·臨床研究·

腰椎滑脫RF釘棒復位術后2種不同植骨方法療效分析

肖翊南,黃曉梅

作者單位:530300廣西壯族自治區(qū),南寧市第八人民醫(yī)院骨科

【摘要】目的探討腰椎滑脫復位術后2種不同植骨方法的療效。方法對46例腰椎滑脫患者進行椎管減壓,采用RF-Ⅱ型椎弓根螺釘進行復位內固定,術后臥床2～3周后佩帶腰圍下床活動。根據(jù)術前、術后X線片和日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分,評價2組植骨融合率及臨床癥狀改善程度。結果術后6個月A組融合率為90.90%,B組為79.17%,2組融合率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后9、12個月2組融合率之間差異無統(tǒng)計學意義。術后6個月2組JOA評分差異無統(tǒng)計學意義。結論RF-Ⅱ型復位內固定腰椎滑脫,雖然術后6個月椎間自體髂骨并咬除骨質椎間植骨融合率高于咬除骨并Cage椎間融合,但是2種融合方法均能達到滿意的臨床效果。

【關鍵詞】腰椎; 脊椎前移; 內固定器; 骨移植

作者簡介:肖翊南(1962—), 學士,副主任醫(yī)師

【中圖分類號】R 681.533【文獻標志碼】 A

DOI【】

收稿日期：(2014-04-04)

Curative analysis of 2 different bone grafting methods after lumbar spondylolysis RF screw-rod reductionXIAOYi-nan,HUANGXiao-mei.DepartmentofOrthopaedics,EightPeople’sHospitalofNanning,Nanning530300,GuangxiZhuangAutonomousRegion,China

Abstract【】ObjectiveTo compare the curative effect between 2 different bone grafting methods after lumbar spondylolysis RF screw-rod reduction. MethodsSpinal canal decompression were enderwent on 46 cases with lumbar spondylolysis, processing reduction-fixation with RF-Ⅱpedicle screw fixation. Twenty-two cases underwent intervertebral fusion with bited chips and autologous chunk of ilium as group A, 24 cases underwent intervertebral fusion with bited vertebral plate, spinous process and Cage as group B. Postoperative stay in bed for 2-3 weeks wear waist circumference. Bone grafting fusion rate and clinical symptoms improvement of 2 groups were evaluated by Japanese Orthopedic Association (JOA) scores and X-ray preoperative and postoperative. Results The bone grafting fusion rate (postoperative 6 months) was 90.90% in group A, and 79.17% in group B. The difference has statistical significance (P<0.05). The difference of the bone grafting fusion rate between 2 groups has no statistical significance at postoperative 9 and 12 months. The difference of JOA scores between 2 groups has no statistical significance at postoperative 6 months. ConclusionLumber spondylolysis reduction and internal fixation with RF-Ⅱ screw-rod, although the fusion rate of fusion with bited chips and autologous chunk of ilium is higher than with bited vertebral plate,spinous process and Cage at postoperative 6 months, these 2 methods can both satisfy the clinical result.

【key words】Lumbar vertebrae; Internal fixators; Spondylolisthesis; Bone transplantation

J Spinal Surg, 2015,13(3):149-152

腰椎滑脫是指上位椎體相對于下位椎體表面部分或全部的滑移。由于椎體滑移導致椎管腔內狹窄,硬膜以及神經(jīng)根受擠壓引起腰腿疼痛癥狀,經(jīng)正規(guī)非手術治療無效嚴重影響生活和工作者,目前較公認的手術方法為切開復位內固定,同時椎間融合或后外側橫突間融合[1-2],前者更符合椎體間生物力學重力的傳遞,植骨融合率高于后者[3-4]。由于影響植骨融合的因素較多,本研究在相同內固定物條件下同樣椎體間融合,比較2種不同融合方法效果。

1資料與方法

1.1一般資料

2006年2月～2012年12月,采用RF-Ⅱ系統(tǒng)復位治療腰椎滑脫癥患者46例,男30例,女16例；年齡42～65歲,平均47.5歲；病程6個月～5年。將取自咬除碎骨并自體大塊髂骨椎間融合的22例作為A組,采用咬除椎板、棘突并Cage作為植骨材料的24例為B組。臨床表現(xiàn)為頑固的下腰痛,站立以及行走時加重,伴間歇性跛行及不同程度的雙下肢感覺異常,非手術治療6個月無好轉。術前行X線、CT及MRI檢查,符合腰椎滑脫椎管狹窄及失穩(wěn)表現(xiàn),并有椎間盤髓核變性、突出?；摪碝eyerding分級[5],其中Ⅰ度滑脫33例,Ⅱ度滑脫13例。L3,4雙椎體滑脫1例,L4滑脫27例,L5滑脫18例。

1.2手術方法

連續(xù)硬膜外麻醉,患者俯臥位,腹部墊空,常規(guī)后路正中直切口顯露,以游離活動的棘突作為患椎定位標志,咬除滑脫椎體全椎板,清理峽部裂處增生的纖維瘢痕組織,徹底松解神經(jīng)根,切除突出的椎間盤髓核組織,用刮匙刮除椎體間的髓核組織,直視下去除椎體間終板下軟骨。置入椎弓根定位針,C形臂X線機透視證實打孔位置正確后擰入RF椎弓根螺釘,安裝預彎雙棒,適當撐開椎體,提拉復位后進行椎體間植骨融合。A組采用切下的椎板、棘突植骨,將骨粒塞入椎體前中間隙,后方用1塊較大自體髂骨塊修剪成楔形塞入封口；B組將切下的椎板、棘突骨顆粒塞滿大小合適的Cage內,剩余的骨質顆粒塞入椎體間前方及兩側,中部預留位置給Cage,最后斜向置入Cage。將撐開的螺絲帽后退1～2周使椎體間稍加壓,防止植入骨顆粒脫出。再次檢查神經(jīng)根松動情況,確認無卡壓、無明顯張力后方可結束手術,閉合切口。

1.3術后處理

術后臥床2～3周后可佩戴腰圍下床,腰圍保護3個月,術后1周、3、6、9、12個月復查X線片,包括腰椎正側位和動力位X線片,對于顯影不清者進一步行CT三維重建檢查,以明確融合情況。

1.4臨床評價

療效參照日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分[6]進行術前術后評分。

1.5統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理,2組JOA評分優(yōu)良率、融合率用χ2檢驗比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1療效觀察

比較不同時間2組椎體間融合率、復位率、臨床療效滿意率(JOA評分)。術前JOA評分來自對病史資料的評估,術后JOA評分來自隨訪患者癥狀的自我評價。術后6個月隨訪A組療效滿意率優(yōu)9例,良12例,優(yōu)良率為95.45%(21/22)；B組優(yōu)8例,良14例,優(yōu)良率為91.67%(22/24),2組患者術后臨床療效滿意率相似,優(yōu)良率之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2骨性融合情況

46例術后均得到≥3次隨訪,分別予術后6、9、12個月各隨訪1次。植骨融合標準：①已融合,植骨與橫突間或椎體間有連結的骨小梁,伸屈側位椎體活動≤4°。②可能融合,植骨與橫突間或椎體間連續(xù)骨小梁觀察不清,伸屈側位椎體活動度≤4°。③未融合,未見連續(xù)骨小梁,融合區(qū)有間隙或骨小梁觀察不清,伸屈側位椎體活動度>4°。術后6個月隨訪A組20例融合,融合率為90.90%(20/22)；B組19例融合,融合率為79.17%(19/24)。A組融合率高于B組,融合率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2組典型病例影像學資料見圖1,2。

3討論

3.1注意解除神經(jīng)根壓迫

通過對滑脫椎體的提拉復位,恢復脊柱生理曲線,改善生物力學環(huán)境,清理椎管,解除硬膜囊壓迫及松解神經(jīng)根,才能達到良好的臨床效果。本組46例,平均復位率92%(84%～100%)。在復位的同時,一定要注意兩側神經(jīng)根張力情況,是否有造成神經(jīng)根根管狹窄的因素(關節(jié)突增生內聚、關節(jié)囊肥厚纖維化、黃韌帶鈣化、突出的椎間盤)未解除。安放釘棒鎖固后要確認兩側的神經(jīng)根完全松動,整個神經(jīng)根管道內無卡壓后,才能結束手術。只有在行椎板減壓的同時切除滑移平面雙側的上下關節(jié)突,方能達到充分減壓目的。充分減壓不僅能徹底松解受壓的神經(jīng)根,而且還便于直視下觀察椎體復位情況,以免提拉撐開過度造成神經(jīng)根損傷。對伴有間歇性跛行或雙側坐骨神經(jīng)痛,不同程度肌力、感覺減弱的患者,行雙側神經(jīng)根探查減壓是必要的,椎管內清理和神經(jīng)根松解減壓對消除癥狀有重要意義[7-8]。

a:術前正位b:術前側位c:術前過屈位d:術前過伸位e:術后1周正位f:術后1周側位g:術后6個月正位h:術后6個月側位i:術后1年正位j:術后1年側位

a: Preoperative anteroposteriorb:Preoperative lateralc:Preoperative flexiond:Preoperative hyperextensione:Postoperative 1 week anteroposteriorf:Postoperative 1 week lateralg:Postoperative 6 months anteroposteriorh: Postoperative 6 months laterali: Postoperative 12 months anteroposteriorj:Postoperative 12 months lateral

圖1A組患者典型病例X線片

Fig.1Roentgenographs of typical case in group A

a:術前正位b:術前側位c:術前過屈位d:術前過伸位e:術后1周正位f:術后1周側位g:術后6個月正位h:術后6個月側位i:術后1年正位j:術后1年側位

a: Preoperative anteroposteriorb:Preoperative lateralc:Preoperative flexiond:Preoperative hyperextensione:Postoperative 1 week anteroposteriorf:Postoperative 1 week lateralg:Postoperative 6 months anteroposteriorh: Postoperative 6 months laterali: Postoperative 12 months anteroposteriorj:Postoperative 12 months lateral

圖2B組患者典型病例X線片

Fig.2Roentgenographs of typical case in group B

3.2手術適應證的掌握

對于腰椎滑脫的患者,不論是真性(崩裂)滑脫還是假性(退變)滑脫,只要出現(xiàn)椎體失穩(wěn)(影像學診斷)以及臨床表現(xiàn)為進展性神經(jīng)損害,馬尾綜合征或持續(xù)性下腰痛>6個月,神經(jīng)性跛行影響日常生活,經(jīng)正規(guī)非手術治療無效,都應進行手術治療。

3.3內固定材料的選擇

本組46例均采用RF-Ⅱ脊柱內固定系統(tǒng), RF-Ⅱ系統(tǒng)設計合理,符合Danis三柱理論,前中后三柱均達到固定,術中通過預彎棒、去旋轉及緊固螺母最終達到矯正滑脫、恢復腰椎生理曲線的效果。安放橫連桿后提高整體穩(wěn)固性,防止再滑脫,保證促進植骨的融合,提高融合率。

3.4植骨材料及植骨方法的選擇

腰椎滑脫的治療包括受壓神經(jīng)組織的減壓,滑脫椎體的復位及與鄰近椎體的融合。對于Ⅰ度滑脫患者不應追求完全復位,如過分追求解剖復位有時反而容易引起神經(jīng)損傷。海涌等[7]報道部分病例出現(xiàn)神經(jīng)根牽拉癥狀。筆者體會術中應把重點放在神經(jīng)根的松解和椎體融合上。椎體融合材料本組采用咬除碎骨及含三面皮質骨的大塊骼骨(A組),咬除椎板、棘突的自體碎骨并Cage融合(B組)。對于年齡偏大或合并有糖尿病者,宜采用A組方法,大塊骼骨填充于椎間隙,骨質接觸面大大增加,而且所取骼骨中富含成骨細胞和各種促進成骨的細胞因子,均有利于骨融合。從本組結果對比看,術后6個月融合率A組高于B組。對于相對年輕的、沒有糖尿病的患者,宜采用B組的方法。B組術后9、12個月融合率與A組無顯著差異,優(yōu)點是不用取自體骼骨,縮短了手術時間,避免了取骨處的疼痛和感染的可能。

3.5椎間植骨優(yōu)點

椎弓根螺釘內固定所獲得的穩(wěn)定是暫時的,最終必需由植骨融合獲得的穩(wěn)定替代。如植骨未融合,難免斷釘斷棒發(fā)生再移位。以往融合多采用椎板后外側融合,即關節(jié)突間橫突間椎骨,假關節(jié)形成多。椎體間椎骨接觸面積大,能提供更多的椎骨床；前中柱承擔脊柱的大部分載荷,椎間植骨更符合生物力學要求；可恢復椎間高度,擴大椎間孔,有力于神經(jīng)根減壓[9]。

本研究僅對2種植骨方式進行了比較觀察,分組及樣本有限,而且影響骨融合因素很多,影響骨融合的多因素分析還有待于更加系統(tǒng)的觀察和研究。

參 考 文 獻

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(本文編輯于倩)