彭克學(xué)

(湖北省榮軍醫(yī)院泌尿科，武漢市 430079)

近年輸尿管軟鏡及鈥激光碎石技術(shù)的發(fā)展為上尿路結(jié)石的治療提供了新方向，開放性手術(shù)、輸尿管硬鏡等雖可有效清除結(jié)石，但常出現(xiàn)輸尿管損傷、出血或感染等嚴(yán)重不良反應(yīng)［1］。本研究通過分析電子輸尿管軟鏡與鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床療效，觀察兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的可行性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院泌尿外科2013年1月至2014年12月收治的上尿路結(jié)石患者100例為研究對象，其中男 62例，女 38例，年齡 22～46歲，平均(35．62±4．58)歲，結(jié)石部位:上盞31 例，中盞 22 例，下盞13例，輸尿管上段11例，多腎盞結(jié)石13例，腎盞及輸尿管上段10例;均屬單側(cè)病變，結(jié)石最大徑2．5 mm，平均(1．8±0．6)mm。利用抽簽的方法將100例患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組50例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者對本次研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較 (n)

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 觀察組 給予電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，患者取截石位，行全麻術(shù)，患側(cè)外展外旋放低腳架，以F8/F9．8輸尿管硬鏡觀察患側(cè)輸尿管開口，后內(nèi)旋上挑將輸尿管硬鏡置入輸尿管中，內(nèi)下至外上緩慢進(jìn)鏡，同時觀察輸尿管有無狹窄及走行情況，后在輸尿管鏡下放置COOK 14F斑馬導(dǎo)絲，將COOK 14F輸尿管軟鏡鞘管內(nèi)芯和外鞘沿導(dǎo)絲逆行插入，后退出擴(kuò)張器內(nèi)芯，留置斑馬導(dǎo)絲和擴(kuò)張鞘，沿導(dǎo)絲將OlympusUFR-V電子輸尿管軟鏡進(jìn)入輸尿管中，直視觀察輸尿管，逆行進(jìn)入腎盂，控制軟鏡前端彎曲角度，使其插入各腎盞中，確定結(jié)石數(shù)量及位置，由軟鏡工作通道將200 μm鈥激光光纖置入通道前1 cm處。鈥激光光纖與Versapulse PowSuitei鈥激光碎石機(jī)連接，能量 0．8 ～1．5 J，頻率10～25 Hz，功率10～35 W，將碎石碎至最大徑＜2 mm，術(shù)中需不斷清洗，如體積過大則通過套石籃或取石鉗取出，小結(jié)石可不處理，術(shù)后可自行排出。碎石后常規(guī)留置5F雙J管和導(dǎo)尿管，術(shù)后3 d將尿管拔除，手術(shù)過程中如發(fā)現(xiàn)輸尿管狹長、迂曲等情況，需暫時留置8F雙J管，擇期另行手術(shù)治療。

1．2．2 對照組 采取常規(guī)開放性取石術(shù)，行硬膜外麻醉，于11肋間做切口后游離腎臟，沿輸尿管朝腎門游離，找出腎盂正確分離平面，鈍性分離，剝離腎盂深處至腎大盞，將腎竇內(nèi)腎盂弧形切開取石。

1．3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后1個月進(jìn)行輸尿管膀胱攝影或雙腎CT平掃，無明顯殘石或殘石直徑＜3 mm無臨床癥狀為結(jié)石清除成功;②兩組手術(shù)出血量、手術(shù)時間、住院時間及下床活動時間;③兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括發(fā)熱、感染、腹部不適、活動性出血、輸尿管穿孔。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19．0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率(%)表示，計量資料比較采用t值檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 結(jié)石清除率比較 觀察組術(shù)后1月復(fù)查 44例(88．0%)清石成功，對照組45 例(90．0%)清石成功，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0．102，P ＞0．05)。

2．2 手術(shù)及康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)出血量、手術(shù)時間、下床活動時間、住院時間均顯著低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

表1 兩組患者手術(shù)及康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

組別 n 手術(shù)出血量(mL) 手術(shù)時間(min) 下床活動時間(h) 住院時間(d)觀察組 50 182．62 ±7．15 46．67 ±11．15 27．62 ±5．28 6．23 ±＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 1．85對照組 50 346．58 ±12．02 102．61 ±17．58 33．97 ±6．24 9．33 ±1．93 t值 82．896 19．001 5．493 8．199 P值

2．3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為 6．0%(3/50)，明顯低于對照組的 22．0%(11/50)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n(%)］

3 討論

上尿路結(jié)石為泌尿外科常見疾病，目前治療方式眾多，如開放手術(shù)、藥物溶石、體外沖擊波碎石及微創(chuàng)手術(shù)等［2，3］。開放性取石術(shù)至今仍為治療上尿路結(jié)石的重要方式，特別在基層醫(yī)院中應(yīng)用更加廣泛，但開放手術(shù)治療各類型泌尿系結(jié)石均存在手術(shù)出血多、損傷大、解剖復(fù)雜等缺點，且影響腎功能，難以避免腎盂狹窄或殘留結(jié)石，術(shù)后恢復(fù)較慢，且有開放性手術(shù)史患者再次開放手術(shù)難度較大［4］。本研究中對照組與觀察組清石成功率比較無明顯差異，但對照組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)與觀察組比均較低，且容易發(fā)生輸尿管穿孔、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床應(yīng)用有限。

電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石的具有結(jié)石清除率、并發(fā)癥少、周圍臟器損傷輕微等優(yōu)勢。以往＜2 cm結(jié)石為輸尿管軟鏡治療適應(yīng)癥，而＞2 cm結(jié)石建議以經(jīng)皮腎鏡治療［5］，但近年有學(xué)者通過分析20例結(jié)石直徑2．0 ～5．0 cm 采取輸尿管軟鏡治療的效果，2．0 ～4．0 cm大小的患者治療成功率達(dá)100．0%，而 ＞4 cm則為67．0%［6］，表示輸尿管軟鏡對2～4 cm最長徑的患者仍然適用。另鈥激光光纖選擇對治療效果影響較大，本研究采用200 μm鈥激光光纖，考慮光導(dǎo)纖維較細(xì)更易進(jìn)入腎下盞中，且可預(yù)留足夠的通道內(nèi)空隙用于灌注，并提供良好的手術(shù)視野［7］。另本研究中采取電子輸尿管軟鏡治療未見嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，可達(dá)到開放手術(shù)的結(jié)石清除效果，與李源等［8］研究相符。

綜上，電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石效果顯著，安全性高，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

［1］ 黃建林，廖 勇，黃 翔，等．輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療重復(fù)輸尿管畸形合并上尿路結(jié)石5例報告［J］．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014，19(12):788 －791．

［2］ 孫毅海，李 蘭，蘇小壯，等．組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石36例［J］．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，31(1):134 －135．

［3］ 李 仙，黃志紅，黃恒海，等．經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合鈥激光碎石治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石［J］．國際泌尿系統(tǒng)雜志，2015，35(2):203 －205．

［4］ 王艷波，侯字川，陳岐輝，等．超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療老年和青年腎結(jié)石患者的臨床對比［J］．中國老年學(xué)雜志，2012，32(19):4329 －4330．

［5］ 趙增喜，王 晶，李 霞，等．體外沖擊波碎石術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療老年上尿路結(jié)石患者的療效和安全性［J］．中國老年學(xué)雜志，2015，35(7):1825－1826．

［6］ Takazawa R，Kitayama S，Tsujii T，et al．Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones 2cm or greater［J］．Int J Urol，2012，19(3):264－267．

［7］ 黃庭芳．輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)和氣壓彈道碎石術(shù)治療老年輸尿管結(jié)石的有效性和安全性對比［J］．中國老年學(xué)雜志，2012，32(24):5605 －5606．

［8］ 李 源，王樹聲，陳志強(qiáng)，等．輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石治療中應(yīng)用價值［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(3):317－319．