劉錫忠

(廣東深圳市大鵬新區(qū)婦幼保健院五官科，深圳市 518120)

咽鼓管感染、器官功能下降或免疫反應(yīng)是引起分泌性中耳炎的重要原因。臨床上分泌性中耳炎的主要特征為聽力下降和鼓室積液，是一種中耳非化膿性疾?。?］，治療不及時或不當，容易導(dǎo)致語言發(fā)育不良及聽力障礙。目前，臨床上一般綜合運用咽鼓管通、口服抗生素藥物及鼓膜穿刺等方式進行治療，但療效欠佳［2］。通過鼓膜置管術(shù)對分泌性中耳炎進行治療，能夠有利于中耳在通氣的情況下順利排出分泌物，并促使中耳生理功能的有效恢復(fù)，使患者聽力效果得以提高。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2010年6月至2015年6月收治的146例分泌性中耳炎患者為研究對象，其中男96例，女 50例;年齡 20～60歲，平均年齡(35．4±6．8)歲。臨床表現(xiàn)為聽力下降、耳鳴、耳內(nèi)有阻塞感、鼻塞流涕反復(fù)發(fā)生、睡眠打鼾等，鏡下檢查見鼓膜均呈淡黃色或琥珀色，伴有渾濁感;純音測聽檢查顯示語言頻率氣導(dǎo)損失20～50 dB;聲道抗圖顯示鼓膜為“B”型曲線;電測聽檢查顯示輕中度傳導(dǎo)性耳聾105例、混合性耳聾41例。將全部患者隨機分為對照組和觀察組各73例。兩組性別、年齡等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 治療方法 對照組采用激光造孔術(shù)進行治療，治療方法為:使用75%酒精對耳道進行消毒，應(yīng)用鼓膜麻醉劑進行全麻。使用YAG100-2型Nd:YAG激光機(武昌激光設(shè)備廠生產(chǎn))，設(shè)置功率為15～20 W，于鼓膜后下或前下象限曝光時間1～2 s打孔，直徑為2～3 mm，經(jīng)負壓將中耳內(nèi)積液吸出;術(shù)后每周進行一次復(fù)查，聯(lián)合運用糜蛋白酶和地塞米松對積液黏稠者的耳腔進行沖洗。實驗組采用鼓膜置管術(shù)進行治療，治療方法為:75%酒精對耳道進行消毒，應(yīng)用鼓膜麻醉劑進行全麻。經(jīng)外耳道導(dǎo)入0°耳內(nèi)鏡，直徑為2．7 mm，在監(jiān)視器直視下進行操作;手術(shù)于鼓膜緊張部的前下象限行鼓膜切開，呈弧形切口或放射狀切口，鼓膜切開1．0～1．5 mm，注意切開深度以避免造成鼓室黏膜的損傷。使用糜蛋白酶和地塞米松對鼓室進行沖洗，使用置管器于切口內(nèi)置入通氣管。術(shù)后每周進行一次復(fù)查，配合抗生素、黏液稀化劑等進行輔助治療。

1．3 指標觀察 記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月及半年的言語頻率純音聽閾值，比較兩組療效及并發(fā)癥情況。

1．4 療效標準 依據(jù)患者的疾病治愈情況對其治療效果進行評價［3］。治愈:聽力正常恢復(fù)，耳鳴等臨床癥狀完全消失，鼓膜愈合，咽鼓管通氣良好;好轉(zhuǎn):聽力逐漸恢復(fù)，耳鳴等臨床癥狀有所減輕，鼓膜比較混沌;無效:臨床癥狀緩解不明顯，鼓室積液復(fù)發(fā)。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18．0分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床療效比較 實驗組總有效率為93．2%，對照組為 77．3%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(u=2．835，P=0．005)。見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較 (n)

2．2 不同時間語頻區(qū)氣導(dǎo)平均聽閾的比較 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月的聽力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，術(shù)后半年聽力比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間語頻區(qū)氣導(dǎo)平均聽閾的比較 ［dB(HL)］

2．3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實驗組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為6．8%，對照組為17．8%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4．056，P ＜0．05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 (n)

3 討論

分泌性中耳炎沒有明確的發(fā)病機制，學(xué)術(shù)界對分泌性中耳炎的發(fā)生主要假設(shè)有免疫學(xué)說、感染學(xué)說及中耳負壓學(xué)說等［4］。采用傳統(tǒng)藥物對分泌性中耳炎進行治療，起效慢、療效欠佳。因此，激光打孔、雙孔式鼓膜穿刺術(shù)、聲頻共振儀及咽鼓管導(dǎo)管等治療方式在臨床工作中被不斷嘗試，取得了一定的治療效果［5］。

3．1 不同手術(shù)方式 目前，治療分泌性中耳炎的方法較多，但基本治療原則均是對中耳積液進行清除，促使鼓室內(nèi)通氣狀況的有效改善，進一步加強分泌物的引流，逐漸恢復(fù)鼓室黏膜上皮與纖毛運動［6］。采用鼓膜置管術(shù)對分泌性中耳炎進行治療，關(guān)鍵在于對阻塞的咽鼓管進行開放，使中耳內(nèi)外氣壓的平衡逐漸恢復(fù)［7］。所以，對中耳的黏稠分泌物進行清理，是預(yù)防鼓室硬化及中耳粘連發(fā)生的重要前提。在抽出患者中耳內(nèi)的黏稠分泌物后，聯(lián)合糜蛋白酶和地塞米松對耳室進行沖洗，使鼓室內(nèi)殘留分泌物的引流更加徹底［8］。地塞米松具有抗炎及抗水腫作用，有利于滲出的減少，能夠起到抵抗病毒的良好作用;糜蛋白酶具有抗炎及防水腫的作用，用于術(shù)后傷口愈合，可避免積血的發(fā)生。需要注意的是，鼓膜置管的手術(shù)進行到一定程度后會給患者帶來痛苦，所以術(shù)前麻醉操作有利于減輕患者的痛苦。置管后一般留置管1～3個月，直至鼓室內(nèi)分泌物徹底消失后，外耳道深部清晰可見，置管及孔洞周圍清潔的情況下即可撤管。本組研究結(jié)果顯示，實驗組總有效率為93．2%，顯著高于對照組的77．3%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;兩組術(shù)后半年聽力的比較有顯著性差異(P＜0．05);實驗組并發(fā)癥發(fā)生率6．8%，顯著低于對照組的17．8%。提示與激光造孔治療方法相比，鼓膜切開置管治療分泌性中耳炎的療效更加可靠，且并發(fā)癥少。激光造孔治療，其產(chǎn)生的空氣膨脹及熱效應(yīng)對內(nèi)耳造成一定騷擾，患者容易出現(xiàn)感音神經(jīng)性耳聾、眩暈及耳鳴等癥狀。熱效應(yīng)對中耳鼓室黏膜造成一定損傷，激光造孔操作后患者鼓膜的張力逐漸下降，導(dǎo)致鼓膜進一步松弛，鼓膜與鼓室內(nèi)壁相互接觸容易粘連，對聲音的傳導(dǎo)造成嚴重影響，因而容易發(fā)生傳導(dǎo)性耳聾。促使咽鼓管機能的進一步恢復(fù)是通氣管的取出指征［9］。激光造孔過程中，鼓膜愈合時間較早，咽鼓管機能障礙的恢復(fù)欠佳，容易引起激光造孔復(fù)發(fā)。鼓膜置管切開手術(shù)進行操作時，由于通氣管啞鈴型結(jié)構(gòu)十分特殊，在鼓膜切開處的固定效果良好，一般不易脫出，有利于引流和調(diào)壓的持續(xù)進行。通常依據(jù)患者病情的需要，可以對通氣管的留置時間進行調(diào)整。

3．2 鼓室置管術(shù)的優(yōu)點及注意事項 我院采用鼓室置管術(shù)對分泌性中耳炎患者進行治療，經(jīng)耳內(nèi)鏡直視下進行手術(shù)操作，便于插入外耳道并與鼓膜相靠近。其手術(shù)操作十分簡單，能夠清晰了解鼓室積液的性狀，使藥物對鼓室的沖洗更為有效。術(shù)后堵管引起的引流不暢得以避免，有效防止了對中耳結(jié)構(gòu)的損傷，鼓膜切口位置的選擇更加準確，直視下切開，其切口大小適宜。但需注意以下幾點［10］，以促使治療效果的進一步提升。①術(shù)前對攝像系統(tǒng)的方向進行調(diào)整，確保顯示器上鼓膜的成像是正位的，以方便術(shù)者進行手術(shù)操作;②耳內(nèi)鏡經(jīng)外耳道進出要穩(wěn)，前端不能與外耳道壁相接觸，以免鏡面被分泌物污染，或?qū)⑼舛榔つw擦傷;耳內(nèi)鏡身靠在外耳道口皮膚上，使耳內(nèi)鏡的操作更為穩(wěn)定;③選擇細的耳內(nèi)鏡對外耳道狹窄的患者進行手術(shù)操作;④分泌物將耳內(nèi)鏡鏡面污染后，必須及時進行擦拭，通?？捎脽崴疇C鏡頭，使手術(shù)視野保持清晰。

綜上所述，鼓膜置管術(shù)對分泌性中耳炎進行治療，可避免粘連性中耳炎的發(fā)生，與激光造孔治療相比，其療效安全可靠，有利于保持中耳的聽力功能，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣及應(yīng)用。另外，由于分泌性中耳炎的發(fā)病機制比較復(fù)雜，尚未完全明確其發(fā)病機制，部分病例治療的效果欠佳，因此也有待于進一步的研究。

［1］ 韓德民．2009耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)新進展［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:7－10．

［2］ 鄭億慶，區(qū)永康，陳穗俊，等．耳內(nèi)鏡在門診診治耳疾病的臨床應(yīng)用價值［J］．臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18(4):239－241．

［3］ 張湘民，甘嘉裕，劉 敏，等．中耳特種內(nèi)鏡檢查與手術(shù)［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2000，6(5):5 －7．

［4］ 謝永漢，彭解人．耳內(nèi)鏡下應(yīng)用生物蛋白海綿行鼓膜修補術(shù)的臨床研究［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2004，10(12):86－87．

［5］ 唐旭蘭，周慧群，殷善開．CO2激光鼓膜造孔術(shù)治療分泌性中耳炎的近期療效觀察［J］．聽力學(xué)及言語疾病雜志，2010，18(5):499 －500．

［6］ 陳 杰，高 下，王 健，等．耳內(nèi)窺鏡下鼓膜切開置管術(shù)30例療效分析［J］．山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，18(6):381．

［7］ 魏曉萍．153例微波加超聲霧化治療分泌性中耳炎的療效觀察［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(20):2618 －2619．

［8］ 周文亮，崔 玉，路 磊，等．耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)治療分泌性中耳炎87例分析［J］．中國誤診學(xué)雜志，2009，9(3):647－648．

［9］ 唐 偉．顯微鏡下鼓膜置管術(shù)與腺樣體切除術(shù)聯(lián)用治療分泌性中耳炎臨床療效和安全性［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15(8):1319 －1320，1322．

［10］馮 波，何 勇．耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)治療兒童分泌性中耳炎76例臨床療效觀察［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52(5):23－25．