李明全

(河南省信陽市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，信陽市 464000)

兒童急性鼻竇炎是臨床常見病，其發(fā)病與多種因素有關(guān)，包括病毒(細(xì)菌)的感染、鼻部的構(gòu)架異常等導(dǎo)致鼻腔鼻竇的通氣引流受阻、免疫功能失調(diào)及遺傳因素等。小兒鼻腔狹窄，且其鼻竇的竇口相對(duì)較大，由于兒童的特殊解剖及生理病理特點(diǎn)導(dǎo)致了向臨近組織器官蔓延幾率增大，感染易經(jīng)竇口侵入鼻竇，引起鼻竇引流障礙［1］，加上分泌物黏稠和纖毛細(xì)胞功能減弱，影響分泌物的排出，成為細(xì)菌滋生的培養(yǎng)基，使得炎癥遷延不愈，從而影響患兒的呼吸、睡眠、飲食等。若治療不當(dāng)容易轉(zhuǎn)變?yōu)槁员歉]炎。為減少急慢性鼻竇炎的術(shù)后復(fù)發(fā)率，獲得滿意療效，常用方法包括藥物治療、行鼻腔沖洗等［2，3］。我科應(yīng)用氣水式鼻腔沖洗輔助治療兒童急性鼻竇炎取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2013年9月至2014年9月在我院就診的兒童急性鼻竇炎患者112例，年齡4～9歲，病程2周以內(nèi)。入選標(biāo)準(zhǔn)均符合《耳鼻咽喉科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:發(fā)病在2周以內(nèi);有上呼吸道感染病史，均有鼻塞、流膿涕病史。部分患兒伴頭痛、咳嗽、嗅覺減退、夜眠張口呼吸等，鼻黏膜均充血，鼻竇鄰近組織紅、腫、壓痛及鼻涕倒流入咽部，中鼻道及(或)嗅裂見大量黃色或黃綠色膿性分泌物，部分患兒行鼻竇CT檢查提示竇腔黏膜增厚，有時(shí)可見液平面。將患兒隨機(jī)分為兩組，治療組56例，男29例，女27例，平均年齡(8．0±1．4)歲;對(duì)照組56例，男31例，女25例，平均年齡(8．1±1．2)歲。兩組患兒性別、年齡、癥狀、體征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。入選前均未曾藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病時(shí)間超過2周;有鼻息肉、鼻中隔畸形或有鼻道異物及合并有嚴(yán)重支氣管炎、哮喘等呼吸道疾病;②有鼻竇手術(shù)史及鼻部外傷史;③使用其他治療鼻竇炎藥物者;④合并有嚴(yán)重軀體疾病或感染病史;⑤完全不能配合者。

1．2 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療:①口服抗生素，用藥劑量及種類按照兒童體重、體質(zhì)而定，連續(xù)使用2周;②對(duì)癥處理:如口服黏膜纖毛功能恢復(fù)劑、減充血?jiǎng)?、全身抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素等。治療組在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上，加用氣水式鼻腔沖洗(上海雷樂實(shí)業(yè)有限公司產(chǎn)克敏感精裝版氣水式洗鼻器，型號(hào):PrevenCo/NET);沖洗液為0．9%生理鹽水;具體沖洗方法:護(hù)士完成洗鼻組件與主機(jī)連接，抽取與體溫接近的20 mL生理鹽水注入集水杯內(nèi)，旋緊集水杯，接上管路與主機(jī)?；純喝∽唬⒀鲱^，將鼻罩抵住鼻孔，食指按壓瀉壓孔，以便氣水珠噴入。交替沖洗兩側(cè)鼻腔，將20 mL生理鹽水全部沖完，時(shí)間為5～7 min。沖洗時(shí)以吸鼻涕的深吸氣動(dòng)作，用口腔收集清洗液后吐出，達(dá)到清洗鼻腔和口鼻咽部的目的。沖洗中可隨時(shí)搭配擤鼻涕，以增加洗鼻清潔的效果。兩組治療時(shí)間為14 d，隨訪2個(gè)月。

1．3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參考1997年海口會(huì)議中關(guān)于鼻內(nèi)鏡手術(shù)的相關(guān)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。治愈:自覺癥狀完全消失，復(fù)查見竇口開放情況較好，竇腔中未查見膿性分泌物，黏膜上皮化程度好;好轉(zhuǎn):自覺癥狀明顯改善，復(fù)查見竇腔內(nèi)可有較少量的膿性分泌物，竇腔黏膜中部分區(qū)域仍存在水腫或肉芽組織等情況;無效:自覺癥狀無明顯改善，復(fù)查見竇口發(fā)生明顯狹窄甚至閉塞，竇腔內(nèi)大量膿性分泌物，明顯息肉。復(fù)發(fā):有效患者出現(xiàn)癥狀加重或治愈患者癥狀重新出現(xiàn)則判定為復(fù)發(fā)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2．780，P=0．005)，治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4．667，P=0．031)。見表 1。

表1 兩組患者療效、復(fù)發(fā)率及起效時(shí)間的比較 ［n(%)］

3 討論

慢性鼻竇炎主要臨床表現(xiàn)是鼻塞、流膿涕以及頭疼等，程度較重時(shí)可累及鼻眶和鼻顱，甚至威脅到患者生命安全。感染和變態(tài)反應(yīng)造成的黏膜水腫是鼻竇炎的主要原因，導(dǎo)致狹窄的竇口和引流通道迅速受阻，局部組織缺氧，纖毛活動(dòng)減弱，為病原菌定植提供基本環(huán)境，導(dǎo)致黏膜炎癥的惡性循環(huán)。兒童的竇口和漏斗較小，相對(duì)較輕的水腫即可造成顯著阻塞，同時(shí)由于兒童免疫系統(tǒng)不成熟，均造成感染不易于控制。

3．1 鼻內(nèi)鏡術(shù)式的優(yōu)勢(shì) 治療兒童急性鼻竇炎主要目的是迅速消滅鼻－鼻竇中的細(xì)菌，預(yù)防遷延成慢性鼻竇炎及并發(fā)癥發(fā)生［4］。治療策略是以藥物治療為主，手術(shù)應(yīng)慎重。近年來功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)在我國(guó)基層醫(yī)院日益廣泛開展，尤其在治療慢性鼻竇炎和鼻息肉等方面，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，鼻內(nèi)鏡術(shù)式有更為明顯的優(yōu)勢(shì)，不但能達(dá)到傳統(tǒng)術(shù)式的治療效果，同時(shí)手術(shù)過程中術(shù)野更加清晰、對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小。功能性鼻竇內(nèi)鏡術(shù)式的主要目的在于盡可能減小對(duì)鼻腔正常結(jié)構(gòu)的破壞，最大可能保留鼻腔的正常功能，以此為前提通過手術(shù)改變?cè)械囊骱屯馇闆r。但在本術(shù)式開展初期，并發(fā)癥的發(fā)生率較高，達(dá)7．0% ～25．0%。隨著技術(shù)和設(shè)備的逐步改進(jìn)，并發(fā)癥的發(fā)生情況有了明顯改善，目前為5．0% ～6．0%［5］。由于術(shù)中手術(shù)器械對(duì)黏膜造成不可避免的損傷，術(shù)后出現(xiàn)纖維素性滲出并形成大量的血痂［6］。術(shù)后為止血而采用鼻腔填充的方法亦會(huì)使得局部黏膜因血供不足而發(fā)生糜爛或腫脹，若不及時(shí)進(jìn)行清理則可能引起術(shù)腔發(fā)生粘連、竇口被封閉甚至鼻竇炎的復(fù)發(fā)等［7］。過去只能在并發(fā)癥發(fā)生后，再次利用鼻內(nèi)鏡對(duì)術(shù)腔進(jìn)行清理，且控制效果并不理想。后來逐漸采用鼻腔沖洗的方法來預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并取得了較為理想的效果。目前的研究認(rèn)為，鼻腔沖洗的機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面:①增強(qiáng)了術(shù)腔黏膜表面纖毛的功能;②明顯減輕黏膜的水腫程度;③物理的清潔作用［8］。

3．2 鼻腔沖洗的不良反應(yīng) 行鼻腔沖洗是一種安全性較高、操作極為簡(jiǎn)單、副作用極少的方法。最常見的不良反應(yīng)主要是患者自覺鼻腔內(nèi)沖洗后出現(xiàn)燒灼感、癢感及沖洗過程中沖洗液自鼻竇中流出時(shí)的不適感等。對(duì)沖洗液的選擇目前臨床上尚未達(dá)成共識(shí)，其中應(yīng)用較多的是0．9%氯化鈉溶液，因?yàn)檫@種濃度的沖洗液比較適合鼻黏膜的生理情況，沖洗過程中幾乎對(duì)鼻黏膜不會(huì)造成任何刺激。有資料顯示［9］，生理鹽水在鼻上皮細(xì)胞黏蛋白分泌物及細(xì)胞形態(tài)學(xué)方面是最具有生理性的沖洗液，沒有滲透性，對(duì)黏膜組織無刺激，作為一種稀釋液兼有載體的作用，可以幫助鼻腔內(nèi)黏稠分泌物、微小顆粒及病菌等排出體外，減少鼻腔內(nèi)的炎性介質(zhì)達(dá)到治療目的。

3．3 鼻腔沖洗的機(jī)制 鼻腔沖洗的作用機(jī)制為提高黏膜纖毛功能、減輕黏膜水腫、減少炎性物質(zhì)、機(jī)械清除作用［10］。目前使用的鼻腔沖洗器有電動(dòng)壓力噴水柱，也有擠壓式鼻腔沖洗器，前者能夠到達(dá)鼻腔的所有部位，清洗更徹底，效果自然就更理想，但治療中容易嗆水，無泄壓裝置，在實(shí)際工作中不太適用于小兒，存在很多問題，無法長(zhǎng)期堅(jiān)持。所以鼻腔沖洗方法仍需不斷改進(jìn)和完善，尋求一種高質(zhì)高效的替代性無創(chuàng)新技術(shù)一直是小兒耳鼻喉醫(yī)師的探索方向。

綜上所述，氣水式鼻腔沖洗治療兒童急性鼻竇炎療效確切，副作用小，費(fèi)用低，依從性好，是一種值得應(yīng)用的好方法。氣水式鼻腔沖洗機(jī)小巧便攜，價(jià)格適宜，臨床應(yīng)用價(jià)值不斷被證實(shí)，可向家庭推廣使用。

［1］ 田勇泉，孫愛華．耳鼻咽喉科學(xué)［M］．第5版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:81．

［2］ Park CH，Kim HS，Lee JH，et al．A balloon dilatation technique for the treatment of intramaxillary lesions using a Foley catheter in chronic maxillary sinusitis［J］．Am J Otolaryngol，2011，32(4):304 －307．

［3］ 鐘南山．支氣管哮喘(基礎(chǔ)和臨床)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:920 －923．

［4］ 黃選兆，汪吉寶．實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:244．

［5］ 許 瘐，史劍波，文衛(wèi)平．兒童鼻竇炎規(guī)范化診斷和治療［J］．中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2005，12(7):407 －410．

［6］ 張春林，陳新野．鼻腔沖洗研究新進(jìn)展［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(14):667 －671．

［7］ 顧美珍，張 偉，陳春娟．急性鼻－鼻竇炎3%氯化鈉鼻腔沖洗的臨床療效分析［J］．世界感染雜志，2009，9(5):327－329．

［8］ 張麗華，陳亦兵，劉文香．鼻腔沖洗技術(shù)在鼻部疾病中的應(yīng)用［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(32):73 －74．

［9］ Kim CH，Hyun Song M，Eun Ahn Y，et al．Effect of hypo-，iso-and hypertonic saline irrigation on secretory mucins and morphology of cultured human nasal epithelial cells［J］．Acta Otolaryngol，2005，125(12):1296 －1300．

［10］于淑東，來俊英，韓 飛．鼻腔沖洗的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2008，16(1):77－80．