◆ 李雅民

醫(yī)保“蛀蟲”

◆ 李雅民

如今，社會上發(fā)生得最為普遍的一種欺詐行為，竟是騙取社會醫(yī)保基金，其參與人數之眾、范圍之廣、手段之惡劣，已到令人匪夷所思的程度。中國的醫(yī)保制度尚在不斷完善之中，但再好的醫(yī)保體系，也難以承受這年長日久、螞蟻搬山似的侵蝕。救命的社會醫(yī)?；?，竟成眾多貪小之人眼中的“第二銀行”？筆者對此進行了實地調查。

（一）螞蟻搬山，詐醫(yī)騙藥

5月5日，上午10時，天津王頂堤立交橋下，車輛很多，行人稀少，綠化帶中的一個角落里，一中年男子，像是等人似的在那兒不停地摁著手機。天熱，沒霾，他卻戴副口罩在嘴上，還戴一副深色的茶鏡，身邊電動車后衣架上，馱著一只黑色帆布兜。一會兒，一個看上去60多歲的大娘走過來，前后左右地看看，然后拐下人行道，向那男子走去。兩人碰面，像是相識，又似不認識，大娘接過男子手中的一卷什么東西，隨手遞上一個不大的塑料袋，完事扭頭就走，像極了影視中表演的匪特接頭。

大娘的塑料袋里所裝何物？是剛從附近第一中心醫(yī)院取來的藥物，接貨的男子自然就是收藥的小販。此院與立交橋間僅隔小河一條，取自藥房的藥品，轉眼間成為小販的囊中物。

大娘走后，那男子原地不動。電話他一個個地打著，聲音很小，隱約能聽到一些熟悉的藥名。筆者站拐角他看不到的地方觀察著他，只見前來給他送藥的人，一會兒一個，不管男女，年齡似乎全在五十開外，有的步態(tài)艱難，像是有病之人，卻要把藥交給這個收藥的小販。但無論是誰，都神秘得像是做賊一樣。

前不久，筆者赴第一中心醫(yī)院采訪，恰逢一群年老的患者在那兒吵鬧。原因是藥房沒了拜糖平，大熱天又讓這些老患者白跑了一趟。他們威脅說要到院長那里去抗議；要找媒體控訴醫(yī)院不管患者的死活。醫(yī)生、護士好言相勸。但待他們走后，一位醫(yī)生無奈地告訴筆者，說看他們可憐，其實其中好幾個都是可恨的“藥蟲兒”，靠醫(yī)保拿藥，然后立馬就去賣給藥販子。醫(yī)生一指窗外的立交橋，說不信你去看看，橋底下就有藥販子，拿完藥他們立馬就去那套現。如今一見，果然如此。

王頂堤立交橋角落很多，東南西北轉一圈，發(fā)現了好幾個藥販子。以前開車路經此地，常見有雜志大小、寫著“收藥”字樣的紙板，或立便道沿兒上，或掛自行車把，毫無顧忌地收藥。如今或許是有人管了，藥販子全都隱蔽起來，前來賣藥的人也都小心翼翼，買賣雙方不打招呼、不討價，錢藥易手，瞬間完成，一看就知是熟人熟客，是固定的關系網。

筆者拿著自己的醫(yī)保證，走過去想跟橋下的藥販子套絡幾句，不想對方全都十分警覺，拒不承認收藥之事，有的推托說，你找錯人了，收藥的在那邊；有的扭頭就走。

橋邊河沿的坐椅上，坐著一個滿頭白發(fā)、說話嘻嘻哈哈的胖老頭兒，腿邊一只大號菜籃里，半遮半露地藏著收來的藥。筆者裝作走累了，一屁股坐他身邊。時間不長，一位老太太過來，把用售樓廣告紙裹好的一包藥遞給這胖老頭兒。胖老頭兒瞇眼往紙包上一瞄——那包上肯定是寫了什么，便從籃子里掏出幾張鈔票，一聲“不用找了”，直接塞到老太手里。筆者故作驚訝地詢問這是否為收藥？并亮出自己的醫(yī)保證，說自己正好要去醫(yī)院開藥。胖老頭兒說：“是呀，方便的話你多開出幾盒來，賣給我，你自己需要的那份藥，不就等于是沒花錢嘛？”價格如何？胖老頭兒說：“一看你就是沒干過。行價，60%，藥價的六折。有些藥、比如治癌的，價格高些，也就是六五折?！彼蘸嗡帲颗掷项^說：“嘛藥都行，最好是那些‘門特’藥，再就是治療高血壓和心臟病的常見藥?！惫P者問，剛才你怎么連看都不看，直接就給錢呢？胖老頭兒嘻嘻一笑說：“看嘛？都是常年的老主顧，全都是老實巴交的老百姓，相互間七大姑八大姨介紹過來的，全都講信用，藥錢他們算好寫在紙上，我照給就是，從未出過事?！弊詈蠊P者問，您收來這么多的藥又去賣給誰呢？現假貨這么多，誰敢服用藥房之外的藥？胖老頭兒說：“那就不歸我管了。呆會兒我去前面的小館里吃面，自然有人會來把它收走?！?/p>

離開藥販子，去第一中心醫(yī)院一樓大廳。藥房位于大廳左側，一溜兒四五個發(fā)藥的窗口，擠滿一列列取藥的人群。冷眼細看，發(fā)現這些人群年齡多在五十開外。當然，人老易病乃人生規(guī)律，不足為奇。但為什么前去賣藥的人里也都是這些人呢？筆者突然想起那個胖老頭兒剛才說過的那句話——全都是老實巴交的老百姓。是啊，冷眼相望，確實全都是老實巴交的百姓，甚至是令人惜憐的患者，但誰能想到，其中卻有不少人是靠詐騙醫(yī)保賺錢的騙子。媒體、輿論抨擊揭露的全是那些藥販子，誰曾關注和追究過這些數目龐大的、協(xié)助藥販子攫取國家社會醫(yī)?；鸬娜巳海?/p>

（二）見利忘義 人性不抵物欲

走訪其他幾家大醫(yī)院，發(fā)現同樣藏有私下買賣藥品的交易。有的藥販公然混在藥房窗口前，對著排隊取藥的人群，不時地掀開手中的雜志或報紙，亮一下“收藥”的字牌。而在某些社區(qū)醫(yī)院的門口，有的藥販子就把“收藥”的小牌子明立在路邊。相比大醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院藥價自費部分比例較小，掛號也方便，很多人更愿在社區(qū)醫(yī)院里拿藥，賣給藥販子時可得更高的“利潤”。難點是好多特殊的藥物，社區(qū)醫(yī)院里沒有，想在藥販子手上賺錢，還是得去大醫(yī)院。

采訪中，一位醫(yī)生告訴筆者，說老百姓以藥謀利的現象早就有之。上世紀七十年代，農村地區(qū)缺醫(yī)少藥，一些小販拿雞蛋到城里來，走街串巷的找居民換藥。那時的道德水準，還能讓人意識到這是不義之舉，即使想換也不好意思，生怕讓人看到被人瞧不起。醫(yī)改之后，藥販子再來，居民賣的也多是自家吃剩的藥，一為多少撈回一點藥錢，因為藥里含有自費的部分；二是不愿存至過期糟蹋了藥物。而如今，倒賣醫(yī)保藥似乎已成某一人群的“職業(yè)”。凡是醫(yī)生，一眼就能看穿這些人是來騙藥的，因為有時他們一來一大幫，相互間呼來喚去，得的什么病？一問說法幾乎都一樣；想開什么藥？他們手上有單子，幾乎也都一樣。醫(yī)保在取藥的環(huán)節(jié)上設有種種限制，比如針對不同的病種規(guī)定出不同的開藥期限。但這些人不怕，他們多是退休或下崗人員，有的是時間，到時到點他們準會出現在醫(yī)院，除拿自己的醫(yī)?？ㄍ?，有的還要拿上老伴兒、父母或是其他人的醫(yī)?？ǎt(yī)生那一坐，把已列好的藥單子往桌上一擺，就要指揮著醫(yī)生開藥，否則就軟磨硬泡坐在那兒不走，達不到他們的要求，你醫(yī)生后邊的病人就別想給看了。

這位醫(yī)生非常氣憤，說自己學醫(yī)多年，卻要為這些偽病人、確切說是一幫詐醫(yī)騙保的人服務，盡管是被動的，也是在協(xié)助他們完成對醫(yī)保的欺詐。作為醫(yī)生，她又無法揭穿他們和拒絕給他們開藥，因為她一無這些人倒賣醫(yī)保藥品的證據；二也對付不了這些人的胡攪蠻纏，有時她的一句“你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生？憑什么要聽你的指揮開藥？”對方會勃然大怒，輕者吵鬧著要去院長辦公室告狀；重者倚老賣老地張口就罵，說他有權享受國家醫(yī)保，醫(yī)生無權干涉。這位醫(yī)生說她無法理解的一個問題是，如今好多人為何如此地不知廉恥？騙醫(yī)騙藥，然后拿去賣錢，明知違規(guī)違法，但卻做得明目張膽，興致勃勃。有的全家作案，甚至把親友的醫(yī)保卡也給拿來；有的團伙式作案，相互間呼朋喚友，甚至介紹經驗，比如用什么方法可以騙得醫(yī)生對某一病種的診斷，用什么方法可讓自己的醫(yī)?？ǐ@取到“門特”的資格（注：恕不詳細披露其中的手段和細節(jié)），等等，看著老實巴交的一群人，怎就甘當喪失公德的騙子？

倒賣醫(yī)保藥，一張醫(yī)保卡最多能賺多少錢？筆者無法從倒賣者嘴里得到這信息。采訪某醫(yī)保管理部門，一位工作人員這樣分析說，簡單地講，一張普通的醫(yī)?？ǎt(yī)保報銷的上限是5萬元人民幣，也就是說，一年之內，當你用掉價值5萬元的醫(yī)療費用藥費時，再去看病你就得自費。假設這5萬元的“醫(yī)保費”全部被用來倒賣醫(yī)保藥，按照藥販子所給的六折價格算，頂多賣到3萬元，然后扣掉其中自費的部分2.5萬元，以及最初的“門坎費”800元，最多也只能得到4200元，然而誰能擔保自己一年到頭從不看?。恳虼嗣繌堘t(yī)?？词褂米懔讼揞~，也難以賺到這個數目。但問題是，即使是每張醫(yī)?？ㄍㄟ^倒賣醫(yī)保藥的方法每年只能賺到一兩千元，就能讓很多人趨之若鶩，置道德和廉恥于不顧。

也是，前不久某大超市為改變上午無人購物的狀況，打出一條廣告，宣布從某月某日起，凡在上午購物者，每人可半價購買一公斤雞蛋，每日數量有限，售完為止。起初超市經理還懷疑，雞蛋每公斤11元，半價也就能省5．5元錢，能否吊起顧客的胃口？豈料當日尚未開門，超市門外早已擠滿數百顧客，白花花的幾乎全是老頭和老太。當地治安民警聞訊趕來，責備超市經理說：“促俏可以，擠倒一兩個，你是否擔當得起？”嚇得經理轉天就取消了這項活動。區(qū)區(qū)5.5元錢，在某些人眼前，就有如此強大的吸引力。那僅需花費一些時間和施點小小的騙術，就能讓人每年撈到一兩千元、甚至更多不義之財的醫(yī)?？ǎ瑢δ承┤藖碚f，無疑更是一個巨大的誘惑，難怪會有那么多人加入欺騙醫(yī)保的行列。

國家通過立法建立醫(yī)療保險制度，是為使醫(yī)療持保人患病時，能夠得到社會提供的、支付得起的、適宜的醫(yī)療保障，和養(yǎng)老保險、失業(yè)保險一樣，都是國家規(guī)定的社會保障的重要組成部分。醫(yī)療保險制度的實施，相比養(yǎng)老保險和失業(yè)保險而言，更需要有誠信的基礎，因為，無論多么龐大的管理體系，也杜絕不了投保人故意詐醫(yī)的現象；無論多么嚴厲的管理制度，也避免不了醫(yī)生在開藥的環(huán)節(jié)上故意“放水”的行為。只有醫(yī)患雙方全都自覺恪守誠信的基礎上，才能保證醫(yī)療基金被合理使用。然而遺憾的是，缺失的恰是“誠信”二字。首先，在許多人的思想意識中，屬于國家和集體的東西，能拿的，少拿一點沒事，這與道德無關。據說有人賣藥時被當場抓住后，還振振有辭地說：“說我貪財又怎樣？你看那些貪官貪多少，我貪了這一小點算什么？”其次，有相當一部分人認為現行醫(yī)保制度“不合理”，認為看病就得是國家拿錢，上世紀七十年代國家那么貧窮時，職工還都不花錢呢，如今中國如此富足，看病吃藥還得半價自費？所以要通過倒賣醫(yī)保藥來彌補自己的“損失”。有些持保人甚至認為那是屬于自己的錢，不騙白不騙，不覺得是一種恥辱。再就是，愈演愈烈的拜金主義思潮，讓相當一部分人笑貧不笑娼，螞蚱雖小也是肉，藏在醫(yī)?？ɡ锏谋阋瞬徽及撞徽?，很多人對用醫(yī)?？ㄔp騙藥品的行為不是充滿了鄙視，而是羨慕有加，贊其生財有道，繼而效仿。所以，發(fā)展到最后，在某一特定的人群里，持醫(yī)保卡詐醫(yī)騙藥然后賣錢的現象，幾乎已成一種帶有普遍性的“群眾運動”。尤其一到年底，大小醫(yī)院人滿為患，很多人不為看病，就為花光醫(yī)保卡中的限額。

筆者想起在河邊暗訪過的那個胖老頭兒所說的一句話：“過去是我去找他們（注：指賣藥的人），現在是他們主動來找我。好多新主顧，都是通過老主顧給介紹過來的?！迸掷项^意在吹噓自己做此生意的人脈與信譽，但卻道出了這一丑惡現象的發(fā)展趨勢。

（三）法規(guī)難治“滲水”之勢

采訪某醫(yī)保管理部門，筆者被告知近十年全國詐騙醫(yī)保基金的大案層出不窮，其中不少案犯騙保已到瘋狂的程度。

譬如，浙江省民政廳處級調研員應某某是一個有名的“老先進”，獲“優(yōu)秀黨員”、“先進工作者”等榮譽20余次，還被評為“全國優(yōu)秀老干部工作者”。然而，就是這樣一個誰都認為不會腐敗的“老先進”，卻利用為離休干部服務的機會，盜用離休干部們的“醫(yī)?？ā?，以代為老干部取藥為名，去各大醫(yī)院累計騙取價值100多萬元的藥物，然后通過藥販子獲利40余萬元。

再譬如，天津有個孫某，拿著7張醫(yī)?？?，經常去醫(yī)院，頻繁刷卡、超量購藥。例如治療糖尿病的藥，醫(yī)生通常會一次開給一至兩周的藥量，孫某卻是每周三四次開取治療糖尿病的藥物。結果，僅一年多時間里，經孫某發(fā)生的“門特”費用就達到了36萬余元，其中騙購的藥品價值23.6萬余元。

但讓醫(yī)保管理部門頭疼的卻不是這些典型的案件。他們說此類案件雖然惡劣，但畢竟是少數，而且早晚會暴露，現行的管理手段，如醫(yī)保結算實時監(jiān)控系統(tǒng)，能夠幫助醫(yī)保管理部門及時查獲到其違法行徑。頭疼的是那些多得難以數計、而又難辨別其真?zhèn)蔚男☆~詐騙。前者如同“管涌”，發(fā)現一個堵一個。后者如同滲漏，試想假如一條防洪大堤到處都在彌漫性滲水的話，你能怎么辦？

這種彌漫性的“滲水”，能給醫(yī)保基金造成多大的侵蝕？這是一個難以回答的問題，因為它無法統(tǒng)計。但醫(yī)保管理部門說通過偵破的一些相關案件，能夠看出這種彌漫性的“滲水”侵蝕醫(yī)保基金的嚴重性。

2013年6月，北京鐵路警方在天津站破獲一起醫(yī)?；鹪p騙案。案犯呂某某、趙某等5人組成販藥團伙，不到3年時間倒賣的藥品價值300余萬元。相似案件去年上海也曾破獲過，混跡在上海的一伙藥販子甚至開辦起醫(yī)藥公司，涉案資金流量高達6000萬元。試想全國有多少蹲在醫(yī)院門口或是走街串巷的藥販子？每年通過假患者倒藥，流失在他們手里的醫(yī)?；馃o疑是一天文數字！

也是，怎樣才能防治住這彌漫性的“滲水”之患？采訪醫(yī)院和醫(yī)保管理部門，方方面面都說這是一個很大的難題。

其實，近十年，醫(yī)保管理部門始終在查堵醫(yī)保的漏洞和加大打擊詐騙醫(yī)?；鸬牧Χ?。譬如天津市早在2009年就已開發(fā)并建立起醫(yī)保網絡實時監(jiān)控系統(tǒng)，作為監(jiān)管天津醫(yī)?；鹗褂们闆r的“電子哨兵”，對全市所有參保人員就醫(yī)狀況、醫(yī)師藥師診療行為和定點服務機構服務狀態(tài)，實施“無盲區(qū)”實時在線監(jiān)控。

一旦發(fā)現哪兒有“撞線”的行為，系統(tǒng)就會將其“鎖定”，從出現違規(guī)行為到依法停卡只需20分鐘，改變了過去需要人工審核、事后管理的舊式監(jiān)管方式。2012年，天津市又組建醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所，建立一支編制50人的醫(yī)保行政執(zhí)法隊伍。幾年來這支隊伍不斷地深入到醫(yī)院、藥店進行醫(yī)保專項監(jiān)督檢查，甚至喬裝打扮潛入門診，展開對虛假門特就醫(yī)人員及相關接診醫(yī)保服務醫(yī)師的專項檢查，以及對定點藥店、定點醫(yī)療機構的專項檢查，發(fā)現問題立即處理。2014年，為提高偵辦欺騙醫(yī)保案件的效率和規(guī)格，人社局又聯(lián)合市高院、市檢察院、市公安局、市衛(wèi)計委和市政府法制辦公室下發(fā)《關于建立社會保險欺詐案件行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作機制的通知》，建立聯(lián)席會議制度，打造多職能部門聯(lián)合執(zhí)法的醫(yī)保監(jiān)管格局。但在對付眾多老百姓螞蟻搬家式的欺詐行為上，很多制度和措施仍然顯得蒼白無力。

首先，防治醫(yī)保詐騙的第一道防線在門診，但醫(yī)生很多情況下拒絕不了就醫(yī)人員開藥的要求，比如“患者”就說胃疼、就說夜晚入睡難、或是血壓不正常，強索相關藥物，醫(yī)生只能按其訴求開藥。假若遇到醫(yī)患雙方暗地合謀、且又不超出醫(yī)保用藥各項規(guī)定的情況，監(jiān)管部門更是束手無策。其次，即使通過跟蹤等手段拿獲到一個“現行”，因其數額有限，亦無法追究其刑事責任。因為若以欺詐罪論，當場需有萬元的涉案金額才能作為證據；若以非法經營罪論，更需5萬元的涉案金額才能起刑。而且還得需要全程取證，需要醫(yī)院的配藥窗口、藥店柜臺和隨后的支付過程中都有攝像監(jiān)控設備才行，而現有醫(yī)院和街道的環(huán)境條件，難以滿足辦案取證的要求。再有，相對龐大的違規(guī)人群，現有醫(yī)保監(jiān)管力量依然薄弱。天津醫(yī)保專職監(jiān)管隊伍編制只有50人，卻要面對數百家醫(yī)保點和醫(yī)藥機構，以及近千萬參保人員，監(jiān)管力不從心。

如何解決這一難題？說一千道一萬，發(fā)現最后癥結仍被鎖在“誠信”二字上。有人至今仍然認為，處理這一問題的關鍵，仍在通過宣傳、教育提高民眾的素質和道德意識。因為，法規(guī)再健全，也會有漏洞；制度再完整，也難以完成對每一位醫(yī)生的監(jiān)督。只有努力提高整個社會的誠信水平，讓人自覺遵守各項法律法規(guī)，才能減少這種近乎“群眾性”詐醫(yī)騙藥的現象。西方發(fā)達國家對社會保障制度的維護，就是一靠嚴密的法規(guī)，二靠民眾憑社會道德的自覺遵守。譬如社會保障體系比較完善的德國，其刑法典第264條設定的津貼救濟欺詐罪，就是針對發(fā)生在社會保障領域的詐騙行為制定的罪名。但此類案件卻發(fā)生得很少，因為社會道德水準高，人們非常注重自己的信譽。西方社會學家認為，通常在對一項制度的維護上，不能沒有法規(guī)的保護，但道德、誠信要比法律更重要。

但也有不少人認為，人性抵不過貪欲，保護醫(yī)?；鸩皇芮治g，少說“宣傳、教育”之類的套話和空話，也別抱什么“素質提高、自覺遵守”之類的幻想，就要嚴格執(zhí)行相關的法律法規(guī)。什么法不責眾，“群眾性”詐醫(yī)騙藥的現象不好治理？皆因對其管理、打擊的力度不夠所致。多少年來，有關部門片面強調“社會和諧”，并視某些特定人群為所謂的弱勢群體，對其詐醫(yī)騙藥的行為一忍再忍，才導致了如今這一泛濫成災的局面。持醫(yī)保卡詐醫(yī)騙藥的人們，無非是為蠅頭小利。假若某一強硬的規(guī)定——譬如不管是誰，即不管你高壽幾何，是否真正的患者，只要發(fā)現到非法倒賣醫(yī)保藥品，立刻取消其醫(yī)保資格，并處其十倍于所得的罰款，讓其嘗夠為取小利而失大局的苦頭，相信定會剎住這股依靠詐醫(yī)騙藥賺取不義之財的歪風。

發(fā)稿編輯/姬鴻霞