黃水北 簡(jiǎn)繼紅 伍竟

（1江西省上高縣人民醫(yī)院 上高336400；2江西省中醫(yī)藥研究院CT室 南昌330000）

中央型肺癌由于病灶起自三級(jí)支氣管以內(nèi)，常常會(huì)引起阻塞性肺炎和肺不張，并容易侵犯鄰近肺門區(qū)大血管，絕大部分失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)，明確診斷時(shí)已是中晚期。近年來(lái)CT引導(dǎo)下125I粒子組織間放療迅速發(fā)展，以其高度精確、高度適形、較高的局部療效和較少的不良反應(yīng)，提高了患者的生存期和生活質(zhì)量[1]。現(xiàn)將我院2013年6月～2014年4月在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺植入125I粒子治療的中晚期中央型肺癌患者41例報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2013年6月～2014年4月在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺植入125I粒子治療的中晚期中央型肺癌患者41例，全部經(jīng)病理證實(shí)，其中男35例，女6例，年齡45～83歲，平均年齡57.5歲。病理診斷：鱗癌33例，未分化癌5，腺癌3例，TNM分期均為Ⅲ～Ⅳ期。

1.2 設(shè)備和材料 和佳公司的放射性粒子植入計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）；和佳公司的粒子植入器；日本blakko PTC Needle 18G一次性介入穿刺針；天津賽德生物制藥有限公司、北京智博高科生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)0.8～0.9 mci活動(dòng)的125I粒子；引導(dǎo)設(shè)備為GE Prospeed AI單排螺旋CT機(jī)。

1.3 術(shù)前TPS計(jì)劃的制定 術(shù)前將近期增強(qiáng)胸部CT軸位圖像（3～5 mm）輸入TPS計(jì)劃系統(tǒng)，根據(jù)巴黎計(jì)量學(xué)系統(tǒng)的原則，經(jīng)TPS計(jì)劃系統(tǒng)處理，計(jì)算出125I放射性粒子在病灶中的數(shù)目、空間分布、在病灶及鄰近重要組織內(nèi)的放射劑量等重要參數(shù)，最后確定治療計(jì)劃并打印設(shè)計(jì)圖。

1.4 治療方法 患者仰臥或俯臥位，參照術(shù)前的TPS治療計(jì)劃，根據(jù)CT掃描圖像，制定出穿刺路徑（包括進(jìn)針點(diǎn)、深度和角度），局部麻醉后，經(jīng)肋間隙按制定的穿刺路徑將穿刺針進(jìn)至靶點(diǎn)，通過CT掃描確認(rèn)無(wú)誤后，按間距1 cm的原則，一邊退針一邊植入粒子，直到病灶邊緣，然后通過改變穿刺針的方向穿刺至另一靶點(diǎn)，經(jīng)CT確認(rèn)后，按前面方法植入粒子，同樣方法調(diào)整穿刺針角度2～4次，選取1個(gè)或多個(gè)穿刺點(diǎn)。粒子植入數(shù)15～60顆/例，粒子植入結(jié)束后，進(jìn)行CT掃描評(píng)估粒子分布是否符合TP治療計(jì)劃，如不符合或達(dá)不到放射劑量，需補(bǔ)充植入粒子。同時(shí)要觀察有無(wú)氣胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生，指導(dǎo)臨床及時(shí)處理。術(shù)后常規(guī)抗感染、止血等對(duì)癥治療。

1.5 療效評(píng)價(jià) （1）術(shù)后采用實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）：完全緩解（CR）：所有靶病灶消失，無(wú)新病灶出現(xiàn)；部分緩解（PR）：靶病灶最大徑之和減少大于或等于30%，至少維持4周；疾病穩(wěn)定（SD）靶病灶最大徑之和縮小未達(dá)PR，或增大未達(dá)PD；疾病進(jìn)展（PD）：靶病灶最大徑之和至少增加大于或等于20%，或出現(xiàn)新病灶。（2）術(shù)后阻塞性肺炎和肺不張是否緩解或消失進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.6 隨訪情況 本組41例患者術(shù)后2、4、6個(gè)月進(jìn)行定期隨訪，并全部行胸部CT復(fù)查。

2 結(jié)果

全部患者均成功完成125I粒子植入治療，無(wú)例死亡，成功率為100%。療效評(píng)價(jià)：本組病例術(shù)后2～6個(gè)月復(fù)查CT顯示：有38例肺門區(qū)腫塊部分緩解（PR）甚至完全緩解（CR），有效率為 92.7%，1例肺門區(qū)腫塊病情穩(wěn)定（SD），2例病情進(jìn)展（PD）。36例患者阻塞性肺炎和肺不張得到明顯緩解甚至消失，有效率為87.8%。并發(fā)癥：10例患者分別出現(xiàn)氣胸和少量咯血，并發(fā)癥出現(xiàn)率為24.4%，其中大量氣胸（肺組織壓迫＞30%并出現(xiàn)呼吸困難者）2例，占4.9%，通過胸腔閉式引流數(shù)天后氣體消失，其余患者未特殊處理，癥狀數(shù)天內(nèi)消失。隨訪情況：全部患者2、4、6個(gè)月進(jìn)行定期隨訪，無(wú)1例出現(xiàn)死亡。

3 典型病例

3.1 病例1 患者男，60歲，因咳嗽，痰中帶血并呼吸困難1個(gè)月就診。圖1、圖2為術(shù)前CT圖像：顯示左肺門區(qū)腫塊并左肺上葉支氣管阻塞，左上葉肺不張。穿刺活檢病理為低分化鱗癌。圖3、圖4為125I粒子植入術(shù)后5個(gè)月復(fù)查CT圖像：顯示左側(cè)肺門區(qū)腫塊明顯變小，左肺上葉不張的肺組織絕大部分充氣膨脹。

圖1

圖2

圖3

圖4

3.2 病例2 患者男，78歲，因反復(fù)咳嗽咳痰數(shù)月就診。圖5～圖7為術(shù)前CT圖像：左肺門區(qū)腫塊并左肺下葉支氣管阻塞，左肺下葉肺不張，左側(cè)胸腔內(nèi)積液。穿刺活檢病理為中分化鱗癌。圖8～圖10為125I粒子植入術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT圖像：顯示左肺門區(qū)腫塊完全消失，左肺下葉支氣管及其分支通暢，左肺下葉不張肺組織恢復(fù)正常，左側(cè)胸腔積液消失。

圖5

圖6

圖7

圖8

圖9

圖10

4 討論

中央型肺癌位于肺門附近，系指發(fā)生于支氣管葉支氣管及肺段支氣管的肺部惡性腫瘤，由于發(fā)生部位的原因，常引起阻塞性肺炎和肺不張。腫塊局部外侵，較易累及肺門及縱隔內(nèi)大血管，并常發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)切除難度大而且很難根治125I放射性粒子植入是組織間近距離的放射性治療其治療原理主要是：（1）γ射線直接作用于腫瘤細(xì)胞，使其細(xì)胞核DNA雙鏈和單鏈斷裂，從而使腫瘤細(xì)胞不可修復(fù)性損傷。（2）γ射線作用于水分子使其電離，產(chǎn)生的自由基與生物大分子相互作用，再作用于腫瘤細(xì)胞核的DNA鏈，引起腫瘤細(xì)胞的損傷。其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于：（1）125I粒子輻射半徑為1.7cm，組織劑量遵循距離反平方定律，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)鄰近正常組織影響不大。（2）125I粒子半衰期為59.6 d，能持續(xù)作用于腫瘤細(xì)胞，從而起到長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)放療作用。（3）125I粒子釋放的γ射線劑量低，便于防護(hù)，而且不會(huì)產(chǎn)生過熱點(diǎn)而損傷鄰近臟器；連續(xù)低劑量率照射可以降低腫瘤細(xì)胞的再增殖率，增加腫瘤細(xì)胞放射損傷的敏感性，降低腫瘤細(xì)胞潛在和亞致死損傷的修復(fù)率。

CT由于其圖像分辨率高，無(wú)重疊影像，能清晰顯示正常肺組織和病灶，以及病灶周圍的血管、心臟、氣管等重要器官，穿刺時(shí)能有效地避免重要器官的損傷，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，CT引導(dǎo)是決定手術(shù)成功的重要因素。為了探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺植入125I粒子治療中晚期中央型肺癌療效和安全性，筆者對(duì)2013年6月～2014年4月41例無(wú)法手術(shù)根治的中晚期中央型肺癌進(jìn)行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮植入125I粒子所有患者均成功完成125I粒子植入治療，無(wú)一例死亡，成功率為100%。本組患者術(shù)后2～6個(gè)月CT復(fù)查顯示，有38例肺門區(qū)腫塊明顯縮小甚至消失，有效率為92.7%；36例患者阻塞性肺炎和肺不張得到明顯緩解甚至消失，有效率為87.8%。10例患者術(shù)中或術(shù)后分別出現(xiàn)氣胸和少量咯血，并發(fā)癥出現(xiàn)率為24.4%，其中大量氣胸（肺組織壓迫＞30%并出現(xiàn)呼吸困難者）2例，占4.9%，通過胸腔閉式引流數(shù)天后氣體消失，其余患者未特殊處理，癥狀數(shù)天內(nèi)消失。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，經(jīng)皮穿刺植入125I粒子治療肺癌有效率可達(dá)90%～100%。綜上所知，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺植入125I粒子治療中晚期中央型肺癌手術(shù)安全、并發(fā)癥少，能有效殺滅腫瘤細(xì)胞，明顯緩解或消除腫瘤引起的阻塞性肺炎和肺不張，提高患者生活質(zhì)量，近期療效肯定，值得推廣應(yīng)用。

[1]高斌.CT引導(dǎo)下非血管介入治療診療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2012.118

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