陳燕 劉何玥 楊冰馨 唐嵐

（湖北省潛江市江漢油田總醫(yī)院婦產科 潛江429005）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡婦女最為常見的內分泌及代謝紊亂性疾病之一，該病發(fā)病機理復雜，病程較長，至今其確切發(fā)病機制尚未明確。臨床表現(xiàn)主要包括月經失調、不孕、多毛、肥胖等，遠期還可能繼發(fā)高血壓、心血管疾病、糖尿病、子宮內膜癌等，嚴重影響患者的健康和生活質量。據目前研究[1]，有50%～75%的PCOS患者同時存在超重或者肥胖，同非肥胖的PCOS患者相比較，肥胖患者存在更加嚴重的胰島素抵抗和高胰島素血癥，如何治療這些肥胖的PCOS患者，一直是目前研究的熱點問題。本研究旨在觀察補腎活血化痰中藥治療肥胖型PCOS的臨床療效，并從內分泌、糖代謝等入手探討其療效機制?，F(xiàn)總結報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2014年9月期間于我院婦科門診就診的58例肥胖型PCOS患者按照就診的先后順利隨機分為觀察組30例和對照組28例，其中觀察組年齡16～32歲，平均年齡為（25.60±4.20）歲，病程 2～8 年，體重 57～75 kg，平均體重指數(shù)為（26.21±2.36）Kg/m2；對照組年齡 18～3歲，平均年齡為（26.70±4.20）歲，病程 2～8 年，體重57～75 kg，平均體重指數(shù)為（26.98±2.27）kg/m2：兩組年齡、病程和體重比較，差異無顯著性（P＞0.05）具有可比性。

1.2 診斷標準 同時符合以下PCOS的診斷標準和肥胖的診斷標準。

1.2.1 PCOS診斷標準 參照2003年歐洲人類生殖與胚胎學協(xié)會和美國生殖醫(yī)學協(xié)會（ESHER/ASRM）擬定的標準[2]：（1）稀發(fā)排卵或無排卵；（2）臨床和（或）實驗室呈現(xiàn)高雄激素特征，并排除其他可能的因素如先天性腎上腺皮質增生、分泌雄激素的腫瘤、庫欣綜合征等；（3）卵巢有多囊改變，B超提示一側或雙側卵巢有10個以上直徑＜10 mm的未成熟卵泡和（或）體積增大＞10 cm3。符合以上3項中的2項即可診斷為PCOS。

1.2.2 肥胖診斷標準 依據世界衛(wèi)生組織（WHO）2000年在國際肥胖特別工作組提出的亞太地區(qū)肥胖防治指南的建議：體質指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2為肥胖。腹型肥胖診斷參照1998年WHO對亞洲人腹型肥胖的定義：女性腰圍≥80 cm。

1.3 排除標準 伴有高血壓、冠心病、糖尿病和其他各系統(tǒng)疾??；近3個月內服用過激素類藥物；對研究中所用的藥物過敏者。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據，計量資料采用t檢驗，用（±s）表示，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 治療方法

2.1 對照組 口服二甲雙胍片（格華止），每次0.5 g，每日3次，連續(xù)治療6個月。同時接受減肥指導，具體包括：飲食控制：指導進行低熱量、高蛋白飲食，每日攝入量不超過1 200 Cal，杜絕煙酒。運動療法：要求患者每周至少進行40 min以上的低強度、規(guī)律、持續(xù)的有氧運動。

2.2 觀察組 口服自擬補腎活血化痰方，方藥組成為：菟絲子30 g，制香附10 g，法半夏12 g，蒼術10 g，陳皮 10 g，白術 10 g，膽南星 10 g，當歸 6 g，山茱萸12 g，山楂10 g，肉蓯蓉12 g。于經后期加女貞子、熟地黃、白芍各12 g；經間期加紫石英12 g、丹參10 g、皂角刺 12 g；經前期加牛膝 12 g、益母草 30 g、淫羊藿10 g。自月經或黃體酮撤藥性出血第1天開始服用，每日1劑，加水煎成200 ml，分早晚2次溫服。服用3個月為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

3 療效觀察

3.1 月經改善情況 顯效：治療后妊娠，或月經來潮，連續(xù)3個月以上正常行經者；有效：月經恢復來潮，但月經周期仍未恢復正常者；未愈：月經較前無改善，或仍不能來潮者[3]。將顯效和有效均歸為有效計算總有效率。

3.2 肥胖以及糖代謝情況 治療前后分別監(jiān)測患者的體重、腰臀比、空腹血糖、口服胰島素，并計算體重指數(shù)、腰臀比和胰島素抵抗指數(shù)HOMA-IR。

3.3 兩組改善月經療效比較 觀察組總有效率為83.3%，對照組總有效率為64.3%，兩組比較，差異有顯著性（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組改善月經的療效比較

3.4 兩組治療前后肥胖有關指標比較 治療前兩組的腰臀比、體重指數(shù)比較無顯著性差異（P＞0.05）。對照組治療后的腰臀比、體重指數(shù)較治療前顯著下降（P＜0.05）；觀察組治療后的腰臀比、體重指數(shù)較治療前有所下降，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示對照組治療后在改善肥胖程度方面較觀察組更為顯著。詳見表2。

表2 兩組治療前后肥胖有關指標比較（±s）

表2 兩組治療前后肥胖有關指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＞0.05，★P＜0.05。

組別 n 時間 腰臀比 體重指數(shù)（kg/m2）觀察組對照組30 28治療前治療后治療前治療后0.83±0.69 0.81±0.35*0.85±0.57 0.79±0.27★26.21±2.36 25.98±0.88*26.98±2.27 24.06±0.90★

3.5 兩組治療前后糖代謝有關指標比較 觀察組治療后的空腹胰島素、HOMA-IR均較治療前顯著下降（P＜0.05），對照組治療后的空腹胰島素、HOMA-IR均較治療前顯著下降（P＜0.05），提示兩組均能不同程度改善肥胖型PCOS患者的糖代謝。見表3。

表3 兩組治療前后糖代謝有關指標比較（±s）

表3 兩組治療前后糖代謝有關指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 n 時間 空腹血糖（mmol/L）空腹胰島素（mU/L） HOMA-IR觀察組對照組30 28治療前治療后治療前治療后5.31±0.78 4.99±0.73 5.46±0.52 4.41±1.01 18.80±7.83 16.75±3.96*19.71±8.23 14.79±4.23*4.56±1.98 3.77±1.87*5.01±2.07 3.08±1.59*

3.6 不良反應 對照組治療過程中部分患者出現(xiàn)胃腸道反應，無其它不適癥狀，經對癥處理后緩解；觀察組無不良反應，兩組肝腎功能均正常。

4 討論

隨著社會的進步和臨床研究的深入，PCOS已被越來越多的人所認識，成為一種十分常見的婦科疾病。據報道[4]PCOS在育齡婦女中發(fā)病率為5%～15%，占不孕患者的30%～40%，占無排卵性不孕患者的75%。目前PCOS的具體發(fā)病機制尚未完全明確，而臨床觀察發(fā)現(xiàn)肥胖以及胰島素抵抗和高胰島素血癥在多囊卵巢綜合征的發(fā)病中起著關鍵的作用，使病情加重，治療更加復雜。臨床研究證實，PCOS患者不論是否肥胖，都存在不同程度的內分泌紊亂和糖代謝異常，表現(xiàn)為高雄激素血癥、高胰島素血癥和胰島素抵抗，其中胰島素抵抗（insulin resistance，IR）在PCOS患者中的發(fā)生率占50%～70%[5]，而肥胖型患者可能具有更嚴重的胰島素耐受和更明顯的胰島素抵抗[6]。二甲雙胍是目前西醫(yī)臨床治療本病常用的藥物之一，其作用機理在于通過抑制葡萄糖吸收和合成及增加組織對胰島素的敏感性，降低PCOS患者尤其是肥胖型患者的胰島素水平，增加胰島素的敏感性[7]。雖能暫時取得一定療效，但副作用多，不能長期應用，且還需聯(lián)合應用避孕藥和促排卵藥物或者激素才能獲得滿意療效。相比較而言，中醫(yī)學運用整體觀念和辨證論治法，可充分發(fā)揮中藥多系統(tǒng)、多靶點調節(jié)的作用，療效可靠，還具有安全無毒副作用的優(yōu)勢。

在中醫(yī)學中將多囊卵巢綜合癥歸于“月經稀發(fā)、閉經、不孕、肥胖”的范疇。腎為先天之本，腎藏精、主生殖，腎氣充足，任通沖盛，才能正常行經孕育，否則出現(xiàn)月經失調、不孕；脾為后天之本，氣血生化之源，后天失養(yǎng)，可致脾胃受損，運化失職，痰濕內生，阻滯氣機，氣血運行不暢，日久成瘀，痰瘀互結，可使病情遷延難愈。早在《黃帝內經》中載有“肥貴人，則膏梁之痰也”、“脾腎氣虛，運化輸布失司，清濁相混，不化精血，膏脂痰濁內蓄，而致肥胖”。朱丹溪在《格致余論》中也提到“肥白人多痰濕”。王琦[8]通過對肥胖患者的調查分析發(fā)現(xiàn)肥胖患者中有痰濕體質者占51.4%，可見，痰濕與肥胖密切相關。

目前，對于中藥治療肥胖型多囊卵巢綜合癥的具體療效機制還未完全明確，現(xiàn)已開展了大量相關的臨床研究。有研究認為，補腎類中藥可通過“腎-天癸-沖任-胞宮”的環(huán)節(jié)調節(jié)性腺生殖軸的功能[9]，健脾祛痰類中藥可能通過內分泌-體液代謝途徑提高機體各種代謝物質的活性，改善糖代謝，降低胰島素，改善糖代謝和內分泌異常[10]。有關動物實驗表明補腎化痰類中藥能夠調節(jié)PCOS模型大鼠的性激素水平，改善卵巢多囊樣狀態(tài)，恢復它們的的動情周期[11]。結合中醫(yī)傳統(tǒng)理論和臨床觀察，我們認為肥胖型PCOS的發(fā)病機理主要與脾腎虧虛、痰濕瘀阻有關。我們運用補腎活血化痰法，結合中藥人工周期進行調理，方中菟絲子、肉蓯蓉、山茱萸補益腎陰腎陽，調補沖任；法半夏、蒼術、陳皮、白術、膽南星共奏健脾除濕化痰之效；當歸、制香附、山楂行氣活血調經；于經后期加女貞子、熟地黃、白芍以補益腎陰；經間期加紫石英、丹參、皂角刺以活血化瘀促進排卵；經前期加牛膝、益母草、淫羊藿以溫腎助陽、活血通經。全方共奏補腎活血調經、健脾除濕化痰之效。結果表明中藥在改善月經、促進排卵方面具有顯著療效，明顯優(yōu)于對照組，且中藥觀察組可顯著降低患者的胰島素水平，改善胰島素抵抗狀態(tài)，故而認為其具有調解糖代謝的作用。中藥組治療后的體重指數(shù)、腰臀比均值較治療前略有下降，可認為補腎活血化痰中藥對肥胖有一定的治療作用，然而研究顯示差異無統(tǒng)計學意義，考慮與中藥見效慢、治療周期長和本研究樣本例數(shù)偏少有關。綜上所述，中藥對人體具有多靶點、多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)的調節(jié)作用，同西藥治療相比，具有長期服用無明顯毒副作用的天然優(yōu)勢，且在調經助孕方面還具有獨特的療效，因而值得臨床推廣應用。

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