謝能文 李小廣 涂慧敏

（1江西省南昌市第九醫(yī)院重癥肝病科 南昌330002；2江西省高安市人民醫(yī)院傳染科 高安330800）

肝衰竭是臨床常見的嚴(yán)重肝病癥候群，其治療困難，病死率極高。為適應(yīng)臨床工作需要，規(guī)范我國(guó)肝衰竭的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家，于2006年制訂了我國(guó)第一部《肝衰竭診療指南》，并于2012年進(jìn)行了更新。《肝衰竭診療指南》根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，將肝衰竭分為急性肝衰竭（ALF）、亞急性肝衰竭（SALF）、慢加急性肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF）四類，將以往的慢性重型肝炎根據(jù)是否存在肝硬化，分為慢性肝衰竭與慢加急性肝衰竭[1]。因?yàn)槠洳±肀憩F(xiàn)的不同，從而導(dǎo)致了臨床表現(xiàn)和預(yù)后的差異，因此本文回顧總結(jié)了59例慢加急性肝衰竭、38例慢性肝衰竭患者的臨床資料?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 97例為2006年1月～2012年l2月我院住院患者，診斷符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制訂的《肝衰竭診療指南》[1]。其中男性77例，女性20例，發(fā)病年齡19～65歲，病因均為乙型病毒肝炎，排除其他甲、丙丁、戊型病毒性肝炎及CMV、EB病毒感染，排除酒精性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝損害等。慢加急性肝衰竭59例，平均年齡（36.5±10.3）歲；慢性肝衰竭38例，平均年齡（48.8±12.6）歲。

1.2 預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn) 病情轉(zhuǎn)歸以出院時(shí)狀況或在院死亡為終點(diǎn)判斷。治愈：癥狀、體征基本消失，肝功能恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征明顯恢復(fù)，肝功能明顯改善 [血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及總膽紅素（TBil）較原水平下降50%以上]，且無(wú)明顯波動(dòng)者未愈：病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；惡化：病情進(jìn)展，或出現(xiàn)臟器衰竭等生命體征不穩(wěn)定表現(xiàn)[2]。

1.3 方法 比較慢加急性肝衰竭與慢性肝衰竭患者血清檢驗(yàn)指標(biāo)的差異，包括 ALT、TBil、白蛋白（ALb）、凝血酶原時(shí)間（PT）、膽堿酯酶（CHE）；比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后（分為治愈或好轉(zhuǎn)、未愈或惡化）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生化指標(biāo)結(jié)果 見表1。

表1 兩組患者生化指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者生化指標(biāo)比較（±s）

組別nALT（U/L）TBil（μmol/L）ALb（g/L）PT（s）CHE（U/L）慢加急性肝衰竭組 59慢性肝衰竭組 38 tP 590.56±235.26 370.25±218.85 4.625＜0.05 536.45±157.97 453.38±277.03 1.880＞0.05 32.67±3.53 28.72±4.79 4.669＜0.05 30.93±10.14 35.75±12.29 2.101＜0.05 3 038.51±1 187.49 2 046.84±1 022.76 4.233＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者預(yù)后比較 見表3。

表3 兩組患者預(yù)后比較[例（%）]

3 討論

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。我國(guó)《肝衰竭診療指南（2012年版）》根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度將在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償定義為慢加急性肝衰竭；而在肝硬化基礎(chǔ)上肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償定義為慢性肝衰竭[1]。由于肝衰竭發(fā)生的肝病基礎(chǔ)不同，其臨床特征、病理特點(diǎn)和預(yù)后有一定的差異。本研究通過(guò)對(duì)慢加急性肝衰竭與慢性肝衰竭患者的實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組生化指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生及治愈好轉(zhuǎn)率均有差異。

從表1可以看出，兩組的臨床生化指標(biāo)，如丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、凝血酶原時(shí)間及膽堿酯酶等比較均有顯著差異（P＜0.05），血清總膽紅素?zé)o明顯差異（P＞0.05）。慢加急性肝衰竭組的TBil、ALT值相對(duì)較高，提示肝細(xì)胞免疫反應(yīng)強(qiáng)，炎癥反應(yīng)重，但蛋白合成功能好、膽堿酯酶較高，這與其肝臟基礎(chǔ)功能較好有關(guān)；而慢性肝衰竭組與前者相比，蛋白合成差、膽堿酯酶低，這是因?yàn)槁愿嗡ソ呓M是發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上肝臟大面積的炎癥壞死，肝功能進(jìn)行性減退和失代償[3]。從表2可以看出，兩組患者肝性腦病、上消化道出血、腹水、原發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征等并發(fā)癥比較均有顯著差異（P＜0.05）。這可能與慢性肝衰竭組不但有肝功能衰竭，而且有門脈高壓癥表現(xiàn)有關(guān)，臨床表現(xiàn)為腹壁和食管靜脈擴(kuò)張、脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)、肝功能失代償和腹水等[4～5]。因此，出現(xiàn)肝性腦病、上消化道出血、腹水、原發(fā)性腹膜炎等并發(fā)癥多于慢加急性肝衰竭組。從兩組患者發(fā)病年齡來(lái)看，慢加急性肝衰竭平均年齡為（36.5±10.3）歲，而慢性肝衰竭平均年齡為（48.8±12.6）歲，后者平均年齡明顯偏大。從表3可以看出，慢加急性肝衰竭組治愈或好轉(zhuǎn)率明顯高于慢性肝衰竭組（P＜0.01），這主要是由于慢加急性肝衰竭組患者發(fā)病年齡較年輕，無(wú)肝硬化基礎(chǔ)，肝臟的再生合成較強(qiáng)，且并發(fā)癥相對(duì)較少[6]。

總之，慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭在生化指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、治愈或好轉(zhuǎn)率比較均有顯著差異，說(shuō)明不同的病理基礎(chǔ)其表現(xiàn)和預(yù)后亦不同。肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的慢性肝衰竭在病理上表現(xiàn)為在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生大塊或亞大塊肝細(xì)胞壞死，臨床上既有門脈高壓癥，又有急性肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。因此，這部分患者較慢加急性肝衰竭預(yù)后差，這就要求臨床醫(yī)生對(duì)肝衰竭的療效判斷和預(yù)后評(píng)估予以足夠重視，積極處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高患者的生存率。重視這些不同肝病基礎(chǔ)上肝衰竭的差異，對(duì)于指導(dǎo)治療及判定預(yù)后均非常有利[7]。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南[J].中華肝臟病雜志，2013，21(3):177-183

[2]黃美金，盧燕薇，陳永鵬.乙肝肝衰竭短期預(yù)后預(yù)測(cè)因子分析及模型構(gòu)建[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(16):2543-2546

[3]曾珍，樓敏，韓玉坤，等.重型肝炎/肝衰竭臨床分類的進(jìn)一步探討[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2007，21(4):377-379

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