張道儉 周 燕

天恩福聯(lián)合放化療治療食管癌患者的觀察與護(hù)理

張道儉 周 燕

目的：探討天恩福聯(lián)合放化療治療食管癌患者的護(hù)理。方法：對31例天恩福聯(lián)合放化療治療食管癌患者，治療期間密切觀察其不良反應(yīng)，并及時采取針對性護(hù)理措施。結(jié)果：31例患者治療結(jié)束后Ⅲ度及Ⅲ度以上的嚴(yán)重放射反應(yīng)發(fā)生情況：食管黏膜反應(yīng)1例（3.23%），白細(xì)胞下降1例（3.23%）。治療3個月后近期療效評價：CR 17例（54.84%）；PR 12例（38.71%）；RR 29例（93.55%）。結(jié)論：天恩福聯(lián)合放化療治療食管癌對緩解癥狀、提高生存率在臨床有一定的價值。但由于天恩福是臨床新藥，使用前需對護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)，使用中需加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的觀察。

天恩福 食管癌 放化療 護(hù)理

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其常規(guī)治療以手術(shù)和放療為主，但效果均不理想，預(yù)后較差，5年生存率長期徘徊在10%左右[1]。為提高治療效果，我科自2014年起在食管癌患者同步放化療中聯(lián)合使用天恩福，天恩福是新研發(fā)上市的抗腫瘤新藥，在使用中需加強(qiáng)觀察與護(hù)理，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月～2015年5月入住食管癌患者共31例，男18例，女13例，年齡48～72歲，病理診斷均為食管鱗癌。

1.2 藥品 rmhTNF凍干粉針劑，商品名：天恩福，50萬U／支。

1.3 方法 放療總劑量 60～70Gy/30～35次，6～7周完成，紫杉醇于放療d1，d9使用，奈達(dá)鉑d2～4使用，21天為一個化療周期，放療過程共進(jìn)行2周期化療。天恩福在d1～d5，d22～26使用，每次為100萬u加入生理鹽水500ml靜脈滴注60min以上。天恩福使用前30min口服布洛芬400mg，使用前15min消炎痛栓100mg塞肛及鹽酸異丙嗪25mg肌肉注射，使用前5min地塞米松5mg靜脈推注。

1.4 觀察的指標(biāo) ①所有患者治療結(jié)束后參照RTOG/EORTC急性放射反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)（1992）分度標(biāo)準(zhǔn)評價放射反應(yīng)；Ⅲ度以上為嚴(yán)重放射反應(yīng)。②治療后3個月評價近期療效，體檢以及影像學(xué)資料(胸部CT、X線鋇餐)測量可見病灶。按WHO標(biāo)準(zhǔn)評定療效，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)，總有效率(RR)=CR+PR。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 ①食管癌根治性放療治療周期長達(dá)6周左右，而且在治療過程中隨著治療劑量的累加，一些放療的毒性反應(yīng)難以避免。在治療前責(zé)任護(hù)士需與患者及其家屬充分溝通，告知其治療的方法、時間、可能會出現(xiàn)的不適，對患者和家屬提出的疑問需及時回答。②天恩福是新研發(fā)上市的抗腫瘤新藥，患者及家屬會對此方案產(chǎn)生疑慮，因此責(zé)任護(hù)士需配合醫(yī)生在治療前向患者及其家屬詳細(xì)解釋，使其有足夠的思想準(zhǔn)備，積極配合治療。③責(zé)任護(hù)士需要給患者及其家屬提供心理支持，介紹治療效果較好的病例，增加患者的治療信心。④治療過程中責(zé)任護(hù)士需要密切觀察患者情緒反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)和疏導(dǎo)患者的不良情緒。

2.2 營養(yǎng)與飲食護(hù)理 ①定期評估體重、體重指數(shù)、實驗室營養(yǎng)指標(biāo)等，并且每天評估患者的進(jìn)食量，如果發(fā)現(xiàn)患者的進(jìn)食量不能滿足機(jī)體需要時，需及時通知醫(yī)生給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充或腸外營養(yǎng)。②評價患者每天進(jìn)食的食物能否達(dá)到高熱量、高蛋白、高維生素的要求，不能達(dá)到要求者需要強(qiáng)化營養(yǎng)教育必要時通知醫(yī)生及時干預(yù)。③放療期間食管黏膜充血水腫，尤其需保護(hù)食管，告知患者進(jìn)食半流質(zhì)或流質(zhì)食物，忌食粗、硬及刺激性食物可減少對食管黏膜的機(jī)械刺激。需要注意的是保護(hù)措施應(yīng)持續(xù)到放療結(jié)束后，尤其是治療起效后患者進(jìn)食梗阻癥狀明顯好轉(zhuǎn)，此時需告知患者仍需進(jìn)食半流質(zhì)1～3個月，以減輕對剛修復(fù)的食管黏膜的刺激。④進(jìn)食前后飲100～200ml溫開水或淡鹽水沖洗食管可保持局部的清潔從而減輕食管炎癥狀。⑤每日飲水2000～3000ml可減輕放化療的全身毒性反應(yīng)引起的乏力等癥狀。

2.3 用藥護(hù)理 ①紫杉醇和奈達(dá)鉑均會出現(xiàn)過敏反應(yīng)[2]，而天恩福也有發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險，故用藥前需詳細(xì)詢問患者過敏史，責(zé)任護(hù)士在用藥前需關(guān)注預(yù)防過敏的處理措施患者是否已按時執(zhí)行，用藥時加強(qiáng)觀察及時發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)的先兆及時處理，本組患者均未出現(xiàn)過敏反應(yīng)。②因化療藥物刺激性較強(qiáng)，用藥時責(zé)任護(hù)士需加強(qiáng)靜脈管理，本組患者均采用了PICC或CVC進(jìn)行靜脈化療。③天恩福的主要不良反應(yīng)是寒戰(zhàn)與發(fā)熱，寒戰(zhàn)一般在給藥后半小時內(nèi)發(fā)生，持續(xù)時間不超過半小時。發(fā)熱一般在給藥后1～2h內(nèi)發(fā)生，持續(xù)時間不超過2小時。天恩福使用前使用的芬必得、消炎痛栓等藥物按時執(zhí)行可以有效預(yù)防高熱及寒戰(zhàn)，本組患者均嚴(yán)格遵醫(yī)囑予預(yù)防發(fā)熱寒戰(zhàn)的處理，使用天恩福過程中有3例患者在第一次使用時出現(xiàn)了38.1℃～38.5℃的發(fā)熱，減慢輸液滴速后及對癥處理后好轉(zhuǎn)。輸注天恩福時如果體溫在39℃～40℃需停止輸液3小時后，調(diào)整劑量為50萬U／次，用生理鹽水500ml靜滴60min以上。

2.4 癥狀護(hù)理 食管癌放療期間最主要的癥狀是放射性食管炎引起的胸骨后疼痛，進(jìn)食時會加重，除了飲食上注意避免刺激外，對疼痛責(zé)任護(hù)士也需要進(jìn)行有效的管理，首先要有預(yù)見性，告知患者放療2周后可能出現(xiàn)疼痛，如果出現(xiàn)疼痛須告知醫(yī)生護(hù)士。其次責(zé)任護(hù)士評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度等，遵照醫(yī)囑給予含有利多卡因的漱口水，指導(dǎo)患者每次進(jìn)餐前10～15min口服，小口慢慢吞咽使藥物與創(chuàng)面充分接觸。

2.5 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理 ①注意觀察患者胸骨后疼痛的性質(zhì)，持續(xù)時間的變化，觀察患者是否有黑便，及時發(fā)現(xiàn)食管潰瘍和出血通知醫(yī)生給予針對性治療。②注意保護(hù)放射野皮膚防止放射性皮炎。③治療期間每周復(fù)查血常規(guī)一次，監(jiān)測是否并發(fā)骨髓抑制。出現(xiàn)白細(xì)胞或血小板下降需指導(dǎo)患者預(yù)防感染及預(yù)防出血的措施。④治療期間患者比較虛弱，加強(qiáng)安全教育，預(yù)防跌倒等意外事件的發(fā)生。

3 結(jié)果

3.1 患者治療結(jié)束后Ⅲ度及Ⅲ度以上的嚴(yán)重放射反應(yīng)發(fā)生情況 食管黏膜反應(yīng)1例（3.23%），白細(xì)胞下降1例（3.23%），沒有發(fā)生Ⅲ度及Ⅲ度以上的血小板下降和放射性皮膚反應(yīng)。見表1。

3.2 31例患者近期療效評價結(jié)果 CR 17例（54.84%）；PR 12例（38.71%）；SD 2例（6.45%）；PD 0例（0%）；RR 29例（93.55%）。

表1 31例患者放射反應(yīng)發(fā)生情況 例（%）

4 討論

腫瘤壞死因子TNF-α是迄今為止發(fā)現(xiàn)的抗腫瘤作用最強(qiáng)的細(xì)胞因子，并且是唯一具有直接殺傷腫瘤細(xì)胞作用的因子。天恩福(注射用重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子)是經(jīng)過結(jié)構(gòu)改造后的腫瘤壞死因子，通過引起腫瘤局部的炎癥反應(yīng)和機(jī)體的免疫系統(tǒng)發(fā)揮抗腫瘤作用，它還能逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的多藥耐藥，增加對化療藥物的敏感性，提升化療藥在腫瘤內(nèi)的濃度[3]。有研究報道肯定了腫瘤壞死因子TNF-α的局部給藥對腫瘤治療的明確療效[4]。本文中31例患者中緩解病例29例，占93.55%；嚴(yán)重毒性反應(yīng)率發(fā)生較低，證實天恩福聯(lián)合放化療治療食管癌對緩解癥狀、提高生存率在臨床有一定的價值。

天恩福經(jīng)靜脈滴注途徑使用國內(nèi)報導(dǎo)少，為保證用藥安全，靜脈滴注天恩福前必須對護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)培訓(xùn)，例如了解藥物性質(zhì)、常見的不良反應(yīng)、使用注意事項等。在使用過程中還需加強(qiáng)觀察，特別是對體溫的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)異常給予針對性處理。

1 仇紅艷．同期放化療綜合治療食管癌臨床療效觀察[J]．實用癌癥雜志，2005，20（5）：527～528．

2 李瑞生，郭宏慧．奈達(dá)鉑致變態(tài)反應(yīng)1例[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，28（11）:1440．

3 Wei cao．a(chǎn) combined treatmetTNF-α/doxorubicin alleviates the resistance of mcf-7/adr cells to cytotoxic treatment．Biochimica et biophysica acta 1763，2006: 182～187．

4 司小三．重組人改構(gòu)腫瘤壞死因子治療惡性胸腔積液臨床觀察[J]．中國實用醫(yī)刊，2011，38（8）:79～80．

The Observation and Nursing of the Patients Undergoing Treatment of Tianenfu Combined Radio-chemotherapy

The oncology department of Subei Hospital,Yangzhou 225009,Jiangsu ZHANG Dao-jian,ZHOU Yan

This study aims to probe into the nursing of the patients who are under the treatment of Tianenfu combined radio-chemotherapy.Methods:The 31patients who are under the treatment of Tianenfu combined radio-chemotherapy are closely observed and their untoward effects are recorded.Meanwhile,matching nursing measures are taken.Results:The occurrence rate of severe Radiation reaction(Ⅲdegree orⅢdegree plus)is as follows: esophageal mucosa reaction,one case（3.23%）;leukocyte decrease,one case（3.23%）.the recent therapeutic evaluation after three-months treatmen,CR 17 case（54.84%）；PR 12 case（38.71%）；RR 29 case（93.55%）.Conclusion: Tianenfu combined with radio-chemotherapy is clinically effective in relieving symptom and improving surviving rate for esophagus cancer patients.For the fact that Tianenfu is a kind of new medicines,the concerned nurse should be trained and pay more attention to the untoward effects which may be caused by the medicine.

Tianenfu;Esophagus cancer;Chemoradiotherapy;Nursing

R473．73

A

1671-8054（2015）06-0049-02

/（編審：馮 毅 施仲賦）

江蘇省蘇北人民醫(yī)院腫瘤科 揚州 225009

周燕，女，副主任護(hù)師

2015-10-12收稿，2015-11-16修回