農(nóng)桂青

(廣西崇左市扶綏縣人民醫(yī)院婦科，扶綏縣 532100)

子宮肌瘤多為良性腫瘤，因患者在生育功能的保留及子宮器官的完整性方面有著較高的要求，而陰式子宮肌瘤剔除術(shù)具備創(chuàng)傷小、醫(yī)療費(fèi)用低、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，安全可行。我院對(duì)240例子宮肌瘤患者行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)，探討其微創(chuàng)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2011年1月至2013年9月收治的240例子宮肌瘤患者為研究對(duì)象，患者平均年齡為(35．6±10．6)歲，子宮體積 ＜16孕周，肌瘤直徑≤10 cm，活動(dòng)度良好;無盆腔嚴(yán)重粘連，均要求保留子宮;全部符合陰式子宮肌瘤剔除術(shù)適應(yīng)證;黏膜下肌瘤在肌壁間及漿膜下≥5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)為:肌瘤直徑＞10 cm;嚴(yán)重盆腔粘連;肌瘤在子宮底部位置及子宮＞16孕周，腫瘤為惡性;陰道較緊，生殖道有急性炎癥;子宮腺肌瘤可能性者。將240例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各120例，對(duì)照組年齡25～48歲，平均年齡(36．6 ±10．6)歲，病程 4．3 年，孕周 12．5 孕周，活動(dòng)度良好;觀察組年齡25～46歲，平均年齡(34．8±11．2)歲，病程4．5年，孕周13．4孕周，活動(dòng)度良好。對(duì)觀察組行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)，對(duì)照組行常規(guī)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)，兩組患者在年齡、孕周等一般資料的比較方面不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 對(duì)觀察組行腰硬膜外聯(lián)合麻醉，對(duì)照組行全麻。兩組患者的肌瘤位置、大小、數(shù)目，需要借助B超進(jìn)行定位，并在術(shù)前3 d對(duì)陰道行沖洗，用肥皂水灌腸，完善術(shù)前準(zhǔn)備工作［1］。行陰式子宮肌瘤剔除術(shù):手術(shù)體位為膀胱截石位，鋪手術(shù)孔巾，進(jìn)行常規(guī)消毒，切口位置則根據(jù)肌瘤位置的不同來選取，并在陰道前穹窿處取前壁肌瘤橫切口，在陰道后穹窿處取后壁肌瘤橫切口，針對(duì)子宮體積大于12孕周的患者，基于肌瘤在子宮外翻的條件下暴露方面的考慮，同時(shí)切開了前、后穹窿，在此基礎(chǔ)上，縱行切開子宮肌壁到瘤體組織，這樣即可實(shí)現(xiàn)對(duì)肌壁與瘤體界線清楚顯示，繼而進(jìn)行鈍性剝離，直至完成肌瘤剝除;對(duì)于肌瘤較大者，因陰道完整剝除較為困難，在對(duì)肌瘤進(jìn)行剝離時(shí)同時(shí)行楔形切開，在此前提下，經(jīng)陰道分塊取出，接下來再進(jìn)行縫合止血，閉合瘤腔，完成此步驟后，置引流管并將子宮還納腹腔，手術(shù)完成［2，3］。對(duì)照組采用常規(guī)子宮肌瘤開腹剔除術(shù)。

1．3 術(shù)后隨訪 及時(shí)記錄術(shù)中出血、術(shù)后恢復(fù)以及住院時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥?；颊叱鲈汉螅ㄟ^電話和臨床檢查進(jìn)行隨訪。隨診檢查包括體格檢查以及盆腔超聲檢查和婦科檢查。隨訪內(nèi)容包括可能的不適、妊娠結(jié)局、腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13．0軟件，計(jì)量資料的比較用t檢驗(yàn)，以P＜0．05表示組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)情況對(duì)比 觀察組平均住院天數(shù)及術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(P＜0．05)，而剝除肌瘤重量及手術(shù)用時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。兩組患者均未發(fā)生血腫，無膀胱、腸管及輸尿管等損傷情況，恢復(fù)良好。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況對(duì)比 (±s)

表1 兩組患者的手術(shù)情況對(duì)比 (±s)

組別 n 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 平均住院天數(shù)(d) 剝除肌瘤重量(g)＜0．001 0．002 ＜0．001 0．005 120 78．41 ±30．45 51．35 ±12．83 7．6 ±0．5 286 ±187觀察組 120 43．32 ±11．24 56．26 ±11．25 4．8 ±0．7 361 ±223 t值 11．843 3．152 35．656 2．828 P值對(duì)照組

2．2 術(shù)后體溫及排氣情況對(duì)比 對(duì)照組患者術(shù)中體溫為38．8℃，并于69．5 h后體溫恢復(fù)至正常，觀察組術(shù)中體溫為39．3℃，75．7 h后恢復(fù)至正常體溫;術(shù)后排氣時(shí)間對(duì)照組為21．3 h，觀察組為18．2 h;下床活動(dòng)時(shí)間，對(duì)照組為22 h，觀察組為24 h。兩組以上各項(xiàng)比較差異均不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

2．3 并發(fā)癥 兩組患者在術(shù)中均未出現(xiàn)輸尿管、膀胱及腸管的損傷。

3 討論

陰式子宮肌瘤剔除術(shù)發(fā)展迅速，已在婦科醫(yī)療中取得了廣泛的應(yīng)用，其具備以下優(yōu)勢:①利用陰道的天然通道，使手術(shù)創(chuàng)傷得到了有效地控制和緩解，無腹壁瘢痕，對(duì)腹腔的影響較小，利于術(shù)后康復(fù);②縮短了住院時(shí)間，且術(shù)中出血少，不會(huì)發(fā)生相應(yīng)的感染情況［4］。就本次的治療情況來看，術(shù)后觀察組的恢復(fù)時(shí)間較快，住院天數(shù)更少，且術(shù)中出血量也更少(P＜0．05)，患者的體溫都能在較短時(shí)間內(nèi)得到恢復(fù)，且無發(fā)生感染者。

陰式子宮肌瘤剔除術(shù)因基于空間小的原因，增加了手術(shù)的難度，這點(diǎn)在對(duì)鄰近臟器探查中顯現(xiàn)的較為明顯，使手術(shù)進(jìn)行較為困難，易造成損傷?；诖?，在手術(shù)實(shí)施前，需要仔細(xì)對(duì)肌瘤大小、個(gè)數(shù)、位置及子宮活動(dòng)度進(jìn)行認(rèn)證評(píng)估，對(duì)患者的陰道條件進(jìn)行探查，對(duì)涉及到的適應(yīng)證進(jìn)行及時(shí)詳細(xì)的掌握，并確保整個(gè)手術(shù)過程的無菌操作;在手術(shù)接近尾聲的時(shí)候，嚴(yán)密縫合子宮，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。手術(shù)過程中，針對(duì)多發(fā)肌瘤的患者，在對(duì)其剝除大肌瘤時(shí)，與腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式相比，不具備直接觸診探查方面的方便性，而陰式子宮肌瘤剔除術(shù)可直接觸診探查，手術(shù)器械要求簡單，且有著較為簡單的取肌瘤方式，可作為手術(shù)方式上的一種創(chuàng)新和補(bǔ)充［5，6］。相比于常規(guī)手術(shù)治療，陰式手術(shù)操作空間小，所以應(yīng)當(dāng)掌握手術(shù)指征，注意剔除多發(fā)肌瘤，并要進(jìn)行術(shù)前B超肌瘤定位。此外，實(shí)施手術(shù)的過程中應(yīng)當(dāng)對(duì)小的肌瘤進(jìn)行盡可能的剔除，對(duì)子宮進(jìn)行嚴(yán)密的縫合，有效地避免創(chuàng)面滲血及血腫形成。另外，在實(shí)施手術(shù)完畢1～2 d后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行引流，將管拔除的條件是引流液在50 mL以下，并要注意術(shù)后的引流量，對(duì)子宮創(chuàng)面出血進(jìn)行有效地預(yù)判，并對(duì)其術(shù)后的體溫情況進(jìn)行及時(shí)嚴(yán)密的觀察，一旦術(shù)后體溫超過了38℃，勢必會(huì)加大子宮創(chuàng)面感染或血腫的可能，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的健康狀況。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)雖然優(yōu)勢眾多，但也存在適應(yīng)證方面的局限。綜合看來，其適應(yīng)的肌瘤結(jié)節(jié)較小，且能治療的肌瘤數(shù)目較少，以≤2個(gè)為宜等等［7］。

陰式子宮肌瘤剔除術(shù)雖具備了微創(chuàng)價(jià)值，但其成功與醫(yī)師技術(shù)與熟練程度關(guān)系較大，更是與特殊器械的配備息息相關(guān)，所以目前仍然不能完全取代開腹手術(shù)。在婦科治療中，對(duì)于陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的運(yùn)用，應(yīng)當(dāng)結(jié)合病例和患者的具體情況來進(jìn)行，作為高年資醫(yī)師，更是要不斷地熟練掌握手術(shù)的技巧，使患者能得到良好有效地治療。

［1］ 郭鳳琴，游顏杰．陰式子宮肌瘤剔除術(shù)與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)應(yīng)用分析［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(9):42 －43．

［2］ 于 昕，朱 蘭，郎景和，等．陰式子宮肌瘤剔除術(shù)可行性和安全性分析［J］．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29(4):288－290．

［3］ 劉麗萍，許燕麗，武孟香．腹腔鏡與陰式子宮肌瘤剔除術(shù)療效對(duì)比分析［J］．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(2):26 －28．

［4］ Wei FH，Zhao XD，Zhang Y．Feasibility and safety of vaginal myomectomy:analysis of 90 cases［J］．Chin Med J(Engl)，2006，119(21):1790 －1793．

［5］ 張 英，湯桂英，馮建軍，等．合并剖宮產(chǎn)術(shù)史患者陰式子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)技巧探討［J］．中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2011，7(4):248 －250．

［6］ 袁 媛．微創(chuàng)手術(shù)在子宮肌瘤治療中的應(yīng)用［D］．南昌:南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，2013．

［7］ 張麗君，屠杰梅，王利麗．腹腔鏡子宮切除術(shù)中微創(chuàng)護(hù)理體會(huì)［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(10):959 －960．