董娟，徐望明，董蘭，解美婷，陳明明

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心，武漢 430000）

卵巢儲備功能是指卵巢皮質(zhì)形成可受精的卵母細胞的能力，主要由卵巢內(nèi)的竇卵泡數(shù)目及其質(zhì)量決定。隨著當今社會及就業(yè)壓力的加大，女性的生育年齡不斷推后，卵巢儲備功能低下（DOR）成為影響女性成功妊娠的一個重要因素。同樣DOR 患者在進行IVF助孕時，其臨床妊娠率不高也是目前一大難題。研究表明，DOR 患者在體外受精中占9%～24%［1］。近年來，隨著脫氫表雄酮（DHEA）在生殖領(lǐng)域應(yīng)用的研究不斷增多。在輔助生殖技術(shù)中，聯(lián)合應(yīng)用DHEA 對改善DOR 患者妊娠結(jié)局的研究也不斷增多，Yeung等［2］通過一項隨機雙盲安慰劑對照試驗，指出DHEA 能夠顯著增加基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（AFC），改善卵巢儲備功能。另有眾多學(xué)者［3-4］認為口服DHEA 能提高卵巢對促性腺激素（Gn）的敏感性，可以改善卵巢的反應(yīng)性，臨床妊娠率也高于不服用者。也有學(xué)者［5-6］提出不同的意見，即：卵巢低反應(yīng)患者口服DHEA 預(yù)治療不能提高臨床妊娠率及活產(chǎn)率。為探討DHEA 能否有效的改善DOR患者的妊娠結(jié)局，本文采用Meta分析對目前已經(jīng)發(fā)表并且質(zhì)量相對較高的文獻進行分析，比較在進入IVF周期前，DOR 患者聯(lián)合口服DHEA 與不服用或者服用安慰劑患者在妊娠結(jié)局上的差異性，進而來評價DHEA 的預(yù)處理，對改善DOR 患者妊娠結(jié)局的有效性。

資料與方法

一、檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫及PUBMED、CBMDISC、MEDLINE、Elsevier等英文數(shù)據(jù)庫中的文獻。檢索截止時間2014年10月，中文檢索詞為：脫氫表雄酮；體外受精，卵巢低反應(yīng)，隨機，對照；英文檢索詞為：dehydroepiandrosterone（DHEA），Diminished ovarian reserve，IVF，randomization，control。文獻檢索策略采用計算機網(wǎng)絡(luò)檢索系統(tǒng)進行關(guān)鍵詞檢索。

二、文獻篩選和資料提取及質(zhì)量評價

1.文獻篩選和資料提?。河?名評價者獨立瀏覽文獻題目及摘要、選擇相關(guān)文獻、提取資料并交叉核對，意見不一致時通過討論或征求第3名評價者意見解決。提取的資料包括一般資料、方法學(xué)、基線情況、干預(yù)措施、分析方法及研究結(jié)果。

2.文獻質(zhì)量評價：質(zhì)量評價標準參考Cochrane library有關(guān)質(zhì)量評價的要求標準，包括以下6 條：（1）隨機方法是否正確；（2）分配是否做到隱藏；（3）是否采用盲法；（4）基線是否具有均衡性；（5）有無失訪、退出，失訪率是否超過20%；（6）如有失訪和退出，兩組失訪人數(shù)是否均衡，是否采用ITT（intention to treat）分析。將納入的文獻按以上標準分為A、B、C 三級，其中完全滿足以上標準，發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A 級；部分滿足上述標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B 級；完全不滿足以上標準，發(fā)生各種偏倚的可能性為高度，為C級。

三、納入標準

1.研究類型：納入2014年10月之前已經(jīng)完成并已經(jīng)發(fā)表的有關(guān)DHEA 在輔助生殖技術(shù)中改善DOR 患者妊娠結(jié)局的臨床隨機對照試驗（RCT）及回顧性研究，文種限制在中文及英文。

2.研究對象：因DOR 行IVF-ET 的不孕女性，納入女性的年齡，不孕年限無顯著性差異。

3.干預(yù)措施：研究組在促排卵進入周期前先口服DHEA，治療劑量及療程不限，對照組不予以處理或者口服安慰劑。所有入選患者采用標準長方案、短方案或者拮抗劑方案，達到降調(diào)標準后給予Gn，當主 導(dǎo) 卵 泡＞18 mm 時，給 予HCG 5 000-10 000IU／L 刺激，24～36h取卵，根據(jù)男方的精液情況，選擇IVF／ICSI受精方式，取卵后第2～3 天進行胚胎移植，后期繼續(xù)黃體支持，在移植后第12天左右檢測血β-HCG≥10IU／L即為生化妊娠，移植后第30天超聲提示可見孕囊、胚芽及胎心搏動則為臨床妊娠。

四、排除標準

1.數(shù)據(jù)無法利用的文獻

2.會議報告、綜述、指南

3.重復(fù)報道及重復(fù)發(fā)表的文獻

4.曾接受雄激素或DHEA 治療

（2）堅持先有實踐，后有立法規(guī)范。堅持問題導(dǎo)向和有效實用原則，出臺有關(guān)法律法規(guī)應(yīng)有針對性，避免大而全、空而不實。在立法條件尚不成熟的情況下，可以考慮通過政府部門發(fā)布具體行業(yè)指南加以引導(dǎo)，規(guī)范發(fā)展，為立法積累經(jīng)驗和依據(jù)。積極學(xué)習(xí)借鑒發(fā)達國家人工智能立法經(jīng)驗，但決不能照抄照搬。各國國情不同、文化傳統(tǒng)不同，對待人工智能態(tài)度并不相同，采取的法律實踐不同。對此，應(yīng)結(jié)合我國實情，制定相關(guān)法律規(guī)范，指導(dǎo)和規(guī)范人工智能技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用。

5.男性重度少、弱、畸精子癥

6.子宮內(nèi)膜異位癥、生殖器畸形、高泌乳素血癥和多囊卵巢綜合征及其他內(nèi)分泌疾病

五、測量指標

1.主要指標：臨床妊娠率

2.次要指標：HCG 日E2值、HCG 日子宮內(nèi)膜厚度、Gn總用量、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、周期取消率

六、統(tǒng)計分析

本研究采用RevMan 5.1軟件。所有評價指標都給出95%CI，檢驗水準取α＝0.05。文獻間異質(zhì)性檢驗用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同時采用I2判斷異質(zhì)性，當I2＞50% 時，認為納入研究間存在較大異質(zhì)性。對無異質(zhì)性的數(shù)據(jù)采用固定效應(yīng)模型；有異質(zhì)性者，分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，并用亞組分析和敏感性分析處理，對無法消除異質(zhì)性的文獻用隨機效應(yīng)模型合并分析或僅作描述性分析。

結(jié) 果

一、檢索結(jié)果及方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

計算機檢索中英文相關(guān)文獻共250篇，經(jīng)閱讀題目及摘要，初篩出31篇文獻，然后查找全文及閱讀全文，排除26篇文獻，其中不符合納入標準的有16篇，自身對照研究的有5篇，重復(fù)發(fā)表的有1篇，數(shù)據(jù)不可用的有2篇，回顧性對照研究2篇，最后共納入RCT 5篇，共532名患者。納入研究的一般情況及方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表1和表2。

二、統(tǒng)計分析主要指標

臨床妊娠率：4項研究報道了臨床妊娠率，各項研究間經(jīng)檢驗不存在異質(zhì)性（P＝0.25；I2＝26%），采用固定效應(yīng)模型進行分析，其結(jié)果為：口服DHEA 組患者與未服用組患者臨床妊娠率有差異，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義［RR＝1.32，95%CI（0.91，1.90），P＝0.14］（圖1），口服DHEA 不能提高臨床妊娠率，同時分析漏斗圖不對稱，存在發(fā)表偏移（圖2）。

表1 納入研究基本情況比較

表2 納入研究的質(zhì)量評價

三、統(tǒng)計分析次要指標

2.HCG 日子宮內(nèi)膜厚度（mm）：4 項研究報道了HCG 日子宮內(nèi)膜厚度，各項研究間經(jīng)檢驗存在異質(zhì)性（P＜0.0001；I2＝87%，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，其結(jié)果為：口服DHEA 組患者與未服用組患者HCG 日內(nèi)膜厚度差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝0.77，95%CI（-0.35，1.89），P＝0.18］（圖5）。研究間的異質(zhì)性可能與納入樣本量少有關(guān)，并且漏斗圖分析存在發(fā)表偏倚。

圖1 口服DHEA 組與對照組臨床妊娠率的比較

圖2 口服DHEA 組與對照組臨床妊娠率漏斗圖

圖3 口服DHEA組與對照組HCG日E2值的比較

圖4 口服DHEA組與對照組HCG日E2 值漏斗圖

圖5 口服DHEA組與對照組HCG日子宮內(nèi)膜厚度的比較

3.Gn總用量：4項研究均報道了Gn總用量，各項研究間經(jīng)檢驗存在異質(zhì)性（P＜0.00001；I2＝93%），采用隨機效應(yīng)模型進行分析，其結(jié)果為：口服DHEA 組患者與未服用組患者Gn總用量差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝-528.58，95%CI（-992.59，-64.56），P＝0.03］（圖6），口服DHEA 組Gn 總用量明顯低于對照組。各項研究間異質(zhì)性較大的原因可能是超促排卵方案存在差異。

4.獲卵數(shù)：5項研究均報道了獲卵數(shù)，各項研究間經(jīng)檢驗存在異質(zhì)性（P＝0.001；I2＝78%），采用隨機效應(yīng)模型進行分析，其結(jié)果為：口服DHEA 組患者與未服用組患者獲卵數(shù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝1.27，95%CI（0.26，2.29），P＝0.01］（圖7），口服DHEA 組獲卵數(shù)明顯高于對照組。異質(zhì)性的原因可能與納入文獻質(zhì)量有關(guān)，偏倚分析漏斗圖表現(xiàn)不對稱，存在發(fā)表偏倚（圖8）。

5.移植胚胎數(shù)：4項研究報道了移植胚胎數(shù)，各項 研 究 間 經(jīng) 檢 驗 存 在 異 質(zhì) 性（P ＜0.00001；I2＝89%），采用隨機效應(yīng)模型進行分析，其結(jié)果為：口服DHEA 組患者與未服用組患者移植胚胎數(shù)差 異 不 具 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義［MD ＝0.32，95%CI（-0.23，0.87），P＝0.26］（圖9）。各項研究間的異質(zhì)性可能是種族人群的差異，對超促排卵藥物反應(yīng)的差異性，漏斗圖表現(xiàn)不對稱，存在發(fā)表偏倚。

6.周期取消率：3項研究報道了周期取消率，各項 研 究 間 經(jīng) 檢 驗 不 存 在 異 質(zhì) 性（P ＝0.32；I2＝13%），采用固定效應(yīng)模型進行分析，其結(jié)果為：口服DHEA 組患者與未服用組患者周期取消率有差異，但差 異 不 具 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義［RR ＝0.64，95%CI（0.38，1.09），P＝0.10］（圖10），漏斗圖分析表現(xiàn)不 對稱，存在發(fā)表偏倚。

圖6 口服DHEA 組與對照組Gn總用量的比較

圖7 口服DHEA 組與對照組獲卵數(shù)的比較

圖8 口服DHEA 組與對照組獲卵數(shù)比較

圖9 口服DHEA 組與對照組移植胚胎數(shù)的比較

圖10 口服DHEA 組與對照組周期取消率的比較

討 論

本研究結(jié)果顯示，DOR 患者進入IVF 周期前口服一定劑量的DHEA 較不服用或者服用安慰劑者周期獲卵數(shù)增加，Gn 總用量減少并且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但是臨床妊娠率沒有提高（P＝0.14）。DHEA 是人體血循環(huán)中含量最豐富的甾體物質(zhì)，具有弱雄激素作用，在外周組織主要轉(zhuǎn)化為睪酮和雌二醇發(fā)揮間接生物效應(yīng)。DHEA 在血循環(huán)中的含量隨年齡的增長不斷下降，20～30歲其濃度達到最高值，30歲以后不斷下降，到80歲時達到最低值［12］。DHEA 是卵泡內(nèi)類固醇激素合成的重要前體激素，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及代謝、免疫、血管、血脂等方面也有作用，賈悅等［13］總結(jié)出DHEA也可能具有改善骨質(zhì)代謝、預(yù)防骨質(zhì)疏松的作用。但是其具體的生理作用及在卵巢中的作用機制到目前為止還未闡明。Casson等［3］首次將DHEA 應(yīng)用到生殖領(lǐng)域，創(chuàng)新性地開展了在輔助生殖技術(shù)中聯(lián)合 應(yīng) 用DHEA。隨 后Barad 等［14］連 續(xù) 幾 年 對DHEA 在生殖領(lǐng)域的作用進行研究，認為DHEA能提高受精卵母細胞數(shù)及胚胎數(shù)，并且能夠提高卵母細胞和胚胎的質(zhì)量。之后進行的一項大樣本的病例對照研究［15］結(jié)果顯示：在DOR 患者中聯(lián)合應(yīng)用DHEA 組的臨床妊娠率較對照組顯著升高（P＜0.05），周期取消率及流產(chǎn)率較對照組降低（P＞0.05）。王雅琴等［16］也提出對卵巢反應(yīng)不良行試管助孕患者額外補充雄激素或其調(diào)節(jié)劑能夠提高臨床妊娠率、減少Gn 用量，有益于妊娠結(jié)局。然而，Bosdou等［5］對雄激素及其調(diào)節(jié)劑在卵巢低反應(yīng)患者中的應(yīng)用進行了系統(tǒng)性評價并指出，睪酮透皮貼劑可以提高卵巢低反應(yīng)患者的妊娠結(jié)局，但是DHEA 預(yù)處理與妊娠結(jié)局無關(guān)。本研究納入的文獻均為近幾年的報道，獲得的結(jié)果與Bosdou 等［5］的研究結(jié)果基本一致。DHEA 不能提高DOR 患者的臨床妊娠率，但是在一定程度上可以提高DOR患者的卵巢反應(yīng)性，相比對照組表現(xiàn)為促排卵藥物使用總量減少（P＝0.03），獲卵數(shù)增多（P＝0.01）。

目前一項對全球45個國家的196個IVF 中心的調(diào)查指出，有超過四分之一（25.8%）的生殖中心在進入IVF周期前聯(lián)合使用DHEA 并且有一定的效果［17］。在國外DHEA 作為絕經(jīng)后婦女激素替代治療輔助用藥已廣泛用于臨床，在美國DHEA 已經(jīng)作為保健品進入食品市場［18］。目前有關(guān)服用DHEA 的副反應(yīng)報道比較少，主要表現(xiàn)為痤瘡、面部毛發(fā)生長、聲音低沉等體征［19］。另外有文獻指出DHEA 作為類固醇激素的前體，其可能增加雌激素或者雄激素依賴的惡性腫瘤的風(fēng)險［20］，但迄今缺少此類報道。在服用DHEA 的時間上，美國紐約的人類生殖中心建議［21］，DOR 患者應(yīng)至少服用DHEA 6周，年輕者可適當延長。但是目前仍缺乏相關(guān)RCT 數(shù)據(jù)來確定臨床上使用DHEA 的劑量及持續(xù)時間。本項研究所納入的文獻中，DHEA 使用劑量均為75mg／d，無不良反應(yīng)，用藥持續(xù)時間上有差異，但均超過6周。雖然本研究指出，口服一定劑量的DHEA 較不服用或者服用安慰劑者臨床妊娠率沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但由于納入的研究比較少、樣本量不大、未控制混雜因素對結(jié)局的影響，所以需要進一步的研究來證實結(jié)論。在本項研究所納入的文獻中，有多個次要指標出現(xiàn)很大的異質(zhì)性，其原因可能是納入樣本之間存在差異，如：種族人群的差異；另外在促排卵方案的選擇及DHEA 預(yù)處理的時間上也存在差異，從而導(dǎo)致本系統(tǒng)性評價結(jié)論的合理性存在質(zhì)疑。考慮到相關(guān)的隨機對照研究甚少，再進行臨床異質(zhì)性的調(diào)查意義也將不大。另外就目前獲得的一些文獻數(shù)據(jù)分析，部分文獻［3-4］提示DOR 患者服用DHEA 有一定的療效，部分文獻［5-6］提示DOR 患者服用DHEA 沒有改善妊娠結(jié)局，本Meta分析研究結(jié)果提示DHEA 輔助治療可以改善卵巢儲備功能，提高DOR 患者的卵巢反應(yīng)性，但是沒有改善IVF-ET 的臨床妊娠率。通過一些分析，我們發(fā)現(xiàn)本研究存在發(fā)表偏倚，所以DHEA 輔助治療能否改善IVF-ET 的妊娠結(jié)局有待進一步研究。因此，建議可以在一定程度上鼓勵DOR 患者服用DHEA，并且進行大樣本、高質(zhì)量的、多中心的隨機化前瞻性對照研究，進而不斷補充有關(guān)DHEA 在DOR 患者應(yīng)用中的妊娠結(jié)局、成本效益、不良反應(yīng)及安全性的RCT 數(shù)據(jù)，來解答DHEA 最終能否提高IVF-ET 的妊娠結(jié)局這個疑問。

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