呂明良 李 敏 趙 昕 鐘海彬

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科、廣西眼科中心，南寧市 530021)

巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離是一類復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離，不僅裂孔范圍大，且常伴有視網(wǎng)膜裂孔后緣翻卷或卷邊，術(shù)中視網(wǎng)膜裂孔后緣?；?，因而手術(shù)操作復(fù)雜，耗時較長，手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多且術(shù)后復(fù)發(fā)率高［1，2］。我們應(yīng)用手持式角膜接觸鏡，在手術(shù)顯微鏡直視下運(yùn)用360度眼內(nèi)光凝聯(lián)合重水硅油交換的方法治療巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2010年7月至2014年12月在我院住院的巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者15例15眼，其中男9例9眼，女6例6眼;年齡24～61歲，平均年齡(30．7±4．7)歲，右眼 8眼，左眼 7眼，其中裂孔范圍90度至180度4例，180度至270度11例;其中原發(fā)性13例，外傷性2例。增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferativetreoretinopathy，PVR)分 級:C2 9 例，C3 5例，D1 1例。15例均伴有瓣的翻轉(zhuǎn)或卷邊;合并有玻璃體積血8例，白內(nèi)障4例。

1．2 手術(shù)方法 本組15例均應(yīng)用手持式角膜接觸鏡廣角視野觀察系統(tǒng)(視野112°～134°)，在手術(shù)顯微鏡直視下行玻璃體切割術(shù)，其中行白內(nèi)障摘除4例，PVRC3 5例及D1 1例均行鞏膜外環(huán)扎。①將灌注頭固定在無視網(wǎng)膜裂孔的象限;②對玻璃體進(jìn)行充分切除，并予視網(wǎng)膜前膜剝除及視網(wǎng)膜下增殖膜充分剝離;③所有病例均使用全氟化碳液排出視網(wǎng)膜下液體，展平視網(wǎng)膜裂孔瓣;④先對巨大裂孔后緣進(jìn)行眼內(nèi)激光光凝，對于非裂孔部分周邊部視網(wǎng)膜順沿裂孔角處平行于赤道部進(jìn)行激光光凝，達(dá)到全周360度的視網(wǎng)膜周邊部激光光凝，光凝斑達(dá)到灰白色至白色，激光點(diǎn)包繞裂孔2～3排;⑤直接行玻璃體腔內(nèi)硅油全氟化碳液交換，術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔后緣滑脫;⑥對鞏膜外環(huán)扎的病例，在玻璃體腔行硅油填充后縮緊環(huán)扎帶，并調(diào)整眼壓至正常。

1．3 統(tǒng)計學(xué)分析 用SSPS 13．0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率 患者手術(shù)后隨訪6～24個月，平均14．3個月。術(shù)后有13例視網(wǎng)膜裂孔封閉，視網(wǎng)膜裂孔后緣未出現(xiàn)滑脫，視網(wǎng)膜完全復(fù)位治愈率達(dá)86．7%;術(shù)后3周至3個月因術(shù)后增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的形成導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔開放而發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離2例(13．3%)。視網(wǎng)膜完全復(fù)位者有12例于術(shù)后6至17個月取出硅油(平均10．3個月)，其中2例復(fù)發(fā)。

2．2 手術(shù)前后視力變化 術(shù)后6個月視力較術(shù)前好轉(zhuǎn)12例，不變2例，僅有1例下降。盲目［1］率從術(shù)前80%(12/15)下降到術(shù)后6個月的26．7%(4/15)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8．571，P ＜0．05)。表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后6個月視力(矯正)檢查結(jié)果 (n)

2．3 并發(fā)癥 術(shù)后隨訪期間未行晶狀體摘除的11例眼中，術(shù)后發(fā)生白內(nèi)障6例(54．5%)，一過性高眼壓5例(33．3%)，每 例 眼 壓 最 高 為 26．4 mmHg 至44．5 mmHg，術(shù)中發(fā)生視網(wǎng)膜出血1例，出血量少，術(shù)后1個月內(nèi)基本吸收。

3 討論

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)是治療巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離最為常見的手術(shù)方式，而單純采用鞏膜扣帶術(shù)治療巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離僅對于裂孔小于180度、且未發(fā)生明顯增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變及裂孔瓣無翻轉(zhuǎn)的病例有效［3］。本組的病例均伴有裂孔瓣翻轉(zhuǎn)或卷邊，故均選擇玻璃體切割手術(shù)治療。由于巨大視網(wǎng)膜裂孔所波及的范圍廣，我們使用手持式角膜接觸鏡廣角視野觀察系統(tǒng)，可全方位看清玻璃體視網(wǎng)膜的關(guān)系，觀察包括視網(wǎng)膜裂孔，整體觀強(qiáng)，給手術(shù)帶來很大方便，而且可以盡可能地減少了對術(shù)眼的操作性損傷［4］。

全氟化碳液體比重比水大者為透明液體，注入眼內(nèi)不影響眼內(nèi)觀察。本組15例均使用全氟化碳注入眼內(nèi)視網(wǎng)膜表面排出視網(wǎng)膜下液體，展平視網(wǎng)膜裂孔瓣，使視網(wǎng)膜完全復(fù)位。在伴有嚴(yán)重PVR視網(wǎng)膜脫離的病例中，全氟化碳液體有助于首先將后極部的皺襞打開，有助于視網(wǎng)膜前膜的發(fā)現(xiàn)和去除，避免醫(yī)源性損傷［5］。我們對于視網(wǎng)膜增殖明顯的病例，或視網(wǎng)膜的活動度太大、脫離過高的病例，在切除中軸部及后部玻璃體后，注入全氟化碳液固定視網(wǎng)膜，再充分切割周邊部及基底部玻璃體，并予視網(wǎng)膜前增殖膜充分剝離。我們使用硅油與全氟化碳液體直接交換，避免了視網(wǎng)膜裂孔后瓣的滑脫出現(xiàn)皺褶。而使用硅油氣體交換，易出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔后瓣滑脫及皺褶，常需反復(fù)多次使用笛針牽引后瓣的瓣緣將其展平，即使如此仍難以完全平復(fù)視網(wǎng)膜，且由于多次操作難以避免瓣緣視網(wǎng)膜出血從而引起視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜下出血;而我們的手術(shù)病例中，避免了此類的醫(yī)源性損傷，僅僅出現(xiàn)1例少許的視網(wǎng)膜出血。

裂孔的封閉是巨大裂孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)成功的關(guān)鍵。對巨大裂孔的后緣我們采用眼內(nèi)光凝來封閉，對于非裂孔部分周邊部視網(wǎng)膜順沿裂孔角處平行于赤道部進(jìn)行激光光凝，達(dá)到全周360度的視網(wǎng)膜周邊部激光光凝。傳統(tǒng)鞏膜外冷凝法冷凝量較難精確掌握，量不足時裂孔愈合不良，過度冷凝則會使脈絡(luò)膜破裂出血、脈絡(luò)膜萎縮、視網(wǎng)膜破壞、冷凝區(qū)邊緣發(fā)生新裂孔。據(jù)文獻(xiàn)報道，光凝能達(dá)到與冷凝封閉視網(wǎng)膜裂孔同樣的效果，且術(shù)后視網(wǎng)膜、玻璃體反應(yīng)較輕［6］。對于巨大裂孔源性視網(wǎng)膜脫離，360度眼內(nèi)光凝可以有效封閉視網(wǎng)膜裂孔，減少術(shù)后PVR的形成，降低繼發(fā)性周邊視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率，減少視網(wǎng)膜再脫離的發(fā)生［7］。因此本組病例我們并未聯(lián)合鞏膜外冷凝，有利于術(shù)后視功能的提高［8］，結(jié)果也說明360度眼內(nèi)光凝同樣有效，且具有創(chuàng)傷性更小及可以術(shù)后重復(fù)進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，更加符合微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的理念。

本組術(shù)后最常見的并發(fā)癥是白內(nèi)障，多數(shù)先為后囊的混濁，可能是由硅油的副作用引起，或與眼內(nèi)操作過多及巨大裂孔本身誘發(fā)的眼內(nèi)炎癥反應(yīng)有關(guān);另一較常見的并發(fā)癥是術(shù)后高眼壓，本組有5例出現(xiàn)術(shù)后眼壓一過性升高，最高一例術(shù)后眼壓達(dá)44．5 mmHg。這5例高眼壓均在加強(qiáng)局部抗感染的同時使用0．5%馬來酸噻嗎洛爾及布林佐胺滴眼液，僅1例需要全身臨時使用藥物來控制眼壓，術(shù)后均在一周內(nèi)眼壓得到控制，逐漸停用降眼壓藥后，均未再出現(xiàn)高眼壓。此5例一過性高眼壓可能是與術(shù)后早期睫狀體水腫等眼內(nèi)反應(yīng)有關(guān)，故應(yīng)用降眼壓藥物和局部抗感染可有效控制眼壓。

巨大裂孔源性視網(wǎng)膜脫離在手持式角膜接觸鏡廣角視野觀察系統(tǒng)下視野廣而清晰，360度眼內(nèi)光凝聯(lián)合全氟化碳液硅油交換治療，取得了滿意的療效及手術(shù)成功率。但本組包括硅油取出術(shù)的病例中仍有4例因PVR的形成造成原視網(wǎng)膜裂孔端或后緣的開放而出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)，PVR的形成依然是導(dǎo)致此類病例視網(wǎng)膜再脫離的主要原因。

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