趙紅巖，楊愛(ài)軍，王欽，王雪楠，李瑞梅，李曉云

（山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科，濟(jì)寧 272000）

隨著人類輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，在新鮮周期胚胎移植后，約有40%～60% 的患者有剩余的可利用胚胎用于凍存，而凍融胚胎移植（FET）技術(shù)作為新鮮周期失敗后的補(bǔ)充治療措施，能明顯降低患者費(fèi)用，提高累積妊娠率。因此，F(xiàn)ET 技術(shù)在輔助生殖領(lǐng)域中受到廣泛重視。目前，常用的FET 的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案有3種：自然周期、人工周期和促排卵周期。每個(gè)中心對(duì)于這3種方案的使用又有細(xì)微的差別，各個(gè)生殖中心的妊娠率亦不等，但都希望通過(guò)摸索尋找最佳的方案提高妊娠率，最大限度地利用冷凍胚胎。本文對(duì)我科采用的3 種FET 子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的結(jié)局作回顧性分析，因促排卵周期組例數(shù)較少，故本文只對(duì)人工周期組和自然周期組進(jìn)行了比較分析，為探討提高FET 妊娠率的方法提供一些依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

募集2012年9月至2013年2月在我院所有行FET 的患者資料，共264例、264個(gè)周期，患者年齡23～44歲，平均年齡（30.52±4.41）歲。其中人工周期177例，自然周期72例，促排卵周期15例。因促排卵周期例數(shù)較少，未納入統(tǒng)計(jì)分析。

二、方法

1.子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案及黃體支持：（1）人工周期：用于月經(jīng)不規(guī)律、多囊卵巢綜合征、排卵障礙以及自然周期內(nèi)膜薄的患者?；颊咴陆?jīng)第3 天行B超檢查了解卵巢恢復(fù)情況及卵泡大小，若無(wú)異常，依次給予戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂(lè)1mg／片，先靈（廣州）藥業(yè)，德國(guó)）4 mg／d×3d、6 mg／d×3d、8 mg／d×3d，月經(jīng)12d復(fù)查B 超了解內(nèi)膜厚度并查血雌激素水平。若內(nèi)膜厚度小于8 mm 或雌激素水平偏低，維持原劑量（或補(bǔ)佳樂(lè)最大劑量增至10 mg／d）3d后復(fù)查B超及雌激素水平，當(dāng)內(nèi)膜接近或達(dá)到既往內(nèi)膜厚度和（或）雌二醇水平＞1 098pmol／L（300pg／ml）決定移植的時(shí)機(jī)。我科的冷凍胚胎均為體外培養(yǎng)第3天的胚胎，定移植日（D0）起依次給予黃體酮注射液（20mg／支，浙江仙琚制藥）20mg／d（D0）、40mg／d（D1）、60mg／d（D2），并同時(shí)給予地屈孕酮片（達(dá)芙通，10mg／片，Solvay Pharmaceuticals BV，荷蘭）10mg，bid，D3移植胚胎，黃體酮60mg／d至移植后14d，補(bǔ)佳樂(lè)維持D0原量至移植后14d。（2）自然周期：用于月經(jīng)周期正常、排卵正常的患者。于月經(jīng)第10 天開(kāi)始B 超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜的厚度變化、卵泡發(fā)育和排卵情況。監(jiān)測(cè)到排卵日為D0 日并給予HCG 2 000U（珠海麗珠制藥）隔日1次，地屈孕酮10mg、bid，補(bǔ)佳樂(lè)2～3mg、bid，D3移植凍融胚胎，若內(nèi)膜較薄取消移植周期。（3）促排卵周期：用于月經(jīng)周期不規(guī)律、既往內(nèi)膜對(duì)外源性雌激素反應(yīng)不佳、月經(jīng)周期規(guī)律但自然周期無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡或卵泡發(fā)育欠佳的患者。于月經(jīng)4～8d給予來(lái)曲唑片（來(lái)曲唑2.5mg／片，江蘇恒瑞）2.5～5mg／d，月經(jīng)6、8d給予尿人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG，75U／支，珠海麗珠藥業(yè)）75U／d，月經(jīng)第10天B 超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及卵泡發(fā)育情況，或者自然周期中無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，添加HMG 75U／d或隔日75U 促排卵，適時(shí)給予HCG 10 000U 促排卵，排卵日即D0日，給予HCG 2 000U 隔日1次，地屈孕酮10mg、bid，補(bǔ)佳樂(lè)2～3 mg、bid，D3天移植凍融胚胎，若內(nèi)膜較薄取消移植周期。

2.胚胎凍融方法及胚胎的選擇：采用玻璃化冷凍-快融技術(shù)，參照Vitrification Freeze kit和Vitrification Warming kit（Lrvine Scientific，美國(guó)）說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。胚胎復(fù)蘇后，參考Puissant等［1］早期胚胎評(píng)分法對(duì)胚胎進(jìn)行I～I(xiàn)V 級(jí)評(píng)分，其中I～I(xiàn)I級(jí)為優(yōu)質(zhì)胚胎。

3.妊娠結(jié)局判斷標(biāo)準(zhǔn)：胚胎移植后14d查血HCG，判斷是否生化妊娠。若妊娠，根據(jù)血值高低決定是否需要復(fù)查，繼續(xù)維持補(bǔ)佳樂(lè)和黃體酮原量，若無(wú)異常，移植后28dB超檢查見(jiàn)妊娠囊及原始心管搏動(dòng)即確定為臨床妊娠，臨床妊娠后補(bǔ)佳樂(lè)逐漸減量。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或率（%）表示，定量資料采用t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者基本情況的比較

本文共收集樣本量264例，其中人工周期177例，自然周期72例。比較人工周期與自然周期兩組的年齡、不育年限及子宮內(nèi)膜厚度均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）（表1）。

二、人工周期和自然周期臨床結(jié)局的比較

人工周期和自然周期的移植胚胎數(shù)及移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)的比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；比較兩組的胚胎種植率雖無(wú)顯著性差異，但人工周期組高于自然周期組（27.0%vs.19.9%，P＝0.058）；兩組妊娠率的比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）（表2）。

表1 患者基本情況的比較（±s）

表1 患者基本情況的比較（±s）

組 別 例數(shù) 移植周期數(shù)（個(gè)） 年齡（歲） 不育年限（年） 內(nèi)膜厚度（mm）177 177 30.23±4.56 3.63±2.70 10.00±1.42自然周期人工周期72 72 31.19±4.03 4.24±2.72 10.37±2.08

表2 人工周期和自然周期臨床結(jié)局的比較［（±s），n（%）］

表2 人工周期和自然周期臨床結(jié)局的比較［（±s），n（%）］

組 別 例數(shù) 移植周期數(shù)（個(gè)） 移植胚胎數(shù)（枚） 移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)（枚）種植率 臨床妊娠率人工周期 177 177 2.40±0.51 2.22±0.61 113／419（27.0） 76／177（42.9）自然周期 72 72 2.53±0.53 2.39±0.64 39／196（19.9） 29／72（40.3）

三、促排卵周期患者基本情況及臨床結(jié)局

促排卵周期15例，患者年齡（29.07±3.69）歲，不育年限（2.80±1.74）年，子宮內(nèi)膜厚度（9.43±1.52）mm，移植胚胎數(shù)（2.53±0.52）枚，移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)（2.47±0.52）枚，種植率31.6%（12／38），臨床妊娠率53.3%（8／15）。其種植率、臨床妊娠率均優(yōu)于人工周期和自然周期。因促排卵周期例數(shù)尚少，故未與人工周期和自然周期作統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析。

討 論

FET 是輔助生殖技術(shù)的重要組成部分，可有效增加IVF／ICSI周期的累積妊娠率。目前影響FET成功的因素有很多，主要取決于年齡、不育因素、胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜的容受性及子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育的同步化［2-3］。近年來(lái)，胚胎冷凍和解凍技術(shù)日趨發(fā)展成熟，除去胚胎質(zhì)量因素外，如何準(zhǔn)備FET 的子宮內(nèi)膜，提高子宮內(nèi)膜的容受性以及確定準(zhǔn)確的移植時(shí)機(jī)，協(xié)調(diào)子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育的同步化，已成為生殖醫(yī)學(xué)界努力探討的重要課題。

自然周期由于其準(zhǔn)備的子宮內(nèi)膜狀態(tài)最符合生理要求，對(duì)內(nèi)分泌的干擾最小，子宮內(nèi)膜容受性較好，且經(jīng)濟(jì)、安全、有效，是一項(xiàng)被廣泛認(rèn)可的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備的首選方案。主要適用于月經(jīng)周期正常、排卵正常的患者。通過(guò)監(jiān)測(cè)排卵，制定FET 時(shí)機(jī)。王曉蘭等［4］認(rèn)為自然周期中子宮內(nèi)膜厚度較人工周期和促排卵周期明顯增厚，且有顯著性差異。妊娠率雖無(wú)顯著性差異，但高于其他兩組（42.97%vs.35.56%、34.38%）。本文人工周期通過(guò)適當(dāng)增加雌激素的服用劑量及延長(zhǎng)服用時(shí)間，兩組子宮內(nèi)膜厚度及妊娠率的比較均無(wú)顯著性差異。由于自然周期前提必須有排卵，部分存在精神因素的患者，其內(nèi)分泌紊亂無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，甚至無(wú)排卵，個(gè)別患者雖然排卵正常，但內(nèi)膜厚度不達(dá)標(biāo)，以至于周期取消率較高。

人工周期采用雌孕激素序貫應(yīng)用，模擬自然周期激素水平，主要用于月經(jīng)不規(guī)律、多囊卵巢綜合征、排卵障礙以及自然周期內(nèi)膜薄的患者。1994年中國(guó)首例成功妊娠的FET 病例為人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，模擬自然周期中雌二醇水平的升高過(guò)程［5］。子宮內(nèi)膜的厚度監(jiān)測(cè)作為人工周期中的關(guān)鍵已得到大家的公認(rèn)，但是我們?cè)诠ぷ髦?，發(fā)現(xiàn)部分患者子宮內(nèi)膜達(dá)到理想的厚度，但是血雌激素水平卻不高。自然周期中存在排卵前的雌激素峰約1 098～1 830pmol／L（300～500pg／ml）。有關(guān)人工周期中雌激素水平的高低是否會(huì)影響妊娠率以及移植前應(yīng)達(dá)到的最低值是多少的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。牛志宏等［6］認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度增加與血清雌激素水平無(wú)直接相關(guān)，且后者對(duì)妊娠結(jié)局也無(wú)顯著影響，可僅監(jiān)測(cè)內(nèi)膜厚度決定移植時(shí)間。甚至有研究認(rèn)為，高水平的血清雌激素可能會(huì)損害子宮內(nèi)膜的容受性［7］。而張娟輝等［8］報(bào)道，當(dāng)雌激素水平太低時(shí)（一般低于366pmol／L），即使子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到8mm 以上，妊娠率也明顯下降。適當(dāng)增加補(bǔ)佳樂(lè)的服用劑量及延長(zhǎng)服用時(shí)間，可提高血中雌激素水平，達(dá)到自然周期排卵前的水平。另有文獻(xiàn)［9］報(bào)道，適當(dāng)延長(zhǎng)子宮內(nèi)膜的增殖期時(shí)間對(duì)于孕激素受體的良好發(fā)育、內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化及增加內(nèi)膜的容受性是必不可少的，足夠的雌激素?cái)z入水平和時(shí)間是獲得正常分泌期內(nèi)膜所必須的。楊海虹等［10］研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充外源性雌激素組子宮內(nèi)膜雌激素受體含量較對(duì)照組明顯增多，可能是外源性與內(nèi)源性雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的作用途徑并不相同，外源性雌激素可能通過(guò)上調(diào)內(nèi)膜雌激素受體表達(dá)，使內(nèi)膜對(duì)循環(huán)中高雌激素水平做出反應(yīng)，從而達(dá)到改善內(nèi)膜發(fā)育的作用。田莉等［11］研究發(fā)現(xiàn)，35歲以上患者FET內(nèi)膜準(zhǔn)備，人工周期的妊娠率明顯高于自然周期（50%vs.31.03%），認(rèn)為原因可能是補(bǔ)充外源性雌激素后，提高了患者體內(nèi)的雌激素水平，而高水平的雌激素可以提高子宮內(nèi)膜的容受性。我們?cè)谌斯ぶ芷谥校词箖?nèi)膜厚度≥8mm，但雌激素水平仍較低者，則延長(zhǎng)增殖期時(shí)間，使血雌激素水平達(dá)到理想范圍，并取得良好的胚胎著床率（27.0%）和臨床妊娠率（42.9%）。重要的是提高胚胎著床率，可以減少胚胎移植的數(shù)目，也符合目前倡導(dǎo)單胚胎移植的趨勢(shì)。因此在人工周期準(zhǔn)備方案時(shí)，制定FET 的時(shí)機(jī)不能只關(guān)注內(nèi)膜厚度，雌激素水平也很重要。只要合理使用人工周期，也能夠達(dá)到甚至超過(guò)自然周期的臨床妊娠率，克服自然周期的不足，且有更廣闊的適用人群。

促排卵方案作為人工周期和自然周期的一種補(bǔ)充治療方案，主要適用于月經(jīng)周期不規(guī)律、既往內(nèi)膜對(duì)外源性雌激素反應(yīng)不佳、月經(jīng)周期規(guī)律但自然周期無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡或卵泡發(fā)育欠佳的患者。促排卵周期在制定FET 時(shí)機(jī)和黃體支持方案方面，與自然周期是相同的，更接近生理狀態(tài)，雖獲得了較理想的妊娠率（53.3%），考慮樣本量較少，適用人群有限，以至于臨床應(yīng)用較少。

總之，3種子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案行FET 均可獲得理想的妊娠率。近年來(lái)，隨著不孕癥人群中上班族所占比例的大幅度增加，為緩解該人群工作和看病困難的矛盾，針對(duì)這一問(wèn)題，人工周期因B 超監(jiān)測(cè)次數(shù)少，方便患者安排工作，又便于臨床醫(yī)師很好的掌握胚胎移植的時(shí)機(jī)，受到患者和醫(yī)師的青睞，適用范圍廣，是一種較好的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案；自然周期和促排卵周期需監(jiān)測(cè)排卵制定胚胎移植的時(shí)機(jī)，雖是最符合生理要求的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，但適用范圍有限，且B 超監(jiān)測(cè)次數(shù)多，患者若因時(shí)間安排困難就診不及時(shí)，易錯(cuò)過(guò)最佳移植時(shí)機(jī)，且周期取消率高。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)因人而異，選擇患者合適的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。

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