高麟 謝麗萍 于海東014010內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

小骨窗開顱治療高血壓腦出血的利弊

高麟 謝麗萍 于海東
014010內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

目的：選擇高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血外科最佳手術(shù)方案，提高救治成功率。方法：評估本院高血壓腦出血患者開顱治療的預(yù)后，結(jié)合患者條件，對個體化選擇手術(shù)時機(jī)和術(shù)式的療效進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：小骨窗患者186例，術(shù)后復(fù)發(fā)出血者者4例，并發(fā)較嚴(yán)重硬膜下積液者4例。結(jié)論：與許多文獻(xiàn)報道相反，臨床證實(shí)小骨窗開顱治療高血壓腦出血預(yù)后欠佳，不值得推薦。

高血壓腦出血；手術(shù)方式；利弊

高血壓腦出血（HICH）是腦外科的常見病，其病死率及致殘率居腦血管病患者首位，以基底節(jié)區(qū)血腫多見，約50％[1]。及時采取手術(shù)治療是挽救患者生命、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。我科近2年采用小骨窗開顱治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，近期我們回顧我科3年來HICH患者采取的各種術(shù)式與出血部位、出血量、手術(shù)時機(jī)及結(jié)局的關(guān)系，進(jìn)行了相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)小骨窗開顱術(shù)后患者的預(yù)后與其他術(shù)式相比并不理想，現(xiàn)報告如下。

HICH病理機(jī)理

出血早期血腫形成及顱內(nèi)壓驟然升高，直接破壞出血部位的神經(jīng)細(xì)胞；周圍局部腦細(xì)胞缺血、缺氧。早期HICH主要致死原因是血腫膨脹向周圍擠壓，引起腦疝。

3～6 h血腫周圍繼發(fā)神經(jīng)元凋亡，但神經(jīng)元損傷與代謝障礙較輕[2]，6～7 h血腫成分如細(xì)胞因子、自由基、蛋白酶及其血腫析出物如大分子物質(zhì)、血管活性物質(zhì)、細(xì)胞毒性物質(zhì)等毒性作用，影響腦組織局部的微循環(huán)狀態(tài)，導(dǎo)致腦組織因缺血缺氧形成局部組織壞死，顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高的同時血腦屏障遭到破壞[3]。隨著時間延長，這種繼發(fā)性改變不斷加重，乃至形成惡性循環(huán)[4]。腦出血后，血腫周圍水腫帶的大小是影響患者預(yù)后的重要因素[5]。

表1 傳統(tǒng)大骨瓣開顱與立體定向輔助下腦室鏡清除血腫預(yù)后與小骨窗開顱比較（％）

小骨窗（鎖孔）術(shù)式：常規(guī)定位后取長約5 cm的直切口，骨窗直徑2.5～3 cm，切開硬腦膜，顯微鏡下開放側(cè)裂池釋放腦脊液，沿蛛網(wǎng)膜下腔向后內(nèi)側(cè)解剖出腦島被蓋，在島葉表面大腦中動脈分支間無血管區(qū)切開島葉皮質(zhì)2 cm，顯露血腫。如果是中央性或是內(nèi)側(cè)性的腦內(nèi)血腫，也可在顳上回上緣縱向切開腦皮層，長2～3 cm，顯露血腫，顯微鏡下大部分清除腦內(nèi)血腫后在止血腔內(nèi)放置引流，關(guān)顱。（2.6％），術(shù)后并發(fā)較嚴(yán)重的硬膜下積液4 例（2.1％），術(shù)后術(shù)區(qū)水腫面積是原血腫面積的2.03倍。同類并發(fā)癥在采用大骨瓣開顱血腫清除的患者數(shù)值如上，其中大骨瓣開顱血腫清除患者術(shù)后復(fù)發(fā)出血幾率為0（因?yàn)椴±偌皫茁蕟栴}，存在數(shù)值不穩(wěn)定），與小骨窗開顱血腫清除患者存在明顯差異。采用立體定向下腦室鏡血腫清除的患者同類并發(fā)癥數(shù)值與小骨窗患者比較，在術(shù)后顱內(nèi)感染及硬膜下積液的差異亦比較明細(xì)。采用SPSS 15.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以±s）表示，行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

分別選擇傳統(tǒng)大骨瓣開顱與立體定向輔助下腦室鏡清除血腫預(yù)后與小骨窗開顱比較，見表1。

其中小骨窗患者186例，術(shù)后復(fù)發(fā)出血4例（2.1％），術(shù)后顱內(nèi)感染者5例

分析比較

與小骨窗開顱相比，傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于：①外側(cè)裂入路縮短了手術(shù)路徑，避免損傷過多的腦組織，基本上不損傷血管；②術(shù)中可開放側(cè)裂池、基底池，放出腦脊液，減少對腦組織牽拉造成的損傷；③視野清晰，照明良好，止血容易、徹底、確切，能盡可能地保護(hù)血管；④血腫清除較完全，避免了殘留血腫對局部腦組織的壓迫及血腫分解產(chǎn)生的毒性活性物質(zhì)以及其他炎性介質(zhì)對腦組織的繼發(fā)性損害，如明顯降低術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生；⑤手術(shù)不受發(fā)病時間限制，清除血腫迅速.防止血腫進(jìn)一步擴(kuò)大、改善腦灌注。⑥咬除蝶骨脊，避免術(shù)后因腦組織腫脹，側(cè)裂靜脈受壓，靜脈回流受阻，減輕腦水腫[6]。⑦術(shù)中遇其他病變（AVM等），可一并處理；⑧減壓完全，可吸除血腫周圍壞死腦組織，必要時可部分切除顳極、顱骨，減壓方向符合顳葉疝壓力的反方向；⑧因骨窗達(dá)前中顱凹低，避免腦組織嵌頓、缺血壞死。其缺點(diǎn)為頭皮和顱骨損傷較大，遺有顱骨缺損，費(fèi)用高。

與小骨窗開顱相比，立體定向輔助下神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：部分患者可局麻，定位精確，可采用多種入路有效避開功能區(qū)及血管，手術(shù)快捷、創(chuàng)傷小，家屬容易接受。良好的照明與視野，術(shù)中能有效地清除血腫且減壓迅速、徹底，避免了殘留血腫對局部腦組織的壓迫及相關(guān)炎性介質(zhì)對腦組織的繼發(fā)性損害；腦室鑄型時可及時解除急性腦積水；同時可清除側(cè)腦室及三腦室內(nèi)的積血，降低后期腦積水的發(fā)生率。其缺點(diǎn)為止血相對較為困難，當(dāng)血腫腔較大時，術(shù)中要不斷調(diào)整內(nèi)鏡的深度和角度，鏡頭易被血液污染，起步技術(shù)要求較高，但上述缺點(diǎn)待熟練掌握腦室鏡后基本均可克服。

結(jié)論

外科手術(shù)治療的主要目的在于清除血腫、止血、降低顱內(nèi)壓、解除腦移位，阻止血腫本身及其分解產(chǎn)物所引起的繼發(fā)性腦損傷[7]。把握好手術(shù)時機(jī)、選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，既要達(dá)到手術(shù)目的，又要將手術(shù)創(chuàng)傷降到最低程度，這是提高手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

回顧分析相關(guān)數(shù)據(jù)，我們認(rèn)為大骨瓣開顱血腫清除的患者適合于：①病情重，血腫量大，已發(fā)生腦疝的患者；②變化快，進(jìn)展型出血患者；③懷疑有動脈瘤、AVM、腫瘤卒中的患者。而深部中等量出血及出血主要局限于腦室內(nèi)及腦室鑄型者應(yīng)該選擇神經(jīng)內(nèi)鏡治療，如無內(nèi)鏡可采用立體定向，如無立體定向可采用鉆孔引流術(shù)。小骨窗開顱血腫清除術(shù)無論是在減壓或是創(chuàng)傷方面均無明顯優(yōu)勢，且并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高，只作為鉆孔引流術(shù)中嚴(yán)重出血的患者的替代手術(shù)方案即可。

[1]楊樹源,只達(dá)石.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：1006.

[2]王亞飛,周志武,楊海貴,等.不同術(shù)式治療高血壓腦出血對術(shù)后腦水腫的影響[J].山東醫(yī)藥,2013,53（11）：46-47.

[3]宋大明,賈運(yùn)良,鄒愛玲,等.不同術(shù)式治療高血壓腦出血的臨床分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2006,9（9）：938-939.

[4]姜海濤,王兵,謝江濤,等.骨瓣開顱和小骨窗開顱治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的對比研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40（6）：685-687.

[5]寧書增,王雷波.不同方式治療自發(fā)性腦出血患者的生存情況對比研究[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2012,39（1）：12.

[6]何培武.小骨窗開顱與常規(guī)骨瓣開顱治療高血壓腦出血的臨床效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,32（16）：101-102.

[7]曲春城,趙浩,莊強(qiáng),等.高血壓腦出血不同術(shù)式療效比較[J].山東醫(yī)藥,2007,47（30）：15-16.

Theadvantagesand disadvantagesof smallbone flap craniotomy in treatmentofhypertensive cerebralhemorrhage

Gao Lin,Xie Liping,Yu Haidong
DepartmentofNeurosurgery,the Second Affiliated HospitalofBaotou MedicalCollege of InnerMongolia 014010

Objective：To select the best surgical treatment for hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region,and to improve the success rate of treatment.Methods：To evaluate the prognosisof patientswith hypertensive cerebralhemorrhage in our hospital,with patient conditions,a retrospective analysis was made on the effect of the choice of individual operation and the operation time.Results：Small bonewindow in 186 cases,4 cases of recurrence of postoperative bleeding,4 cases complicated with severe subdural effusion.Conclusion：Choosing contrary to many reports in the literature,clinically proven small bone window craniotomy for treatmentofhypertensive cerebralhemorrhage prognosis is poor,notworthy of recommendation.

Hypertensive cerebralhemorrhage；Operationmode；Advantagesand disadvantages

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.10