffiliatedHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan421001，China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of Methylprednisolone combined with Ulinastatin in PCNL complicated with sepsis.Methods39 cases of patients in PCNL complicated with sepsis were randomly divided into two groups,the experimental group (20 cases) and the control group (19 cases).The patients from the control group were given the conventional treatment,including anti-infective,nutritional support and symptomatic treatment while the patients from the experimental group were given the conventional treatment plus Methylprednisolone combined with Ulinastatin.Then,the effect of treatment,score of acute physiology and chronic health evaluation (APACHEⅡ) and level of TNF-α and CRP were observed.ResultsThe patients from the experimental group were improved notably compared with the control group in all the sides including the effect of treatment,score of APACHEⅡ and level of TNF-α and CRP (P<0.05).ConclusionMethylprednisolone combined with Ulinastatin could be better in the treatment of sepsis complicated by PCNL.

Methylprednisolone; Ulinastatin; sepsis; percutaneous nephrolithotomy (PCNL)

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.06.007

2015-08-10；

2015-10-20

湖南省自然科學(xué)基金資助項目(2015JJ3101)；湖南省衛(wèi)生廳科研基金資助項目(B2007101，B2007109).

*通訊作者，E-mail：tujian0734@aliyun.com.

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A

(此文編輯：朱雯霞)