王金四

(湖北省公安縣人民醫(yī)院，公安縣 434300)

腹股溝疝是以男性患者為主要發(fā)病群體的普外科常見疾病，若耽誤最佳治療時間易引起嚴重并發(fā)癥，不利于患者預后及生活質量改善。當前臨床治療腹股溝疝可大致分為保守療法與手術療法，保守治療僅可在一定程度上延緩病情發(fā)展，不能從根本上治愈該疾病。醫(yī)師多推薦未年滿2周歲或耐受力不足的老年患者使用該方案治療［1］，其他患者仍以外科手術治療為主。為探討兩種全腹膜外疝修補術對腹股溝疝患者的臨床療效及預后影響差異，對102例受試者中的71例予以腹腔鏡輔助治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 研究對象來源于2009年4月至2014年3月我院收治的102例18周歲以上的腹股溝疝患者，均通過實驗室及影像學檢查，符合《成人腹股溝疝診療指南(2012年版)》［2］中相關診斷標準?；颊咧心?6例，女16例;年齡23～75歲，平均(58．8±3．4)歲;內循環(huán)缺損(2．2 ±0．6)cm;單側80 例，雙側22 例;分型［2］情況:Ⅰ型39例，Ⅱ型33例，Ⅲ型25例，Ⅳ型5例。根據(jù)其治療意愿分成觀察組(A組)71例和對照組(B組)31例 ，A組男60例，女11例，分型情況:Ⅰ型27例，Ⅱ型22例，Ⅲ型 18例，Ⅳ型 4例。B組男 26例，女5例，分型情況:Ⅰ型12例，Ⅱ型11例，Ⅲ型7例，Ⅳ型1例。兩組在性別、年齡、病程、體重指數(shù)、血壓等臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 納入標準 ①年齡超過18歲且不滿80歲者;②符合腹股溝疝相關診斷標準者;③臨床資料完整者;④簽署知情同意書者。

1．3 排除標準 ①合并其他嚴重疾病，肝腎功能不全或惡性腫瘤者;②相關治療禁忌證者;③中途改變術式或隨訪期失聯(lián)者;④精神障礙、意識不清、聽力或語言障礙者;⑤治療依從性不足者。

1．4 治療方法 受試者均于術前接受常規(guī)檢查，確定體征正常后行局麻或連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)手術鋪巾。

1．4．1 A組 采用腹腔鏡全腹膜外疝修補術:①取健側位，于肚臍下行直徑約10 mm的弧形切口，深度至腹直肌前鞘，并將其向患側牽引;②分離腹膜并導入腹腔鏡，填充CO2并于設計主操作孔(以趾骨同肚臍連線為依據(jù)，于其上約1/3處切口［3］);③腹腔鏡觀察下銳性聯(lián)合鈍性分離腹膜外間隙，游離疝囊并結扎疝囊頸，電凝切斷，將其留在腹股溝管內;④根據(jù)實際情況剪切補片，充分展開后覆蓋腹股溝三角區(qū)，使其完全嵌入腹膜與腹壁間;⑤排出CO2并加壓包扎切口。

1．4．2 B組 采用開放式全腹膜外腹股溝疝修補方案:①于腹股溝區(qū)約40 mm處切口，游離精索結構并解剖處疝囊;②橫斷疝囊后回納，游離腹膜外間隙并于精索后側置入人工補片(尺寸根據(jù)實際情況選擇);③剪開網片，并將其同腹橫肌、腱膜弓縫合固定;④逐層縫合創(chuàng)口。

1．5 評估標準

1．5．1 疼痛評估標準［4］以數(shù)字疼痛分級法(numerical rating scale，NRS)為評估依據(jù)。疼痛分級情況:無痛0分;輕度疼痛1～3分;中度疼痛4～6分;重度疼痛7～10分。

1．5．2 睡眠質量評估標準［5］以匹茲堡睡眠質量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index，PSQI)為評估依據(jù)。包括19項自評及5項他評項目，采用0～3級評分法，共計21分，得分越高則睡眠質量越差。

1．5．3 觀察指標 觀察對比兩組患者術程、術中失血量、創(chuàng)口直徑、總住院時間、術后止痛藥使用頻次、疼痛評分、睡眠質量評分及治療費用等治療指標差異，隨訪6個月，記錄其術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．6 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 15．0分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 治療指標比較 A組患者平均術程及治療費用等指標顯著高于B組，但術中失血量、創(chuàng)口直徑、總住院時間、術后止痛藥使用頻次及疼痛評分、睡眠質量評分等指標均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者治療指標比較 (±s)

表1 兩組患者治療指標比較 (±s)

組別 n 術程(min)術中失血量(mL)創(chuàng)口直徑(mm)總住院時間(d)術后止痛藥使用頻次(次/d) 疼痛評分 睡眠質量評分(分)治療費用(元)A 組 71 57．2 ±6．9 20．6 ±4．2 10．6 ±1．5 3．1 ±0．9 0．5 ±0．001 ＜0．001 1 3．5 ±1．0 4．2 ±0．5 5264．9 ±513．5 B 組 31 47．6 ±6．8 34．6 ±4．0 86．9 ±5．6 6．4 ±0．9 1．6 ±0．5 6．8 ±2．0 10．6 ±1．1 4266．6 ±384．6 t值 6．491 15．705 106．948 17．033 17．844 11．121 40．532 9．692 P 值 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．

2．2 隨訪情況 術后隨訪6個月，兩組均無復發(fā)病例;A組術后并發(fā)癥發(fā)生率為5．6%(4/71)，顯著低于B組的25．8%(8/31)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=8．459，P=0．004)。見表 2。

表2 兩組患者隨訪情況比較 ［n(%)］

3 討論

腹股溝疝為臨床常見疾病，以男性患者發(fā)病較多，治療不及時可導致一系列不良事件發(fā)生，對患者生活質量及預后有較大的不良影響。目前臨床主要通過保守治療及手術兩種方式進行干預，但眾多研究均顯示保守治療難以實現(xiàn)根治，因此外科手術仍為主要治療方式。但外科手術形式多樣，以往以開放性手術為主。

3．1 不同術式的優(yōu)缺點 近年開始出現(xiàn)微創(chuàng)手術的發(fā)展趨勢，為探究兩種不同術式在腹股溝疝患者中的臨床應用價值及對其預后的影響差異，選取102例成年患者為受試對象，發(fā)現(xiàn)予以腹腔鏡下全腹膜外疝修補術的A組患者平均術程顯著長于開腹修復B組，與儲君等［6］的研究結論相似。在臨床實踐中，越來越多學者發(fā)現(xiàn)腹腔鏡治療雖具有較強的操作性，但術前準備需花費較長時間，使得手術整體時間延長。臨床經驗豐富及腹腔鏡操作熟練醫(yī)師可有效克服上述不足，縮短治療時間，提高治療效率。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)A組患者切口不足2 cm，僅為B組的1/8，因創(chuàng)口較小使得術中出血量也較B組降低，可有改善術后貧血、感染發(fā)生，于患者預后提升有利。受腹腔鏡下全腹膜外疝修補術微創(chuàng)、可視優(yōu)勢的影響，A組患者術后恢復期較短，多數(shù)可在3～4 d內出院，利于節(jié)省住院時間及花費，減輕患者經濟負擔。張展志等［7］也對上述結論予以支持，認為腹腔鏡下治療可明顯緩解術后疼痛，有利于改善患者睡眠質量，促進恢復。

3．2 注意事項 在治療過程中，筆者認為有幾處易損傷的重要結構需引起重視，其一是精索血管外側的股外側皮神經經過區(qū)域，該處一旦出現(xiàn)損傷以激發(fā)患者股外側皮膚痛感，嚴重干擾其預后質量;其二是髂外動脈及股神經分布較集中的精索血管同輸精管的間隙處，醫(yī)師在操作時應當小心避開該區(qū)域，以免誤傷引起大出血，危及患者生命安全;其三是閉孔副血管，該處又被稱為“死亡冠”，術中若損傷該處必引起嚴重出血，且很難在短期內快速止血，患者死亡率較高。另有研究顯示，輸精管、精索血管、趾骨后靜脈叢等區(qū)域也是臨床需重點關注的結構，疝囊分離時需采取有效措施規(guī)避其損傷［8］。

3．3 腹腔鏡手術的優(yōu)勢 本次研究顯示腹腔鏡全腹膜外疝修補術較開放式全腹膜外腹股溝疝修補術手術時間及治療費用較高，但手術期指標，如出血量、創(chuàng)口大小、術后疼痛、睡眠質量等均優(yōu)于開放手術，同時術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，未見感染事件發(fā)生，而開放手術因術中暴露大，出血多，對組織損傷嚴重，因此術后并發(fā)癥較多，本次研究數(shù)據(jù)均表示腹腔鏡全腹膜外疝修補術具有微創(chuàng)優(yōu)勢，但對醫(yī)師操作技術要求高，且治療成本高，在部分經濟能力有限的患者內推廣較為困難，但隨著臨床經驗的積累以及操作技術的嫻熟，此項手術的臨床療效可能得到進一步的提高。

綜上所述，對腹股溝疝患者予以腹腔鏡全腹膜外疝修補術，療效確切，術后并發(fā)癥發(fā)生風險較低，利于預后，值得臨床推廣。

［1］ 伍 煒，黃生福，王群偉．腹腔鏡下完全腹膜外補片植入術與開放無張力疝修補術的對照研究［J］．中國現(xiàn)代普通外科進展，2012，15(4):315 －317．

［2］ 中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組．成人腹股溝疝診療指南(2012年版)［J］．中華外科雜志，2013，51(1):4－6．

［3］ 湯 俊，謝凱祥，涂湘炎，等．經腹腔鏡全腹膜外疝修補術24例臨床應用體會［J］．腹部外科，2011，24(2):109－111．

［4］ 陳偉平，黃 君，徐其銀，等．局麻下無張力疝修補術與腹腔鏡全腹膜外疝修補術(TEP)的臨床對比［J］．四川醫(yī)學，2012，33(10):1755 －1757．

［5］ 路桃影，李 艷，夏 萍，等．匹茲堡睡眠質量指數(shù)的信度及效度分析［J］．重慶醫(yī)學，2014，43(3):260 －263．

［6］ 儲 君．腹腔鏡全腹膜外疝修補術與Lichtenstein修補術的對比研究［J］．腹腔鏡外科雜志，2011，16(1):21 －23．

［7］ 張展志，路夷平，張能維，等．經腹腔腹膜前與完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術119例對比分析［J］．重慶醫(yī)學，2010，39(13):1693 －1694，1697．

［8］ 元海成，秦鳴放，李 寧，等．腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術65例［J］．中國中西醫(yī)結合外科雜志，2015，14(2):177－178．