袁春生 林慶國

(新疆獨山子石化醫(yī)院普外科，克拉瑪依 833600)

急性闌尾炎屬于外科較為常見的一種疾病，其主要臨床癥狀為持續(xù)性、陣發(fā)性加劇的右下腹部疼痛、惡心以及嘔吐等癥狀［1］。穿孔性闌尾炎屬于急性闌尾炎的一種，為外科急腹癥范圍，其病情發(fā)展迅速，變化多端，如不及時進行治療可造成急性腹膜炎，危及患者生命。臨床上常規(guī)治療穿孔性闌尾炎的方法為開腹闌尾切除術，然而由于開腹切除術給患者帶來極大的創(chuàng)傷，而且術后恢復速度極慢，且術后并發(fā)癥發(fā)生風險較高，該手術方式隨著微創(chuàng)醫(yī)學的發(fā)著被逐漸淘汰［2，3］。腹腔鏡闌尾切除術安全有效，創(chuàng)傷小、恢復快、出血少，術后美觀。本研究對我院近年來采用腹腔鏡和開腹手術治療穿孔性闌尾炎的臨床療效及安全性進行了分析，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 入組對象為2011年10月至2014年12月入住新疆獨山子石化醫(yī)院普外科的73例穿孔性闌尾炎患者，將其按照術式分為腹腔鏡組(n=35)與開腹組(n=38)。腹腔鏡組:男 19例，女 16例;年齡16～71歲，平均(52．39±3．88)歲。開腹組:男21例，女17例;年齡14～73歲，平均(50．17 ±3．72)歲。兩組患者在性別及年齡方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 手術方法 兩組患者入組后進行相關檢查，包括胸X片、腹平片、腹部超聲、血尿常規(guī)、出凝血功能及心電圖等。兩組患者均指導進行術前禁食及禁飲準備，麻醉方式選擇為全身麻醉。開腹組患者取平臥位，于右下腹的麥氏點作切口，入腹找到病灶闌尾后進行切除，最后采用荷包進行包埋以及縫合切口。腹腔鏡組患者取頭低腳高臥位，且左側約傾斜20°左右，以三孔法穿刺且建立氣腹，二氧化碳壓力值設置在12～15 mmHg范圍之內(nèi)。于肚臍上方作一切口置入10 mm的trocar，并將此切口作為主操作孔，于麥氏點一側作切口置入5 mm的trocar，為輔助性操作孔。置入抽吸器將腹腔積液抽干凈，然后再運用電凝刀進行粘連分離，病灶闌尾經(jīng)鈦夾處理之后加以切除，從主操作孔將闌尾取出來，然后腹腔進行沖洗，關閉氣腹，手術結束。

1．3 術后疼痛評分方法 對兩組患者術后24 h的疼痛進行評分。評分標準采用視覺模擬評分法(VAS法)進行:取10 cm長的直尺，一側為0，代表無任何疼痛;另外一側為10，代表疼痛最劇烈。由患者估計其疼痛的等級，標注在線上相應的位置，以表示疼痛的程度指數(shù)，VAS分值越高，表明疼痛感越大［4］。

1．4 生活質量評價方法 采用SF-36生活量表對兩組患者治療前后生活質量進行評價，主要包括一般情感、一般感情指數(shù)及生活滿意度四個維度，每個維度分值均為25分，分值越高，表明患者生活質量越佳。

1．5 觀察指標 比較兩組患者手術時間、下床活動時間、術后排氣時間、術后24 h VAS評分、住院時間、綜合費用以及治療結果。

1．6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18．0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”的形式進行表示;計數(shù)資料均以“n(%)”的形式表示;以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 手術相關指標對比 腹腔鏡組手術時間、綜合費用高于開腹組;腹腔鏡組下床活動時間、術后排氣時間、術后疼痛評分(VAS評分)、住院時間與開腹組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較 (±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較 (±s)

組別 n 手術時間(min)下床活動時間(h)術后排氣時間(h)術后VAS評分(分)住院時間(d)綜合費用(元)0．035 0．023 0．034 0．022 0．014 ＜0．001．10 15．45 ±3．08 4767．30 ±55．65腹腔鏡組 35 71．27 ±12．32 12．89 ±2．21 22．82 ±3．02 3．28 ±0．72 5．50 ±1．22 5212．23 ±65．72 t值 2．150 6．521 5．490 6．585 8．923 31．297 P值開腹組 38 65．38 ±11．09 26．56 ±3．97 37．67 ±5．44 6．72 ±1

2．2 SF-36量表各維度評分對比 兩組患者治療后SF-36量表各維度(情感、一般感情指數(shù)、健康指數(shù)及生活滿意度)評分均顯著高于治療前(P＜0．05、P＜0．01)，且腹腔鏡組治療后各維度評分均顯著高于開腹組治療后(P＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后SF-36量表各維度評分比較 (±s，分)

表2 兩組患者治療前后SF-36量表各維度評分比較 (±s，分)

注:*P ＜0．05，#P ＜0．01，vs本組治療前;△P ＜0．05，vs開腹組治療后。

8 52．23 ±6．71治療后 17．35 ±2．90* 18．33 ±2．45* 16．37 ±1．78* 19．99 ±1．98* 66．54 ±9．32*腹腔鏡組 35 治療前 12．33±1．95 12．87±1．86 11．71±1．53 12．13±1．60 52．25±6．95治療后 23．87 ±2．91#△ 22．34 ±3．67＊△ 24．23 ±2．94#△ 24．45 ±2．40#△ 87．87 ±11．45時間 情感 一般感情指數(shù) 健康指數(shù) 生活滿意度 總得分開腹組 38 治療前 13．66±2．49 13．11±1．99 11．61±1．68 12．22±1．6組別 n＊△

2．3 手術結果對比 腹腔鏡組止痛藥使用率、切口感染率、引流管放置率以及殘余膿腫發(fā)生率均顯著低于開腹組。見表3。

表3 兩組患者手術結果比較 ［n(%)］

3 討論

急性闌尾炎，以闌尾穿孔為最嚴重的病理學改變。穿孔性的闌尾炎病因較為復雜，可能是闌尾腔發(fā)生梗阻、神經(jīng)反射影響以及細菌感染等多方面因素相互影響的結果［5］，但其確切發(fā)病機制目前并不完全清楚。早期闌尾炎主要包括惡心、嘔吐以及發(fā)熱等方面的臨床癥狀，同時出現(xiàn)腸炎或者呼吸道感染，對患者的生活質量造成了較大的影響。急性穿孔性闌尾炎臨床上大多需要及時手術治療，手術目的為切除病變感染的闌尾，同時及時清理腹腔內(nèi)的感染病灶，避免發(fā)生化膿性腹膜炎，引起全身膿毒癥。既往治療穿孔性闌尾炎的常規(guī)方式為開腹切除術，創(chuàng)傷較大、術后并發(fā)癥發(fā)生風險高。隨著腹腔鏡的推廣普及，LA治療闌尾炎的適應證不斷擴大，具有創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥發(fā)生率低、康復速度較快等特點，并逐漸用于穿孔性闌尾炎手術治療。

本研究采用前瞻性臨床隨機對照研究的設計方法，通過對OA與LA兩種手術方法對比分析。結果發(fā)現(xiàn)在穿孔性闌尾炎的臨床治療過程中，LA主要包括如下幾個方面的優(yōu)勢之處:①對患者機體創(chuàng)傷較小，術后疼痛較輕，腹腔鏡組術后VAS評分顯著低于開腹組;胃腸功能恢復速度較快，腹腔鏡組患者術后排氣時間明顯短語開腹組。我們在手術過程中還發(fā)現(xiàn)且，腹腔鏡治療急性穿孔性闌尾炎對于肥胖患者更為適用。由于急性闌尾炎并發(fā)穿孔利用小切口進行手術幾乎不可能，在肥胖以及闌尾異位的患者尚需進一步將手術切口擴大，以對術野完全顯露，且術中對腸管的刺激比較重。而腹腔鏡能夠通過很小的traca將鏡頭置入腹腔內(nèi)，對腹腔內(nèi)病灶暴露充分，同時易于術者操作。②LA較OA術后并發(fā)癥發(fā)生率低。由于穿孔性闌尾炎屬于感染性手術，術后切口感染和殘余膿腫是急性闌尾炎合并穿孔在開腹手術后的常見并發(fā)癥，特別是切口感染發(fā)生率較高。從本文兩組切口感染率和殘余膿腫發(fā)生率兩項指標來看，LA明顯優(yōu)于OA。原因是腹腔鏡組切口較小，且大多無縫線，有套筒隔離，避免了壞疽闌尾和膿液與切口的接觸;其次腹腔鏡組手術時間短也是術后切口感染低的一個重要原因。③住院時間短:LA由于對腹腔內(nèi)干擾小，胃腸功能恢復快，有利于病人早期恢復，患者下床活動較早，縮短住院時間。而開腹組術后恢復較慢，排氣及下床活動均較晚，延長了住院時間，增加了住院費用。同時患者切口感染和殘余膿腫發(fā)生風險增加也是延長住院時間的重要因素。

雖然LA治療急性穿孔性闌尾炎有較多優(yōu)勢，但其臨床開展也受到了一定條件的限制，主要包括:第一，傳統(tǒng)手術觀念的影響;第二手術技術本身的影響，部分患者及醫(yī)生認為LA術難度較大，時間較長以及手術費用較高;第三醫(yī)院本身條件的制約，在一些基層醫(yī)療單位，缺乏現(xiàn)代化的腹腔鏡手術系統(tǒng)，因而無法開展相關手術。針對第一點，應強化腹腔鏡手術觀念，積極推廣開展腹腔鏡手術;對于第二點，相關部門應加大醫(yī)療投入，改善基層醫(yī)療單位的基礎醫(yī)療設施，為開展相關技術提供必要條件。第三點，我們的研究結果顯示治療穿孔性闌尾炎，腹腔鏡組無中轉開腹病例，手術時間及綜合費用雖然均略高于開腹組，但是二者差異無統(tǒng)計學意義，可能是與術者操作手術的嫻熟程度相關。此外，本研究結果還顯示，腹腔鏡組治療后生活質量評分顯著高于開腹組，提示采用腹腔鏡手術治療穿孔性闌尾炎，患者的術后生活質量改善較為顯著。

綜上所述，與開腹闌尾切除術相比，腹腔鏡下闌尾切除術治療穿孔性闌尾炎的臨床療效更為顯著，可有效改善患者生活質量，應在臨床上推廣應用。

［1］ 顧秀文，金先慶，李曉慶，等．1179例小兒穿孔性闌尾炎的臨床分析［J］．重慶醫(yī)學，2010，39(17):2357 －2358，2361．

［2］ 李福林，符 松，林 陽．腹腔鏡臍孔拖出術與開腹手術治療小兒闌尾炎的對比研究［J］．中外醫(yī)學研究，2011，9(16):1－3．

［3］ 宋文卿，車彥鵬，梁世博．腹腔鏡下闌尾切除術與傳統(tǒng)闌尾切除術的對比研究［J］．當代醫(yī)學，2010，16(24):78．

［4］ 劉業(yè)星，魯 剛，譚詩成．急性闌尾炎保守治療與手術治療的效果比較［J］．廣東醫(yī)學院學報，2011，29(1):69－70．

［5］ 徐 飛，田 豐，唐 榮．頭孢西丁鈉與甲硝唑注射保守治療急性闌尾炎的臨床觀察［J］．吉林醫(yī)學，2011，32(6):1131．