江 華 郭中葉 鄒云東

(廣東省深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院外一科，深圳市 518081)

目前臨床上對(duì)于膽結(jié)石、膽囊炎等膽囊疾病的治療主要是通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行膽囊切除的［1］。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)由于傷口較大、腹內(nèi)臟器直接暴露在空氣中等原因，術(shù)后發(fā)生腸粘連等并發(fā)癥的概率較高。而腹腔鏡手術(shù)能夠即時(shí)調(diào)節(jié)視野，能使手術(shù)操作更為細(xì)致，同時(shí)避免了機(jī)體的較大損傷，具有安全性較高、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)［2，3］。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年2月至2015年2月在我院就診的膽囊疾病患者250例，所有患者經(jīng)確診為膽囊疾病，且經(jīng)腹部彩超檢查與手術(shù)病理組織檢查確診。隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組125例，男68例，女57例;年齡24～63歲，平均(44．9±6．3)歲;膽結(jié)石 70例，膽囊炎 55例;病程2個(gè)月至3年，平均(6．5±3．3)個(gè)月。對(duì)照組125例，男65例，女60例;年齡26～62歲，平均(45．2 ±6．4)歲;膽結(jié)石 71 例，膽囊炎54例;病程3個(gè)月至3年，平均(6．9±3．2)個(gè)月。兩組患者在年齡、性別、疾病類(lèi)型、病程等方面均無(wú)明顯差異，具有可比性。

1．2 治療方法 對(duì)照組行開(kāi)腹膽囊切除術(shù):取仰臥位，在對(duì)其進(jìn)行常規(guī)硬膜外麻醉后，于右腹部肋緣下方行約4 cm切口，顯露膽總管與膽囊后進(jìn)行腹腔探查，根據(jù)患者的病情選擇順行或者逆行膽囊切除，術(shù)后用大量生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，在置入引流管后對(duì)切口進(jìn)行縫合。觀察組進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù):取仰臥左傾體位，進(jìn)行常規(guī)硬膜外麻醉后，在患者臍下放1 cm處做弧形切口，插入氣腹針，將二氧化碳低速充入建立人工氣腹。置入腹腔鏡后再右側(cè)肋緣下采用四孔法做切口，行腹腔鏡手術(shù)切除膽囊。術(shù)后用大量生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，在置入引流管后對(duì)窗口進(jìn)行縫合。所有患者均需于術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間，比較兩組患者手術(shù)治療的效果;觀察治療前后臨床癥狀和體征的變化情況，對(duì)其治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并進(jìn)行組間比較與分析;記錄兩組患者發(fā)生術(shù)后腸粘連的例數(shù)，并進(jìn)行比較。

1．4 療效判定 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］:疼痛、發(fā)熱、嘔吐等臨床癥狀及體征基本消失，血常規(guī)及B超檢查均顯示正常為顯效;疼痛、發(fā)熱、嘔吐等臨床癥狀及體征有所改善，血常規(guī)及B超檢查顯示病情好轉(zhuǎn)，即為好轉(zhuǎn);臨床癥狀及體征均無(wú)明顯改善甚至出現(xiàn)惡化，為無(wú)效。有效率為治療顯效率和好轉(zhuǎn)率之和。腸粘連診斷標(biāo)準(zhǔn):患者于術(shù)后3 d左右尚未正常排便排氣，且有腹部不適癥狀的;在飲食或進(jìn)水后均出現(xiàn)反復(fù)性嘔吐癥狀;腹部出現(xiàn)局部膨隆，行射線(xiàn)檢查顯示腸腔內(nèi)存在氣體或液體積滯或有明顯內(nèi)臟和腹壁粘連癥狀。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較進(jìn)行 χ2方檢驗(yàn);計(jì)量資料使用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 觀察指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)治療效果比較 (±s)

表1 兩組患者手術(shù)治療效果比較 (±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)觀察組＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 125 30．2 ±4．5 54．7 ±7．4 18．1 ±2．6 4．6 ±1．1對(duì)照組 125 63．6 ±15．7 135．1 ±18．2 28．0 ±3．3 9．4 ±3．7 t值 22．864 45．753 26．346 13．903 P值

2．2 治療效果比較 觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=4．054，P ＜0．001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療效果比較 ［n(%)］

2．3 術(shù)后腸粘連生率 觀察組術(shù)后腸粘連發(fā)生率為1．6%(2/125)，對(duì)照組術(shù)后腸粘連發(fā)生率為 7．2%(9/125)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4．659，P ＜0．05)。

3 討論

膽囊疾病是一種發(fā)病率較高的，由于化學(xué)性刺激或細(xì)菌性感染所導(dǎo)致的疾?。?］。手術(shù)治療是一種能夠快速解除患者疾病根源的治療方法。病情較輕者主要表現(xiàn)為消化不良、食欲減退、上浮不是、腹痛、惡心、嘔吐與排便次數(shù)增加等，部分病情較重者表現(xiàn)為腹部劇烈疼痛，甚至伴有膽絞痛樣發(fā)作，部分患者出現(xiàn)黃疸或者發(fā)熱癥狀［6，7］。

傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)主要選擇在右腹直肌或者右肋緣下做手術(shù)切口，但手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響［8］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是現(xiàn)階段膽囊疾病的首選治療方案，其優(yōu)勢(shì)在于:切口小，疼痛輕，術(shù)后回復(fù)較快，并且疤痕較小。在近年來(lái)的臨床應(yīng)用中，手術(shù)適應(yīng)證得到了不斷地?cái)U(kuò)展。石旭峰等［6］研究報(bào)道了116例老年良性膽囊疾病患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的治療結(jié)果，研究發(fā)現(xiàn)，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年膽囊疾病患者在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、下床活動(dòng)實(shí)踐、胃腸道恢復(fù)時(shí)間上均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組，且并發(fā)癥發(fā)生率(切口感染率、肺部感染率)均顯著更低，安全性更高。嚴(yán)文杰等［7］對(duì)比分析了腹腔鏡與開(kāi)腹膽囊手術(shù)的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除了在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、下床活動(dòng)實(shí)踐、胃腸道恢復(fù)時(shí)間上更有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可明顯縮短術(shù)后疼痛時(shí)間，VAS評(píng)分也顯著更優(yōu)。

本研究在對(duì)膽囊疾病患者進(jìn)行治療的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，使用腹腔鏡膽囊手術(shù)進(jìn)行治療的患者與進(jìn)行開(kāi)腹膽囊手術(shù)治療的患者相比，其在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及患者的住院時(shí)間等各方面均有明顯優(yōu)勢(shì)，表明了腹腔鏡手術(shù)具有對(duì)患者損傷較小、利于患者術(shù)后恢復(fù)的特點(diǎn);同時(shí)，經(jīng)腹腔鏡膽囊手術(shù)治療的患者治療有效率顯著高于對(duì)照組進(jìn)行開(kāi)腹膽囊術(shù)治療的患者，表明了腹腔鏡手術(shù)治療的顯著療效。這與上述文獻(xiàn)研究結(jié)果基本一致［9］。同時(shí)本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后腸黏連發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組患者，分析原因可能與腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)間短，氣管、組織暴露時(shí)間較短，手術(shù)過(guò)程中外界異物刺激較小，切口較小，疼痛較輕，并且在手術(shù)過(guò)程中使用的縫線(xiàn)與紗布使用都很少，減少了對(duì)組織的刺激，加上術(shù)后可早期下床活動(dòng)，因此可促進(jìn)術(shù)后腸蠕動(dòng)，有利于肛門(mén)排氣［10］。

綜上所述，腹腔鏡膽囊手術(shù)與開(kāi)腹膽囊手術(shù)相比其在縮短患者手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)對(duì)患者的損害以及促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)等方面療效顯著，對(duì)提高膽囊手術(shù)患者的治療效果和預(yù)后效果方面具有顯著的臨床價(jià)值。

［1］ 朱同富．開(kāi)腹膽囊術(shù)與腹腔鏡膽囊手術(shù)術(shù)后腸粘連發(fā)生率的對(duì)比［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(23):633 －634．

［2］ 趙琴果．為患者行開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)與腹腔鏡膽囊切除手術(shù)誘發(fā)術(shù)后腸粘連幾率的分析［J］．當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，24(14):282 －283．

［3］ 黃 宇，吳克松，吳振宏．開(kāi)腹膽囊手術(shù)與腹腔鏡膽囊手術(shù)術(shù)后腸粘連發(fā)生率的對(duì)比觀察［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，15(36):39 －40．

［4］ 代朗月，彭啟平．開(kāi)腹與腹腔鏡膽囊手術(shù)對(duì)術(shù)后腸粘連影響的比較［J］．中國(guó)基層醫(yī)藥，2012，19(23):3627－3628．

［5］ 趙鶴余．腹腔鏡膽囊手術(shù)與開(kāi)腹膽囊手術(shù)術(shù)后腸粘連發(fā)生率對(duì)比探討［J］．中外醫(yī)療，2013，32(36):78，80．

［6］ 石旭峰，葛新義．老年患者良性膽囊疾病腹腔鏡膽囊切除與開(kāi)腹膽囊切除的臨床效果比較分析［J］．中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，10(24):111 －112．

［7］ 嚴(yán)文杰，趙 華，劉 華．腹腔鏡膽囊手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)療效對(duì)比［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13(13):40 －41．

［8］ 黃 敏，廖玉昌，周煥龍．開(kāi)腹膽囊手術(shù)及腹腔鏡膽囊手術(shù)術(shù)后腸粘連發(fā)生率的對(duì)比分析［J］．右江醫(yī)學(xué)，2014，42(5):624－625．

［9］ 朱維寧．開(kāi)腹膽囊手術(shù)與腹腔鏡膽囊手術(shù)術(shù)后腸粘連發(fā)生率的比較［J］．現(xiàn)代診斷與治療，2012，23(8):1262．

［10］林 灝．開(kāi)腹膽囊手術(shù)與腹腔鏡膽囊手術(shù)術(shù)后腸粘連發(fā)生率的分析研究［J］．臨床合理用藥雜志，2014，7(27):92－93．