畢革文 石才匯 覃智標(biāo) 黃瑞旭 趙書(shū)曉 黃 新 雷 華 黃崛倬

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530023)

鈥激光是以釔鋁石榴石為激活媒質(zhì)，摻敏化離子鉻、傳能離子銩、激活離子鈥的激光晶體制成的脈沖固體激光裝置產(chǎn)生的新型激光，可應(yīng)用于泌尿外科、五官科、皮膚科、婦科等科室手術(shù)。2010年5月至2015年11月，我院對(duì)不愿行體外沖擊波(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療或ESWL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行氣壓彈道或鈥激光治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者266例，其中女101例，男165例;年齡22～86歲，平均49歲。左側(cè)110例，右側(cè)156例。術(shù)前均經(jīng)B超、腹部平片、泌尿系CT平掃等檢查診斷明確，均為輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石的大小0．8～2．0 cm，平均1．6 cm。入組標(biāo)準(zhǔn):ESWL 治療失敗或不愿行ESWL治療的患者，符合輸尿管鏡檢+碎石的手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌證，其中采用氣壓彈道碎石121例(對(duì)照組)，鈥激光碎石治療145例(觀察組)。

1．2 治療方法

1．2．1 對(duì)照組 采用全麻或椎管內(nèi)麻，取截石位，留置F8導(dǎo)尿管，用輸尿管鏡(8/9．8F)電視監(jiān)視下進(jìn)入膀胱，觀察膀胱無(wú)異常，找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口，裂隙狀輸尿管開(kāi)口一般較闊，置入4～5號(hào)輸尿管導(dǎo)管，挑起后側(cè)旋入鏡。洞穴狀輸尿管開(kāi)口，進(jìn)鏡相對(duì)困難，可插入輸尿管導(dǎo)管挑起擴(kuò)張數(shù)分鐘后再嘗試進(jìn)鏡。輸尿管開(kāi)口與進(jìn)鏡方向呈一定角度的不用輸尿管導(dǎo)管而改用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡。沿導(dǎo)絲循管腔直視下上行到結(jié)石部位。再置入氣壓彈道碎石撞針，以連續(xù)方式將結(jié)石粉碎至3 mm以下，較大結(jié)石用異物鉗取出。術(shù)后常規(guī)留置雙J管4周。

1．2．2 觀察組 麻醉及置鏡方式方法同氣壓彈道組，找到結(jié)石后，置入鈥激光光纖，盡可能從結(jié)石近端打起，碎石功率0．8 ～1．0 J，頻率 10 ～15 Hz。將結(jié)石粉碎至1～3 mm，較大的用異物鉗取出，術(shù)后常規(guī)留置雙J管4周。

1．3 術(shù)后評(píng)估 術(shù)后1～6周復(fù)查KUB、B超或泌尿系CT平掃，當(dāng)結(jié)石消失或結(jié)石≤3 mm且無(wú)癥狀為臨床治療碎石成功。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組一次性碎石成功95例，成功率為78．5%;結(jié)石逃逸26例，碎石前結(jié)石逃逸3例，碎石中逃逸23例，逃逸率21．5%(26/121);使用封堵器 48例，占 39．7%(48/121);術(shù)中結(jié)石逃逸26例，需要體外震波碎石(ESWL)治療且成功15例，不成功改其他術(shù)式11例。術(shù)中出現(xiàn)輸尿管穿孔并發(fā)癥5例，占4．1%(5/121)。觀察組一次性碎石成功134例，成功率為92．4%;結(jié)石逃逸11例，碎石前結(jié)石逃逸3例，碎石中逃逸8例，逃逸率7．6%;使用封堵器5例，占 3．4%(5/145)，術(shù)中結(jié)石逃逸11例，需要體外震波碎石治療且成功9例，不成功改其他術(shù)式2例。鈥激光組無(wú)明顯并發(fā)癥。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床效果比較 ［n(%)］

3 討論

3．1 不同術(shù)式的特點(diǎn) 輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病、多發(fā)病。目前處理方式有體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PNL)、腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、開(kāi)放性輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。本組病例均為輸尿管上段結(jié)石經(jīng)過(guò)ESWL失敗或不愿選擇其他術(shù)式，要求輸尿管鏡治療上段結(jié)石病例。采取氣壓彈道和鈥激光兩種能量碎石，并對(duì)各自術(shù)中遇到共性問(wèn)題進(jìn)行以下比較。見(jiàn)表2。

表2 氣壓彈道與鈥激光碎石各自特點(diǎn)比較

3．2 上段結(jié)石逃逸 無(wú)論采取何種能量碎石，上段結(jié)石逃逸都與結(jié)石大小、沖洗液灌注壓力、術(shù)前腎盂或輸尿管積水程度、結(jié)石停留部位、結(jié)石有無(wú)被肉芽包裹等因素有關(guān)。

3．2．1 結(jié)石大小 結(jié)石越大(通常 ＞1．5 cm結(jié)石)，輸尿管空間越小，碎石渣越多，碎石越不充分。多數(shù)會(huì)殘留較多、較大結(jié)石。相比探桿頭能越過(guò)結(jié)石從結(jié)石近端往遠(yuǎn)端碎石的方式比從遠(yuǎn)端向近端碎石成功率要大。而術(shù)中結(jié)石殘石較多，又妨礙進(jìn)一步碎石，往往需要用異物鉗鉗取較大結(jié)石后再碎石，此時(shí)出現(xiàn)反復(fù)進(jìn)鏡、沖水，容易導(dǎo)致結(jié)石逃逸。筆者體會(huì)是無(wú)論采取何種能量碎石都應(yīng)從結(jié)石近端往遠(yuǎn)端碎石，采用“蠶食法”比在結(jié)石遠(yuǎn)端中心正面“強(qiáng)攻法”效果好。

3．2．2 沖洗液灌注壓 灌注泵壓力為300 mmHg，可以提高手術(shù)視野的清晰度，同時(shí)有助于手術(shù)區(qū)域結(jié)石的清除［5］。袁廣全等［6］認(rèn)為，灌注壓力大于 200 mmHg，發(fā)生結(jié)石逃逸的風(fēng)險(xiǎn)程度是≤50 mmHg的34倍，建議沖洗灌注泵壓力盡量不要超過(guò)200 mmHg。從原理上來(lái)講，只有輸尿管和腎盂腎盞處于空虛狀態(tài)下，越大的灌注壓進(jìn)水的速度也就越快，結(jié)石被沖走，逃逸的情況也就越多。反之，當(dāng)輸尿管、腎盂腎盞被充滿時(shí)，結(jié)石遠(yuǎn)近端壓力處于平衡狀態(tài)，即使較大的灌注壓，也不會(huì)出現(xiàn)結(jié)石被水流沖走的現(xiàn)象。因此，輸尿管鏡進(jìn)入下段后，停止上鏡，緩慢注水，使輸尿管、腎盂腎盞被緩慢灌注充滿，結(jié)石遠(yuǎn)近端壓力達(dá)到平衡。這是防止結(jié)石在上鏡過(guò)程中發(fā)生逃逸的重要方法。根據(jù)視野中漂浮微粒不隨水流移動(dòng)時(shí)即達(dá)到平衡點(diǎn)，此時(shí)碎石效果最佳。

3．2．3 術(shù)前腎盂、輸尿管積水程度 通過(guò)術(shù)前腎積水的程度預(yù)測(cè)術(shù)中腎盂壓力，分析其對(duì)術(shù)中發(fā)生結(jié)石上移的影響，結(jié)果顯示術(shù)前無(wú)腎積水或伴有輕度腎積水手術(shù)發(fā)生結(jié)石逃逸的風(fēng)險(xiǎn)是伴有重度腎積水的5倍。原因可能是無(wú)積水存在時(shí)，輸尿管空間小，視野不清，為保持視野增加水灌注壓，導(dǎo)致結(jié)石逃逸。另外，無(wú)積水時(shí)碎石時(shí)絕大多數(shù)是從結(jié)石下方開(kāi)始碎石，易將結(jié)石推入腎盂。

3．2．4 結(jié)石停留部位 輸尿管上段結(jié)石多停留在腎盂輸尿管交界處、輸尿管與生殖靜脈相交叉處，或位于腎下極，以及腎臟輸尿管隨呼吸移動(dòng)段與輸尿管相對(duì)固定處。這些部位由于解剖因素，往往都會(huì)出現(xiàn)扭曲拐彎狹窄現(xiàn)象，是結(jié)石常停留部位。

3．2．5 結(jié)石有無(wú)被肉芽包裹 結(jié)石周圍無(wú)肉芽組織包裹，往往處于活動(dòng)狀態(tài)，易出現(xiàn)逃逸。逃逸常發(fā)生在上鏡過(guò)程中，特別是無(wú)腎盂腎盞積水的輸尿管上段結(jié)石。結(jié)石周圍被肉芽組織包裹，說(shuō)明結(jié)石嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，周圍慢性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致黏膜增生，形成息肉或肉芽組織并將結(jié)石包裹。由于碎石難尋，肉芽易出血往往導(dǎo)致視野不清，氣壓彈道碎石往往出現(xiàn)碎石不完全并逃逸。鈥激光能將息肉和肉芽切割或汽化并有效止血，有效地將結(jié)石粉碎，結(jié)石逃逸幾率較低。

綜上所述，鈥激光和氣壓彈道都是治療輸尿管上段結(jié)石的有效方法，但兩者相比，鈥激光碎石一次性碎石率更高，術(shù)中結(jié)石逃逸率更低，術(shù)后結(jié)石排盡時(shí)間更快，發(fā)生并發(fā)癥幾率更低，可同時(shí)處理輸尿管息肉和狹窄，可作為輸尿管上段結(jié)石之輸尿管鏡碎石的“金標(biāo)準(zhǔn)”［7］。

［1］ Kuo RL，Aslan P，Zhong P，et al．Impact of holmium laser settings and fiber diameter on stone fragmentation and endoscope deflection［J］．J Endourol，1998，12(6):523 － 527．

［2］ Yip KH，Lee CW，Tam PC．Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi:an outpatient procedure［J］．J Endourol，1998，12(3):241 －246．

［3］ Wollin TA，Razvi HA，Denstedt JD．Identifying stone composition using infrared analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy［J］．J Endourol，1999，13(7):499 －503．

［4］ 孫穎浩，王林輝，廖國(guó)強(qiáng)，等．氣壓彈道碎石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的比較［J］．中華泌尿外科雜志，2001，22(3):145 －147．

［5］ Chen CS，Chen Y，Chu SH．Application of the holmium yttrium-aluminum-garnet laster for complicated impacted ureteral stones:a preliminary report［J］．Changgeng Yi Xue Za Zhi，1999，22(2):259 －264．

［6］ 袁廣全，歐陽(yáng)駿．URL治療輸尿管上段結(jié)石術(shù)中結(jié)石逃逸的風(fēng)險(xiǎn)因素分析［J］．臨床泌尿外科雜志，2015，30(11):981－984．

［7］ 魏恩(美)．坎貝爾－沃爾什泌尿外科學(xué)［M］．北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009:1600－1601．