丘艷紅 何愛華

（廣東省第二中醫(yī)院 廣州510405）

氣管切開患者人工氣道建立后，空氣直接經(jīng)氣管套管進(jìn)入下呼吸道，失去了正常呼吸道對(duì)吸入空氣的加濕、加溫、過濾作用及咳嗽功能。吸入的干冷空氣，易損傷氣管黏膜和上皮細(xì)胞，減弱呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而影響分泌物排出，形成痰痂，堵塞呼吸道，引起阻塞性肺通氣障礙，加重肺部感染。目前主要的氣道濕化方法包括人工鼻濕化法、氣管內(nèi)滴注濕化法和MR850氧療濕化系統(tǒng)等[1]。目前MR850氧療濕化系統(tǒng)氣道濕化成本較高，尚未完全普及，而人工鼻的加溫加濕作用不能完全達(dá)到濕化標(biāo)準(zhǔn)，氣管內(nèi)滴注濕化法無加溫作用，筆者采用人工鼻配合間歇微量泵對(duì)氣管切開患者人工氣道濕化，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年12月～2014年12月在廣東省第二中醫(yī)院康復(fù)科住院的氣管切開患者104例，根據(jù)入院順序隨機(jī)分為三組，A組（人工鼻組）34例，B組（持續(xù)微量泵組）35例（1名脫落），組（人工鼻配合間歇微量泵組）35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1因重度顱腦損傷、急性腦血管意外、顱腦腫瘤等疾病出現(xiàn)意識(shí)不清、咳嗽排痰功能差后行氣管切開術(shù)者（2）達(dá)到意識(shí)恢復(fù)、呼吸功能恢復(fù)、原發(fā)病病情穩(wěn)定等呼吸機(jī)撤機(jī)指征撤機(jī)后，無需進(jìn)行機(jī)械通氣者（3）年齡 35～80歲者；（4）氣管切開時(shí)間＜20 d者（5）患者或家屬同意進(jìn)入研究并簽署書面知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重心肝腎疾病者；（2）合并慢性支氣管炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病者；（3）支氣管胸膜瘺者；（4）GCS評(píng)分＜3分者。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組患者性別、年齡、病程等一般資料組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。見表1

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

組別 n 男（例） 女（例） 年齡（歲） 病程（d） 顱腦外傷（例） 腦血管意外（例） 顱腦腫瘤（例） 其他（例） CPIS評(píng)分（分）A組B組C組F或 χ2值P值34 34 35 22 12 23 11 23 12 0.068 0.97 62.23±8.13 62.82±8.75 61.70±9.24 0.14 0.87 22.15±5.21 21.33±4.89 22.19±5.02 0.32 0.73 121 23 2 23 1 24 1 0.12 0.94 889 12.10±2.46 12.42±2.03 11.97±1.70 0.42 0.66

1.2 方法 A組：采用氣管套管直接連接人工鼻濕化人工氣道，側(cè)孔連接低流量吸氧管，每24小時(shí)更換人工鼻，連續(xù)應(yīng)用7 d。B組：采用微量泵連接一次性輸液管插入器官套管內(nèi)5 cm，持續(xù)泵入0.45%無菌氯化鈉溶液，以10 ml/h的速度泵入，240 ml/d，連續(xù)應(yīng)用7 d。C組：采用氣管套管直接連接人工鼻濕化人工氣道，側(cè)孔連接低流量吸氧管，配合微量泵連接一次性輸液管插入器官套管內(nèi)5 cm，間斷泵入0.45%無菌氯化鈉溶液，以0.2～0.4 ml/min的速度泵入，每2小時(shí)泵入15 ml，180 ml/d，每24小時(shí)更換人工鼻，連續(xù)應(yīng)用7 d。三組患者拆除機(jī)械通氣后當(dāng)天均采用濕紗布覆蓋濕化，次日7：00納入所在分組濕化。每日均常規(guī)消毒氣管切開口，常規(guī)更換氣管切開紗布。每日 7：00～7：30、14：00～14：30、18：00～18 30時(shí)間段采用溫濕度測(cè)量計(jì)測(cè)量環(huán)境溫度，同一氣管切開口位置溫度和濕度。納入分組濕化當(dāng)日7：0及第8天的7：00研究結(jié)束時(shí)使用血氧夾測(cè)量同一手指血氧飽和度，并分別記錄納入后24 h及研究結(jié)束前24 h時(shí)間內(nèi)三組患者吸痰量及吸痰次數(shù)。以上均由5年以上?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師操作。

1.3 觀察指標(biāo) （1）每日測(cè)量并記錄環(huán)境溫度，同一氣管切開口位置溫度和濕度。（2）測(cè)量并記錄納入分組濕化當(dāng)日7：00及第8 d的7：00血氧飽和度（SaO2），納入后24 h及研究結(jié)束前24 h時(shí)間內(nèi)三組患者吸痰量和吸痰次數(shù)。（3）評(píng)估氣道內(nèi)痰液黏稠度[2]。（4） 每日進(jìn)行臨床肺部感染（Clinical Pulmonary Inspection Score，CPIS）評(píng)分[3～4]，＜6 分為肺部感染已控制，記錄肺部感染的控制時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（±s）表示。環(huán)境溫度、氣管切開口位置溫度和濕度、血氧飽和度、吸痰量、吸痰次數(shù)和CPIS評(píng)分的比較采用單因素方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)，多組間痰液黏稠度比較采用Ridit分析進(jìn)行檢驗(yàn)。以上檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組氣管切開口位置溫度、濕度的比較 三組患者測(cè)量時(shí)環(huán)境溫度、濕度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；濕化后三組患者氣管切開口位置溫度、濕度比較，A組氣管切開處溫度最接近體溫，C組次之，B組最差，C組氣管切開處濕度最接近飽和濕度，A組次之，B組最差；三組兩兩比較，溫度、濕度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 三組氣管切開口位置溫度和濕度比較（±s）

表2 三組氣管切開口位置溫度和濕度比較（±s）

注：與 A 組比較，*P＜0.05，#P＜0.05；與 B 組比較，△P＜0.05。

組別 n 環(huán)境溫度（℃）氣管切開口位置溫度（℃）相對(duì)濕度（%）絕對(duì)濕度（mg/L）A組B組C組F或χ2值P值34 34 35 24.95±0.21 24.90±0.20 24.89±0.23 0.77 0.46 31.23±0.14 24.82±0.45*28.70±0.55#△2 012.64 0.00 78.74±0.53 40.91±5.02*94.65±1.90#△2 716.43 0.00 29.70±2.01 16.48±4.62*38.64±1.97#△441.32 0.00

2.2 三組SaO2、吸痰量和吸痰次數(shù)的比較 三組患者納入當(dāng)日SaO2，納入后24 h吸痰量和吸痰次數(shù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；三組患者研究結(jié)束當(dāng)日SaO2比較，C組最高，B組次之，A組最低；研究結(jié)束前24 h吸痰量相比，C組吸痰量最少，A組次之，B組最多；研究結(jié)束前24 h吸次數(shù)相比，C組吸痰量最少，A和B組較多；三組兩兩比較，SaO2、吸痰量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；吸痰次數(shù)C組與A組、C組與B組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，A組和B組吸痰次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表3。

表3 三組SaO2、吸痰量和吸痰次數(shù)的比較（±s）

表3 三組SaO2、吸痰量和吸痰次數(shù)的比較（±s）

注：與 A 組比較，*P＜0.05，#P＜0.05；與 B 組比較，△P＜0.05。

組別nSaO2（%）納入當(dāng)日 結(jié)束當(dāng)日吸痰量（ml）納入后24 h 結(jié)束前24 h吸痰次數(shù)（次）納入后24 h 結(jié)束前24 h A組B組C組F或 χ2值P值34 34 35 96.36±5.05 96.73±4.98 96.47±5.20 0.05 0.95 97.11±1.02 98.37±3.46*99.51±1.24#△10.32 0.00 92.80±7.01 89.79±8.23 90.33±7.25 1.56 0.22 74.81±4.21 80.52±6.20*70.32±3.61#△39.21 0.00 14.31±2.07 13.80±2.01 13.65±1.90 1.03 0.36 9.04±1.17 9.55±2.31*8.27±1.02#△5.59 0.01

2.3 三組氣道痰液黏稠度的比較 三組患者納入當(dāng)日氣道痰液黏稠度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；三組患者研究結(jié)束當(dāng)日氣道痰液黏稠度比較，C組最低，A組和B組較高；三組兩兩比較，C組與A組、C組與B組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；A組和B組氣道痰液黏稠度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表4。

表4 三組氣道痰液黏稠度的比較（例）

2.4 三組肺部感染控制時(shí)間的比較 A組為（9.53±3.17）d，B 組 為 （13.74±4.02）d，C 組 為（5.03±2.08）d，三組兩兩比較，肺部感染控制時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

2.5 不良反應(yīng)觀察、依從性和脫落率 治療期間，B組1名病例因病情反復(fù)重新使用呼吸機(jī)治療，中斷研究而脫落，脫落率為0.96%。其余患者依從性良好，未見明顯不良反應(yīng)，安全性良好，均正常完成整個(gè)研究過程。

3 討論

正常人體吸入的空氣通過鼻腔的加溫、加濕和過濾后，溫度約為30～34℃，相對(duì)濕度為80%～90%，到達(dá)支氣管隆突時(shí)，溫度已經(jīng)接近體溫，相對(duì)濕度＞95%，到達(dá)肺泡時(shí)達(dá)到體溫，相對(duì)濕度達(dá)100%[5～6]。在某些疾病狀態(tài)下，患者施行氣管切開后建立人工氣道，空氣直接經(jīng)氣管套管進(jìn)入下呼吸道，失去了正常呼吸道對(duì)吸入空氣的加濕、加溫、過濾作用及咳嗽功能。吸入的干冷空氣，易損傷氣管黏膜和上皮細(xì)胞，減弱呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)和腺體分泌功能，進(jìn)而影響分泌物排出，形成痰痂，堵塞呼吸道，引起阻塞性通氣障礙，加重肺部感染。目前主要的氣道濕化方法包括人工鼻濕化法、氣管內(nèi)滴注濕化法和MR850氧療濕化系統(tǒng)等[1]。人工鼻通過模擬人體上呼吸道加溫、加濕的解剖結(jié)構(gòu)，將人體呼氣中所含的熱和水保留下來，吸氣時(shí)重新利用保留的熱和水加溫、加濕干冷的吸入空氣，從而達(dá)到加溫、加濕的目的。美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)研究所（American Nation Standard Institute，ANSI）認(rèn)為[7～9]，氣管插管或氣管切開患者，所有濕化器輸出功率至少需要達(dá)到30 mg/L（即30℃時(shí)100%的相對(duì)濕度），這是防止氣道分泌物結(jié)痂和避免黏膜損傷的最低濕度要求。在沒有嚴(yán)格溫度、濕度控制的普通病房，單純應(yīng)用人工鼻濕化尚不能達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，而氣管內(nèi)滴注濕化法并無加溫作用，會(huì)增加右肺感染的發(fā)生率[10]。由于目前MR850氧療濕化系統(tǒng)氣道濕化成本較高，尚未完全普及，故筆者采用人工鼻配合間歇微量泵對(duì)氣管切開患者進(jìn)行人工氣道濕化。

本研究結(jié)果顯示，在濕化效果方面，人工鼻配合間歇微量泵組效果最接近人體的生理需求，人工鼻組次之，持續(xù)微量泵組最差。在濕化溫度方面，A組最接近體溫，C組次之，B組最差，這可能與間歇微量泵時(shí)失去人工鼻的加溫作用有關(guān)。在血氧飽和度方面，三組患者的血氧飽和度均能基本保持在正常范圍內(nèi)，其中C組最高，B組次之，A組最低。在吸痰量方面，C組最少，A組次之，B組最多。在吸痰次數(shù)方面，C組最少，A組和B組較多。在氣道痰液黏稠度方面，三組患者的痰液黏稠程度均有所下降，其中C組比A組和B組下降程度更明顯。在吸痰量和吸痰次數(shù)減少的同時(shí)保持較高的血氧飽和度，從一定程度上說明氣管切開患者的阻塞性肺通氣障礙得到改善，痰液可以正常排出，避免了痰痂形成阻塞氣道，與研究前后的氣道痰液黏稠度比較結(jié)果相互印證。在肺部感染控制時(shí)間方面，C組最短，B組次之，A組最長(zhǎng)，考慮與氣管內(nèi)滴注濕化法并無加溫作用，且缺乏人工鼻的屏障作用，外界致病微生物更容易進(jìn)入呼吸道有關(guān)，從而增加了肺部感染的發(fā)生率。

綜上所述，本研究采用人工鼻配合間歇微量泵對(duì)氣管切開患者進(jìn)行人工氣道濕化，基本接近生理所需溫濕度氣體要求，能夠降低氣道痰液黏稠度，促進(jìn)痰液正常排出，改善阻塞性肺通氣功能障礙，縮短肺部感染控制時(shí)間。本研究尚存在人工鼻更換費(fèi)用較高，人工鼻通氣空隙可能被痰液堵塞，普通病房環(huán)境溫濕度對(duì)研究結(jié)果存在一定程度影響等不足，有待進(jìn)一步深入研究。

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