趙毅斌 劉蕓650034云南省昆明市兒童醫(yī)院PICU

血清膽固醇水平與膿毒性休克患兒預(yù)后的關(guān)系

趙毅斌 劉蕓
650034云南省昆明市兒童醫(yī)院PICU

目的：探討血清膽固醇水平與兒童膿毒性休克預(yù)后的關(guān)系。方法：收治膿毒性休克患兒53例，好轉(zhuǎn)、存活24例，死亡29例；對53例患兒進(jìn)行膽固醇監(jiān)測，同時對各臟器功能進(jìn)行監(jiān)測，觀察膽固醇水平與預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果：死亡組的膽固醇值與存活組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著功能障礙器官數(shù)目的增加，膽固醇值越低，病死率越高。logistic回歸分析中，模型檢驗(yàn)χ2=26.781，P=0.000，模型的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膽固醇OR值=0.565，OR＜1，膽固醇不能作為膿毒性休克的死亡危險因素。結(jié)論：監(jiān)測血清膽固醇水平有助于膿毒性休克患兒評估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)測預(yù)后。

兒童；膿毒性休克；血清膽固醇；預(yù)后

在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中，患者的病情都十分危重，他們常處于嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等重度應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，這使得患者機(jī)體內(nèi)的代謝發(fā)生較大變化。在以往的研究工作中，多數(shù)學(xué)者都將研究重點(diǎn)放在了危重患者的糖代謝和蛋白質(zhì)代謝變化方面，并且取得了較多的研究成果，而對危重患者的脂代謝變化的研究很少[1]。近幾年，隨著人們生活水平的改提高，飲食習(xí)慣也發(fā)生了重大的變化，人們的血脂水平較前普遍提高，而危重患者機(jī)體內(nèi)脂代謝的變化也逐漸受到更多專家和學(xué)者的重視，被納入了研究的重點(diǎn)。文獻(xiàn)報道：脂代謝變化與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，在疾病的發(fā)生和發(fā)展中起到重要的作用。目前，由于兒科患者的特殊性，臨床對兒科危重患者及其脂代謝水平變化的研究較少，為探尋血清膽固醇與膿毒性休克患兒預(yù)后的關(guān)系，本研究收治膿毒性休克患兒53例，對血清膽固醇水平進(jìn)行監(jiān)測并研究其與膿毒性休克患兒預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2002年7月-2007年7月收治膿毒性休克患兒53例，男31例，女22例，年齡1個月～4.1歲，平均（0.92±0.81）歲。53例患兒在收入院經(jīng)過治療后，按照預(yù)后分為死亡組及存活組，死亡29例歸為死亡組，其中3 d內(nèi)死亡24例，3～7 d死亡5例，其中男19例，女10例。好轉(zhuǎn)、存活24例歸為存活組，其中男15例，女9例。原發(fā)疾?。簲⊙Y患兒17例（血培養(yǎng)陽性結(jié)果共計(jì)10例，其中大腸埃希氏菌檢出4例，表皮葡萄球菌檢出2例，金黃色葡萄球菌檢出2例，銅綠假單孢菌檢出1例，蜂房哈夫尼亞菌檢出1例），重癥肺炎19例，消化道穿孔合并腹腹膜炎4例，腸炎11例，顱內(nèi)感染2例。符合MODS診斷44例，伴發(fā)DIC 5例，伴發(fā)呼吸功能障礙予機(jī)械通氣13例，累及1個或2個系統(tǒng)功能障礙14例，累及3個系統(tǒng)功能障礙16例，累及≥4個系統(tǒng)功能障礙23例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：在本研究中，對膿毒性休克患兒進(jìn)行診斷時，我們嚴(yán)格按照《實(shí)用兒科學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行[2]，此外，對MODS的診斷，我們也嚴(yán)格執(zhí)行國內(nèi)及國際的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而保證診斷的可靠性。

分組及對照比較：本研究將53例膿毒性休克患兒納入分析，根據(jù)其預(yù)后的不同，將所有患兒分為兩組，一組為存活組，共24例，該組的患兒達(dá)到了治愈或好轉(zhuǎn)存活＞28 d，一組為死亡組，共29例，該組患兒經(jīng)治療后病情無改善而死亡。我們對兩組患兒的膽固醇水平進(jìn)行檢測，進(jìn)行組間的比較，并分析膽固醇水平與預(yù)后的關(guān)系。

統(tǒng)計(jì)分析：我們對本研究中所獲得的所有數(shù)據(jù)資料均使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。危險因素采用二分類非條件logistic回歸分析。

結(jié)果

兩組患兒白蛋白水平比較：經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在所有的患兒中，存活組中低膽固醇血癥發(fā)生率37.5％（9/24），死亡組低膽固醇血癥發(fā)生率70％（20/29），組間差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。存活組膽固醇均值（2.39±0.68）mmol/L，死亡組膽固醇均值（1.87±0.7）mmol/L，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

合并功能障礙器官數(shù)目與病死率情況：本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在存在2個以內(nèi)器官功能障礙的患者中，其病死率是0（0/14）；在存在3個器官功能障礙時，則患者的病死率50％（8/16）；而當(dāng)患者出現(xiàn)功能障礙的器官≥4個時，患者的病死率高達(dá)65.2％（15/23）。該結(jié)果表明，當(dāng)患者出現(xiàn)功能障礙的器官數(shù)目越多時，患者的病死率越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

對死亡危險因素的分析：膿毒性休克的發(fā)生是二分類變量，本組資料因變量標(biāo)記為：0=死亡；1=存活。將年齡、總膽固醇、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、CRP、血糖、白蛋白、pH和入院24 h尿量等因素，應(yīng)用二分類非條件logistic回歸分析，采用Backward：LR的方法。模型檢驗(yàn)χ2=26.781，P=0.000，模型的差異有統(tǒng)計(jì)意義。血清膽固醇OR值= 0.565，OR值＜1，血清膽固醇未被列為死亡危險因素。

討論

膿毒性休克是兒童危重癥最常見的疾病之一，也是兒童重癥監(jiān)護(hù)室最常見的死亡原因之一。為了進(jìn)一步降低膿毒性休克的死亡率，有必要對血清膽固醇與膿毒性休克的預(yù)后進(jìn)行研究。目前，隨著人們研究的不斷深入和進(jìn)展，越來越多的學(xué)者開展了危重患者脂代謝變化相關(guān)的研究，而對于低脂血癥，它能否用于判斷患者的預(yù)后，以及是否能夠用于提示患者疾病的嚴(yán)重程度等問題，正在成為研究的新方向。國外有學(xué)者對危重患者的血脂變化情況進(jìn)行了詳細(xì)的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在患者進(jìn)入ICU后進(jìn)行治療的24 h內(nèi)，其血脂及血脂蛋白水平顯著降低，平均總膽固醇3.040mmol/L。經(jīng)治療8 d后，逐漸恢復(fù)。他的另一項(xiàng)病例分析表明，轉(zhuǎn)入ICU的危重患者血中總膽固醇水平下降[3]?？偰懝檀冀抵粒?.29±1.35）mmol/L，而轉(zhuǎn)入ICU以前（平均5 d前）總膽固醇（4.94±1.72）mmol/L。總膽固醇低（＜3.12mmol/L）的患者較總膽固醇高的患者（＞3.11mmol/L）有更高的APACHEⅢ評分及MOD評分，同時，他們在ICU需要治療的時間也相對較長，所以，根據(jù)以上的資料可以認(rèn)為，低脂血癥能夠被用來判斷患者的預(yù)后，可作為獨(dú)立預(yù)測因子。

有學(xué)者通過相關(guān)研究表明，在危重外科患者中，患者體內(nèi)膽固醇的下降程度可作為預(yù)測危重患者死亡率的重要指標(biāo)，而在多臟器功能衰竭患兒中，他們體內(nèi)的膽固醇水平是明顯降低的，并且隨著膽固醇降低程度的加重，患者的死亡率也隨之升高。

本研究中，在存活組與死亡組之間進(jìn)行的低膽固醇血癥發(fā)生率、膽固醇均值、合并功能障礙器官數(shù)目與病死率統(tǒng)計(jì)分析均提示兩者差異明顯，且在本組資料中血清膽固醇＜0.9mmol/L的4例患兒均死亡。因此，血清膽固醇與膿毒性休克的預(yù)后存在相關(guān)性。在臨床工作中需對膿毒性休克患兒血清膽固醇水平重視。尤其對于血清膽固醇水平極低者，更需積極監(jiān)測病情，積極干預(yù)治療，以免病情突變。本研究中l(wèi)ogistic回歸分析血清膽固醇未被列為死亡危險因素，筆者認(rèn)為有必要再次進(jìn)行大樣本驗(yàn)證之后，方可認(rèn)定血清膽固醇是否為膿毒性休克的死亡危險因素。

綜上所述，結(jié)合以上研究報道及本文研究，在膿毒性休克患兒中動態(tài)監(jiān)測入院后各時段血清膽固醇的濃度，有助于評估病情程度及判斷預(yù)后，對于極低膽固醇血癥的患兒需提高警惕，及時予以干預(yù)治療，有利于改善預(yù)后。

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表1 100例糖尿病患者分別行空腹血糖、糖化血紅蛋白測定的結(jié)果±s，mmo l/L）

表1 100例糖尿病患者分別行空腹血糖、糖化血紅蛋白測定的結(jié)果±s，mmo l/L）

組別 例數(shù) 空腹血糖（mmol/L） 糖化血紅蛋白（％）兩者均正常 30 5.37±0.72 5.02±0.98兩者均高于在正常 30 8.81±2.43 7.4±1.18 GLU高，HbA1c正常 20 6.81±0.78 5.48±0.46 GLU正常，HbA1c高 20 5.42±0.57 7.24±1.02

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Relationship betw een serum cholesterol and prognosis of sep tic shock in children

Zhao Yibin,Liu Yun
PICU,the Children'sHospitalofKunming City,Yunnan Province 650034

Objective：To explore the relationship between serum cholesteroland prognosis ofseptic shock in children.Methods：53 children with septic shock were selected,24 caseswere improved,29 cases died.Cholesterol and the function of each organ of 53 patients were monitored,we observed the relationship between cholesterol level and prognosis.Results：The difference of cholesterol was statistically significant between the death group and the survival group.With the increase of the number of dysfunctionalorgans,the lowerof the cholesterol level,themortality ratewasgradually increased.In the logistic regression analysis, model testχ2=26.781,P=0.000,themodel had statistical significance.Cholesterol OR=0.565,OR＜1,cholesterol can notbe a risk factor for septic shock.Conclusion：Monitoring of serum cholesterol level was helpful to evaluate the severity and prognosis of patientswith septic shock.

Children；Septic shock；Serum cholesterol；The prognosis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.67