吳志宇

(廣西岑溪市人民醫(yī)院，岑溪市 543200)

直腸癌屬于高發(fā)病，如果治療不徹底，很容易復(fù)發(fā)，給患者帶來很大的痛苦［1］。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，大大提高了直腸癌手術(shù)保肛率和生存率。高齡的低位直腸癌患者，因為基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)的耐受力比較差，因此用腔鏡治療仍存在一定的爭議［2，3］。本文就全腹腔鏡下對高齡患者行低位直腸癌根治術(shù)的治療效果及安全性進行分析。報告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2012年4月至2015年4月在我院進行手術(shù)的低位直腸癌高齡患者94例進行回顧性分析。所有患者在術(shù)前行病理活檢及電子腸鏡檢查確診，腫物與肛緣之間距離為3～5 cm。將94例患者隨機分成腹腔鏡組47例和開放組47例。腹腔鏡男21例，女26例，年齡75～83歲，平均(76．38±1．87)歲;ASA(美國麻醉師協(xié)會)分級:Ⅰ～Ⅱ級15例，Ⅲ～Ⅳ級32例;TNM分期:Ⅰ～Ⅱ級27例，Ⅲ～Ⅳ級20例;浸潤程度:T1有5例，T2有18例，T3有24例;分化程度:高28例，中15例，低 4例。開放組男 22例，女 25例，年齡77～84歲，平均(76．58±1．57)歲;ASA 分級:Ⅰ ～ Ⅱ級17例，Ⅲ ～Ⅳ級30例;TNM分期:Ⅰ ～Ⅱ級25例，Ⅲ～Ⅳ級22例;浸潤程度:T1有6例，T2有19例，T3有22例;分化程度:高28例，中14例，低5例。兩組性別、年齡、ASA分級、TNM分期、浸潤程度以及分化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 腹腔鏡組 ①氣管插管進行全麻，患者取頭低腳高截石位，消毒鋪巾，建立CO2氣腹(氣腹針在臍部的上方置入)，壓力保持10～12 mmHg，在左右下腹分別置入兩個操作孔，置入腹腔鏡，右下腹操作孔為主操作孔;②用超聲刀把腸系膜下面的動靜脈解剖，從根部結(jié)扎，清除根部的淋巴結(jié);③完全游離直腸和腸系膜:直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶離斷，盆壁銳性分離保留自主神經(jīng)叢的情況下，保證結(jié)直腸和系膜的組織全部切離;④乙狀結(jié)腸切除要距腫瘤至少10 cm左右，由腔鏡確定預(yù)留近端的結(jié)腸血液供應(yīng)良好，然后用絲線(7號)將近遠端的腸管結(jié)扎，兩絲線間要離斷腸管，其近遠端用碘伏消毒;⑤患者會陰部行直腸消毒并擴肛，將遠端的腸管外翻到肛外(用卵圓鉗)，腫瘤和齒狀線暴露出來，在距離腫瘤上方大約有3．0 cm處將直腸前壁切開，從此切口拖出近端的乙狀結(jié)腸，將管狀吻合器(32號)底釘座置入近段腸管斷端，荷包縫合好后，則放回腹腔。在明視的情況下，離腫瘤的遠端2．0 cm處將遠端的直腸關(guān)閉并切除，將手術(shù)標本移去，常規(guī)行快速的冰凍病理檢查，腫瘤確保沒有殘留，直腸回納骨盆;⑥由肛植入吻合器機身(管狀)，完成直腸與結(jié)腸的超低位手術(shù)，在手術(shù)過程中注意腸管方向、血液供應(yīng)與張力;⑦引流管骶前置入，從腹腔鏡戳孔引出。

1．2．2 開放組 在患者下腹部的正中部位繞臍周切開口長約18．0 cm，手術(shù)的全過程均采用超聲刀進行，盡量減少出血量。操作方法和鏡下的操作方法相同。

1．3 評價指標 ①兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥:吻合口出血、吻合口瘺;②術(shù)后肛門的排便功能:主要是術(shù)后2周、術(shù)后6個月內(nèi)排便次數(shù);③術(shù)后2年復(fù)發(fā)率比較;④切緣是否顯陽性。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19．0軟件系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用(±s)表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 并發(fā)癥和術(shù)后排便功能的比較 兩組患者并發(fā)癥和術(shù)后排便功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P 均 ＞0．05)。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥和術(shù)后排便功能的比較

2．2 切緣顯陽性、術(shù)后2年復(fù)發(fā)率比較 兩組患者切緣顯陽性、術(shù)后2年局部復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)。見表2。

表2 兩組患者切緣顯陽性、術(shù)后2年復(fù)發(fā)率比較 ［n(%)］

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，在腹腔鏡下對高齡患者行結(jié)腸腫瘤手術(shù)的案例越來越普遍，成為了胃腸腫瘤外科手術(shù)研究的新領(lǐng)域［4］。有研究表明［5，6］，腹腔鏡下進行直腸癌手術(shù)須按照腫瘤根治的原則，要保證上下切緣有足夠的距離，做到讓腫瘤完整切除(保證腫瘤下緣最少2 cm，切緣上腫瘤陰性經(jīng)病理證實);淋巴結(jié)要有足夠的清掃數(shù)目;在手術(shù)操作的過程中不能接觸腫瘤。傳統(tǒng)開腹性手術(shù)因患者超低位切除或者盆腔狹窄時，很容易出現(xiàn)視野窄小和操作困難，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)則能夠克服這種困難和弊端，使結(jié)直腸腫瘤切除和閉合、超低位吻合術(shù)順利完成［7，8］。在術(shù)中能夠快速冰凍病理檢查，有利于腫瘤切緣評估、手術(shù)方式及時的調(diào)整，從而提高生存率［9］。

本研究是在腹腔鏡下經(jīng)肛拖出式對高齡超低位的直腸癌進行手術(shù)，這種術(shù)式是把腫瘤標本從自然腔道中取出，符合微創(chuàng)外科理念，和開放性術(shù)式比較，更有優(yōu)勢:①因腫瘤下切緣在直視下直接判斷，克服了開放術(shù)式不能準確地判斷腫瘤下緣的弊端，更符合切除腫瘤術(shù)根治的原則;②將保肛的距離降到最低，提高了術(shù)后的生存質(zhì)量，并提高保肛率;③不用經(jīng)腹獲取標本，降低了開放術(shù)式的創(chuàng)傷和切開的感染率，并且能夠減少切口的腫瘤種植;④不用鏡下切割的吻合器械，降低了醫(yī)療成本和患者經(jīng)濟負擔。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥(吻合口出血、吻合口瘺)和術(shù)后排便功能(術(shù)后2周、術(shù)后6個月內(nèi)排便次數(shù))、切緣顯陽性、術(shù)后2年復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，這說明兩種術(shù)式療效相當。腹腔鏡下肛拖出式對高齡患者超低位直腸癌治療來說，機體損傷較小，充分發(fā)揮了微創(chuàng)的優(yōu)勢，具有更廣泛的應(yīng)用空間。在劉洪峰［10］對80例高齡患者全腹腔鏡低位直腸癌治療的研究中，也證實了這一點。

綜上所述，對高齡患者使用全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)和開放式的低位直腸癌根治術(shù)療效相當，但前者創(chuàng)傷較小，安全可靠，能夠在根治的前提下，達到和開放式手術(shù)相當?shù)男Ч?/p>

［1］ 趙立志，孫民昌，燕歸如，等．無輔助切口完全腹腔鏡下直腸外翻拖出式直腸癌根治的臨床研究［J］．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012，20(1):119 －122．

［2］ 鐘先榮，盧榜裕，梁家強，等．腹腔鏡輔助直腸外翻拖出式手術(shù)治療中低位直腸癌的臨床分析［J］．實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(8):1397 －1399．

［3］ Rullier ，Denost Q，Vendrely V，et al．Low rectal cancer:classification and standardization of surgery［J］．Dis Colon Rectum，2013，56(5):560 －567．

［4］ Khoury W，Abboud W，Hershkovitz D，et al．Frozen section examination may facilitate reconstructive surgery for mid and low recal cancer［J］．J Surg Oncol ，2014，110(8):997－1001．

［5］ Jeong SY，Park JW，Nam BH，et al．Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy(COREAR trial):survival outcomes of an open-label，non-inferiority，randomised controlled trial［J］．Lancet Oncol，2014，15(7):767 －774．

［6］ Kaiser AM．Evolution and future of laparoscopic colorectal surgery［J］．World J Gastroenterol，2014，20(41):15119－15124．

［7］ 李 軍，彭小妮，崔海寧．腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)的分析［J］．中國普通外科雜志，2012，21(9):1178 －1180．

［8］ 陳文軒，蔣偉忠，劉 星，等．腹腔鏡與開腹中低位直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥比較的Meta分析［J］．中華胃腸外科雜志，2013，16(12):1174 －1179．

［9］ 李 奎，曾玉劍，孫 亮，等．腹腔鏡與傳統(tǒng)開放術(shù)式在低位直腸癌根治術(shù)中的比較研究［J］．腫瘤學(xué)雜志，2015，21(1):21 －25．

［10］劉洪峰．高齡患者全腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)的療效觀察［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53(11):52 －54．