張小明 唐忠敏 韋 夏 陳麗君

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，南寧市 530021)

近年來同期放化療已成為局部晚期鼻咽癌的主要治療方法，同期放化療在提高腫瘤的局部控制率和患者的總生存率的同時，發(fā)生口腔黏膜炎、營養(yǎng)不良等毒性反應(yīng)大大增加［1］。頭頸部腫瘤患者放療后營養(yǎng)不良發(fā)生率高達88%［2］，營養(yǎng)不良可損害機體的免疫功能［3］，降低機體對同期放化療毒副反應(yīng)的耐受，影響患者的康復(fù)和治療，降低患者生活質(zhì)量。本研究探討局部晚期鼻咽癌患者治療期間營養(yǎng)不良發(fā)生情況，并分析其與免疫功能的相關(guān)性，以期為鼻咽癌患者進行營養(yǎng)干預(yù)提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1．1 研究對象 收集2010年7月至2011年3月在我院放療科治療的鼻咽癌初診患者136例，均經(jīng)病理確診。其中男性98例，女性38例，年齡16～72歲，平均年齡(45．72±11．33)歲，臨床分期在Ⅲ ～ ⅥA 期，功能狀態(tài)評分均≥70分。136例患者均接受同期放化療治療，其中常規(guī)放療42例，調(diào)強適形放療(IMRT)94例，化療方案采用同期化療方案或誘導(dǎo)化療+同期化療方案。初選病例150例，獲得完整隨訪資料的136例，隨訪率為91%。

1．2 方法

1．2．1 調(diào)查工具 ①營養(yǎng)狀況的評估:選用適合于惡性腫瘤患者營養(yǎng)評價的簡易營養(yǎng)評價問卷(mininutritional assessment，MNA)進行營養(yǎng)狀況評價［4］:MNA≥24分表示營養(yǎng)狀況良好，17≤MNA≤23．5分表示潛在營養(yǎng)不良，MNA＜17分表示營養(yǎng)不良。②免疫功能檢測:患者清晨空腹靜脈血中的細(xì)胞免疫(CD3、CD4、CD8及CD4/CD8比值)和體液免疫指標(biāo)(IgA、IgG、IgM)測定。

1．2．2 研究方法 入院時采集患者基線資料包括一般人口學(xué)資料、營養(yǎng)狀況和免疫功能;調(diào)查者分別于同期放化療第14、28、42、56 d，治療后3個月和6個月，評價患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能。調(diào)查表由經(jīng)過培訓(xùn)的2名護理人員將表中的內(nèi)容與病人交流，獲取信息后由護理人員填寫，對結(jié)束治療后出院的患者通過門診復(fù)查或者電話的形式獲得患者的臨床隨訪資料。

1．3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13．0統(tǒng)計學(xué)軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;各時間段營養(yǎng)狀況、免疫功能的比較采用重復(fù)測量單因素方差分析和LSD-t檢驗;采用秩相關(guān)分析進行單因素分析，將單因素分析后有統(tǒng)計學(xué)意義的因素帶入多重線性回歸模型中進行多因素分析(逐步后退法)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 營養(yǎng)狀況 治療前、治療第14天、28天、42天、56天、3個月、6個月患者營養(yǎng)狀況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，呈逐步下降趨勢，開始于同期放化療治療第14天(放療10次左右)，以第56天(放療結(jié)束7天內(nèi))最嚴(yán)重。治療結(jié)束后3個月和6個月后患者營養(yǎng)狀況優(yōu)于治療期間，但未能恢復(fù)到治療前。如圖1。

圖1 營養(yǎng)狀況趨勢圖

2．2 免疫功能狀況 各組數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗，均可認(rèn)為近似正態(tài)分布。經(jīng)ANOVA分析，局部晚期鼻咽癌同期放化療患者不同時間段的免疫功能的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，治療結(jié)束后3個月患者細(xì)胞免疫中CD4/CD8比值和體液免疫中IgM與治療期間差異有統(tǒng)計學(xué)意義外(P ＜0．05)，細(xì)胞免疫中 CD3、CD4、CD8和體液免疫中IgA、IgG五項均與治療期間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);治療結(jié)束后6個月患者的免疫功能與治療期間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。見表1。

表1 患者不同時間段免疫指標(biāo)比較 (±s)

表1 患者不同時間段免疫指標(biāo)比較 (±s)

入院后治療前 治療第14天 治療第28天 治療第42天 治療第56天 治療后3個月 治療后6個月 F值CD3 67．67 ±6．64 64．52 ±6．49 58．90 ±4．75 57．54 ±1．07 58．93 ±4．12 58．18 ±3．97 60．59 ±3．53 123．86*CD4 36．62 ±7．20 33．29 ±6．42 31．18 ±4．61 30．80 ±4．15 30．31 ±3．69 30．19 ±1．09 30．90 ±1．12 77．93*CD8 31．54 ±6．42 27．88 ±5．84 23．44 ±1．20 22．53 ±4．55 22．79 ±4．07 24．01 ±4．41 25．62 ±4．54 132．29*CD4/CD8 1．21 ±0．36 1．25 ±0．37 1．36 ±0．35 1．42 ±0．36 1．38 ±0．30 1．31 ±0．28 1．27 ±0．28 26．52*IgA 1．56 ±0．55 1．04 ±1．41 1．06 ±0．23 0．92 ±0．17 0．81 ±0．15 0．82 ±0．23 0．91 ±0．28 61．22*IgG 10．74 ±2．09 8．99 ±1．54 6．96 ±1．19 6．49 ±0．87 6．60 ±0．88 6．73 ±0．96 7．90 ±1．11 105．36*IgM 1．17 ±0．35 0．93 ±0．27 0．80 ±0．18 0．76 ±0．15 0．77 ±0．14 0．83 ±0．13 0．90 ±0．14 61．41*

2．3 營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量、免疫功能的相關(guān)性 單因素分析顯示，營養(yǎng)狀況與 IgA 、IgG、IgM、CD3、CD4、CD8正相關(guān)(P均 ＜0．01);營養(yǎng)狀況與 CD4/CD8負(fù)相關(guān)(P均＜0．01)。見表2。以免疫功能各項為自變量，以患者不同時間段營養(yǎng)狀況為因變量，進行多重線性回歸分析(選用逐步后退法)顯示，引入回歸分析的指標(biāo)共2項，與營養(yǎng)狀況具有顯著相關(guān)性(P值均＜0．05)。見表3和表4。

表3 患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能的Spearman相關(guān)分析

表4 患者營養(yǎng)狀態(tài)與免疫功能的多變量分析

3 討論

3．1 同期放化療后營養(yǎng)不良狀況 抗腫瘤治療不可避免地會影響到患者的營養(yǎng)狀況，尤其是接受頭頸部放療時，口腔食道黏膜、唾液腺、味蕾等被損壞，將發(fā)生更嚴(yán)重的營養(yǎng)缺乏［5］。本研究結(jié)果顯示，隨著口腔黏膜炎、咽喉疼痛等放療不良反應(yīng)的加重，加上同期化療毒副反應(yīng)的同時出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的食物攝入，在治療的15～28 d，進食是個極其痛苦的過程。盡管采取了相應(yīng)的營養(yǎng)支持措施干預(yù)，但從治療第42天開始，本研究的136例患者均有不同程度的營養(yǎng)不良，直至治療結(jié)束。同期放化療是一個持續(xù)的過程，整個治療大概將近2個月，毒副反應(yīng)持續(xù)存在，導(dǎo)致營養(yǎng)不良狀態(tài)的持續(xù)時間長，治療后6個月仍有患者存在潛在的營養(yǎng)不良。故患者營養(yǎng)狀況的后續(xù)隨訪跟蹤值得引起臨床的高度重視，以采取相應(yīng)的措施改善患者的營養(yǎng)狀況。

3．2 免疫功能的狀況 一般情況下腫瘤患者的免疫功能在治療前就會偏低，接受治療后，免疫功能將進一步下降。本研究中，局部晚期鼻咽癌患者放化療期間，細(xì)胞免疫CD3、CD4、CD8和體液免疫IgA、IgG、IgM測定值下降開始于同期放化療治療第14天(放療10次左右)，CD4/CD8比值下降開始于同期放化療治療第28天(放療20次左右)。治療結(jié)束后3個月，體液免疫中IgA、IgG與治療期間差異無統(tǒng)計學(xué)意義;治療結(jié)束后6個月，免疫指標(biāo)呈上升趨勢，但仍有部分患者免疫指標(biāo)測定值在正常值以下。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，主要考慮為放射治療本身對免疫功能就存在相應(yīng)的損傷，而鼻咽癌患者的治療期長達2個月，加上同期化療的打擊，更加重了免疫功能的損傷;而不良營養(yǎng)狀況的發(fā)生同樣也影響著免疫功能的恢復(fù)。治療后毒副反應(yīng)有所緩解或消失，雖營養(yǎng)狀況有所恢復(fù)，但免疫功能改善不明顯。

3．3 免疫功能與營養(yǎng)狀況密切相關(guān) 腫瘤病人免疫功能往往受抑制，表現(xiàn)為循環(huán)血液中輔助性淋巴細(xì)胞亞群CD4減少，抑制性淋巴細(xì)胞亞群 CD8相對增加，CD4/CD8 比例下降，自然殺傷(NK)細(xì)胞活性下降［6，7］。本研究多因素分析結(jié)果中CD4、CD8、CD4/CD8比值未被納入回歸方程，僅僅體液免疫中IgG、IgA兩項納入回歸方程，表明免疫功能低下，營養(yǎng)狀況差。在治療期間是否有使用免疫增強劑，放化療對患者免疫功能造成的損傷是持續(xù)存在，并與患者治療之后的營養(yǎng)狀況有密切關(guān)系。局部晚期鼻咽癌同期放化療患者伴有營養(yǎng)不良和免疫功能低下，在增加機體感染和腫瘤復(fù)發(fā)機率的同時，也影響著患者的生活質(zhì)量。因此，及時的恢復(fù)機體的免疫功能以改善局部晚期鼻咽癌同期放化療患者的營養(yǎng)狀況顯得尤為重要。

本研究表明，局部晚期鼻咽癌同期放化療患者治療期間營養(yǎng)狀況差，免疫功能低下，免疫功能中體液免疫是影響患者營養(yǎng)狀況的因素。因此，筆者認(rèn)為在臨床治療中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，定期跟蹤檢測免疫功能，準(zhǔn)確評估營養(yǎng)狀況的相關(guān)因素，及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀況和免疫功能的改變，從而對存在上述獨立影響因素的患者及時采取專業(yè)的措施進行針對性干預(yù)，以改善患者的免疫功能和營養(yǎng)不良癥狀。

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