李慧，王輝林，李瑾＊，沈楷，李曉紅，陳湘梅

（廣東深圳市寶安區(qū)婦幼保健院，1.生殖健康科；2.中心實驗室，深圳 518133）

不良孕產(chǎn)史是指曾發(fā)生自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、畸胎，生育先天性疾病患兒，智力低下兒等生育史，是遺傳咨詢中最常見的問題之一，也一直是臨床醫(yī)生面對的具有挑戰(zhàn)性的課題。本文對724例不良孕產(chǎn)史患者進行外周血染色體核型分析，從遺傳學角度尋找發(fā)生流產(chǎn)和不育等的原因，并總結經(jīng)驗為遺傳咨詢提供信息。

材料與方法

一、臨床資料

2012年6 月至2013年12 月到我院生殖健康科門診就診患者，其中724例因復發(fā)性流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、育畸形兒等不良孕產(chǎn)史行染色體核型檢查，患者表型、智力均正常，年齡20～40歲，男性391例，女性333例。

二、方法

724例不良孕產(chǎn)史患者行外周血淋巴細胞染色體核型檢查。抽取患者的正中肘靜脈血2ml，在無菌條件下，置于5ml細胞培養(yǎng)液（廣州白云山拜迪生物醫(yī)藥公司）中，37 ℃培養(yǎng)，培養(yǎng)66～68h后加入秋水仙素（廣州達暉生物技術公司），繼續(xù)培養(yǎng)至72h，離心收集培養(yǎng)物，KCl低滲處理35min，加入固定液固定30min或4 ℃過夜，最后進行制片和染色顯帶。核型分析：每例平均計數(shù)30個核型，分析5～8 個核型，異常者計數(shù)到50 個核型，同時分析30個核型，最后按照標準G 帶核型作細胞遺傳學診斷。

結 果

724例不良孕產(chǎn)史患者中染色體異常者10例，檢出率1.38%。其中男性391 例，染色體異常者5例，檢出率1.28%；女性333 例，染色體異常者5例，檢出率1.50%。異常染色體有：染色體易位8例、占1.10%，倒位1 例、占0.14%，意義不明的變異（46XX，10q11.1＋）1 例、占0.14%，染色體多態(tài)性改變91 例、占12.57%，女性染色體多態(tài)性占5.71%，男性染色體多態(tài)性占18.41%。異常核型與臨床的關系見表1，染色體多態(tài)性與臨床表現(xiàn)的關系見表2；染色體多態(tài)性及染色體異常圖譜舉例，見圖1和2。

表1 異常核型與臨床的關系

圖1 G 顯帶的多態(tài)性的染色體 ×1 000

表2 染色體多態(tài)性與臨床的關系

圖2 G 顯帶的染色體易位核型46，XX，t（7；12）（q34；q13） ×1 000

討 論

本文不良孕產(chǎn)史患者724 例，異常染色體占1.38%，我國一般人群染色體異常頻率為0.5%～1%［1］，本文染色體異常率較一般人群未見明顯升高，考慮與樣本量及研究對象的入組條件限制有關。異常核型見染色體易位、倒位。染色體多態(tài)性占12.57%。臨床表現(xiàn)為育畸形兒、葡萄胎、復發(fā)性流產(chǎn)及男性少弱精子癥。

染色體易位的遺傳效應：染色體易位因沒有造成染色體片段的增加和減少，這種染色體畸變攜帶者的表型往往正常，但易位染色體在減數(shù)分裂過程中，通過同源染色體間配對形成四射體，無論以哪種方式互換分離，至少可形成18種類型的配子，分別與正常的配子結合形成18種合子。這18種合子中僅一種染色體正常，一種為表型正常的易位染色體攜帶者，其余16種合子，或是染色體部分缺失，或是染色體部分重復，分別表現(xiàn)為流產(chǎn)、死胎或畸形兒［2］。男性染色體易位攜帶者，根據(jù)發(fā)生易位的染色體，易位的類型及發(fā)生易位的斷裂位點不同，該男性攜帶者的精子中染色體異常者可達20% ～80%［3］。在分別對男性染色體易位攜帶者和女性染色體易位攜帶者的D2／D3胚胎進行熒光原位雜交（FISH）檢測時，發(fā)現(xiàn)兩組中染色體不平衡胚胎率沒有統(tǒng)計學差異［4］。本文中染色體易位患者8 例，4例女性均表現(xiàn)為復發(fā)性流產(chǎn)，4例男性其配偶均表現(xiàn)復發(fā)性流產(chǎn)，同時1例合并少弱精子癥，說明染色體易位與不良孕產(chǎn)史有重要的關系，同時可能導致男性攜帶者的精子異常。

染色體倒位的遺傳效應：在配子的形成過程中，根據(jù)倒位染色體與正常同源染色體之間的配對遵循同源染色體節(jié)段相互配對的原則，形成特有的倒位環(huán)，經(jīng)過在倒位環(huán)的互換，理論上將形成4種不同的配子，1 種為正常染色體，1 種為倒位染色體，其余2種均帶有部分重復和部分缺失的重排染色體。后兩種重排染色體為不平衡配子，胚胎很難存活，將導致流產(chǎn)和死胎。

染色體多態(tài)性的遺傳效應：染色體多態(tài)性是生物物種內(nèi)各個體之間的正常變異，人群發(fā)生率約為2.6%［5］。表現(xiàn)為同源染色體結構和帶紋強度的差異，一般涉及在遺傳上不活躍的、含高度重復DNA序列的結構異染色質區(qū)，主要包括9號染色體臂間倒位，D（13，14，15）、G（21，22）組染色體短臂和Y染色體長臂長度變異以及1、9、16號染色體著絲粒和次縊痕增大等。

人類染色體倒位在每號染色體均可發(fā)生，其中inv（9）發(fā)生頻率最高。國外報道，9 號染色體臂間倒位發(fā)生率為1.5%，歸為染色體多態(tài)性［6］。國內(nèi)報道其發(fā)生率為0.82%［7］。有研究［8］發(fā)現(xiàn)，9p12和9q13-21兩處位點的重復DNA 序列具有同源性，推測該兩處易斷裂點促使染色體重排且不產(chǎn)生臨床效應。本文9號染色體倒位4例均有復發(fā)性流產(chǎn)史，考慮與上述倒位環(huán)機理有關。有資料報道，inv（9）個體產(chǎn)生的配子中二倍體概率高，受精后容易形成三倍體而導致流產(chǎn)［9］。

D／G 組染色體短臂和1、9、16號染色體著絲粒和次縊痕增大與不良孕產(chǎn)史具有相關性。一般認為異染色質是無特殊功用，也無表型效應。但有研究［10］表明，異染色質在著絲粒功能方面起著重要的作用，是姐妹染色單體結合和染色體分離所必需的。異染色質可以加強著絲粒區(qū)，以確保染色體的分離，并能使著絲點穩(wěn)定化；同源染色體可通過其異染色質區(qū)的重復序列在減數(shù)分裂時配對，促進沿染色體全長的聯(lián)會。近來有學者以免疫基因標記及stMFISH 檢測染色體非著絲粒的異染色質區(qū)在聯(lián)會早期的粗線期，異染色質中的間隙，分裂的高頻出現(xiàn)會導致聯(lián)會復合體形成異常，在患無精子癥的1qh＋的患者，其異染色質中的間隙、分裂現(xiàn)象明顯高于非多態(tài)染色體。因此，異染色質的異?？赡苡绊懺跍p數(shù)分裂時染色體的配對聯(lián)會，從而影響配子的形成，由此導致不孕不育［11］。另外，常染色質經(jīng)過染色體重排而移位到異染色質區(qū)或其附近，在異染色質影響下，產(chǎn)生斑點位置效應（PEV），使常染色質的基因表達受到抑制，一些與生殖相關的基因沉默，從而引 起 生 殖 異 常［12］。Minocherhomji等［13］在 一 項 對染色體多態(tài)性與不育關系的大樣本的病例對照相關性研究中發(fā)現(xiàn)，9qh＋、acro pstk＋在不育及不良孕產(chǎn)史的女性發(fā)生率顯著高于已生育的正常的女性；而9qh＋在不育男性組發(fā)生率高于正常對照組。

Y 染色體多態(tài)性與不良孕產(chǎn)史的關系一直是個有爭議的問題，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)其與不良孕產(chǎn)史有一定的相關性。本文中Y 染色體多態(tài)性占不良孕產(chǎn)史患者的5.39%。Y 染色體長臂（Yq）遠端2／3為結構異染色質，是Y 染色體長度變異的主要部位。大Y 表現(xiàn)為長臂異染色質長度增加（qh＋）。在不育患者和正常人群進行大樣本病例對照相關性研究中，有不良孕產(chǎn)史的女性的配偶的Yqh＋發(fā)生頻 率 在 統(tǒng) 計 學 上 呈 顯 著 上 升 （30.20%vs.12.74%）［13］。一項比較Yqh＋男性與非Yqh＋男性行IVF結局的回顧性分析發(fā)現(xiàn)優(yōu)質胚胎獲得率及臨床妊娠率在Yqh＋男性組低于對照組［14］。有學者采用實時熒光定量聚合酶鏈反應（PCR）技術檢測大Y 染色體及小Y 染色體上的DYZ1拷貝數(shù)，發(fā)現(xiàn)大Y 染色體上的DYZ1完整性很好，但拷貝數(shù)明顯增加，而小Y 的DYZ1部分缺失拷貝數(shù)明顯減少［15］。DYZ是位于人類Y 染色體重復的DNA 家族，包括DYZ1～DYZ5，DYZ1是Y 染色體末端異染色質（q12）上縱行排列的重要序列，其長度幾乎占據(jù)整個Y 染色體長度的40%。Y 染色體的多態(tài)性與DYZ區(qū)有關［16］，DYZ1 區(qū)的不穩(wěn)定性可能破壞基因的劑量效應，導致有絲分裂錯誤，或影響基因調節(jié)和細胞分化程序，從而直接影響生殖細胞的形成。增多重復的DNA 序列干擾了基因調節(jié)，影響了配子的分裂分化，干擾了與發(fā)育相關的正常基因表達，從而影響胚胎受精后的發(fā)育導致了不良妊娠的發(fā)生［17］。本文中Y 染色體多態(tài)性表現(xiàn)為少弱精子的生殖障礙和復發(fā)性流產(chǎn)。

綜上對不良孕產(chǎn)史患者行染色體檢查，對查找病因及對不良孕產(chǎn)史夫婦的孕前遺傳咨詢及產(chǎn)前診斷都有著重要的意義。本文中染色體多態(tài)性占有一定的比重，說明染色體多態(tài)性改變應引起臨床及科研的重視，對染色體多態(tài)性與生殖的關系需更深入的基因分子水平的研究與探討。本文不足在于病例資料選取中未能以不良孕產(chǎn)史夫婦作為研究對象，因此文中男性和女性的異常核型檢出率及多態(tài)性檢出率無法行統(tǒng)計學比較，在今后工作中將完善病歷資料登記檢索工作，深入研究不良孕產(chǎn)史的遺傳學病因及特點，從而為臨床工作提供較全面的參考依據(jù)。

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