劉文武 汪培國(guó) 葉正洪 馬小兵 何嬌

（湖北省隨州市中醫(yī)醫(yī)院 隨州441300）

腎結(jié)石是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，體外沖擊波碎石（ESWL）由于療效好、非侵入性、安全、恢復(fù)快、費(fèi)用低、無(wú)需麻醉、可在門(mén)診進(jìn)行、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，目前仍然是直徑小于2 cm或表面積小于300 mm2的腎結(jié)石的首選治療方法[1]。隨著ESWL技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在治療中因沖擊波引起的腎損傷亦愈來(lái)愈引起重視，如何有效防治ESWL術(shù)后引起的腎損傷及排石的有效性問(wèn)題，已成為目前防治腎結(jié)石的一個(gè)研究熱點(diǎn)。我們通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，在ESWL術(shù)后加用我院自制藥理氣排石沖劑口服，取得了理想的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月～2014年12月在我院門(mén)診進(jìn)行碎石的患者60例，西醫(yī)診斷參照2012年《泌尿系結(jié)石診治指南解讀》[2]，中醫(yī)診斷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。按照入院的順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。其中治療組 30例，年齡 24～56歲，平均年齡（40.3±9.37）歲；體重 50～68 kg，平均體重（60.13±7.52）kg；腎結(jié)石直徑 0.7～1.9 cm，平均結(jié)石直徑（1.25±0.34）cm。對(duì)照組30例，年齡23～54歲，平均年齡（39.5±9.12）歲；體重 51～73 kg，平均體重（59.43±6.47）kg；腎結(jié)石直徑0.6～1.8 cm，平均結(jié)石直徑（1.20±0.31 cm。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者的一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合腎結(jié)石中醫(yī)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）結(jié)石直徑 0.5～2.0 cm；（3）年齡 18～60 歲；（4愿意接受本治療方案者，且已簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）輸尿管狹窄、輸尿管梗阻、先天畸形、尿道狹窄、泌尿系腫瘤者；（2）近1周有服用Ca2+拮抗劑者；（3）妊娠和哺乳期婦女；（4）有慢性腎病或腎功能衰竭者；（5）精神病或不能合作者；（6）合并心、肝、腦和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者。凡研究過(guò)程中患者出現(xiàn)病情惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng)及不良事件者均應(yīng)中止研究。

1.4 治療方法 應(yīng)用碎石機(jī)（三德醫(yī)療器械[南京有限公司，型號(hào)：XK3000-X）治療，碎石過(guò)程在X線監(jiān)視下進(jìn)行，震波頻率80次/min，震波能量6～級(jí)，沖擊次數(shù)2 500～3 500次，平均2 900次，電壓6～10 kV，透視下顯示結(jié)石均粉碎滿(mǎn)意。兩組患者在ESWL術(shù)后均囑每天飲水量在2 L以上，口服左氧氟沙星片（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20040091）0.25 g，1次 /d，共d。治療組在此基礎(chǔ)上予我院自制理氣排石沖劑（金錢(qián)草、橘核、荔枝核、小茴香、生雞內(nèi)金、海金沙、琥珀、黃芪、654-2等）口服，每次12 g，3次/d。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上予鹽酸坦索羅辛膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000681）0.2 mg，1 次 /d，口服。兩組均以 2 周為1療程，安排3次隨訪，分別在碎石當(dāng)天、碎石后7 d、碎石后14 d，隨訪內(nèi)容包括檢查尿常規(guī)、腎臟B超、主癥、次癥及舌脈的改變、結(jié)石排盡的時(shí)間等，并記錄可能與藥物有關(guān)的副作用。

1.5 療效評(píng)定 （1）臨床療效判定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]擬定。痊愈：結(jié)石排出，臨床癥狀體征消失，B超或KUB平片示結(jié)石陰影消失，腎積水減輕或消失，自覺(jué)癥狀完全改善；好轉(zhuǎn)：部分結(jié)石明顯移動(dòng)，或者腎積水減輕，自覺(jué)癥狀明顯改善；無(wú)效：結(jié)石無(wú)移動(dòng)，自覺(jué)癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，腎積水無(wú)改善或加重。（2）對(duì)尿常規(guī)中紅細(xì)胞、蛋白尿的影響。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效及結(jié)石排盡時(shí)間比較 治療組在促進(jìn)排石方面的療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效及結(jié)石排盡時(shí)間比較（±s）

表1 兩組臨床療效及結(jié)石排盡時(shí)間比較（±s）

注：兩組總有效率比較，χ2=4.04，*P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組結(jié)石排盡時(shí)間比較，t=3.11，△P＜0.01，差異有顯著性意義。

組別 n 痊愈（例） 好轉(zhuǎn)（例） 無(wú)效（例） 總有效率（%） 結(jié)石排盡時(shí)間（d）治療組對(duì)照組30 30 17 14 12 10 16 96.67*80.00 4.2±2.1△6.1±2.6

2.2 兩組尿常規(guī)紅細(xì)胞、蛋白尿改善情況比較 兩組治療后均優(yōu)于治療前，治療組優(yōu)于對(duì)照組，提示中藥理氣排石沖劑在防治ESWL術(shù)后腎損害方面療效顯著。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后尿常規(guī)紅細(xì)胞、蛋白尿改善情況比較（±s）

表2 兩組治療前后尿常規(guī)紅細(xì)胞、蛋白尿改善情況比較（±s）

注：與治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 紅細(xì)胞（個(gè)/Hp） 蛋白（mg/L）治療組對(duì)照組30 30治療前治療后治療前治療后14.93±8.17 1.81±1.01△#14.61±8.91 2.23±1.83△29.51±16.85 14.14±7.17△#28.43±15.31 24.58±10.43△

3 討論

腎結(jié)石采用ESWL后因高能沖擊波對(duì)腎組織有一定的損傷，常見(jiàn)的并發(fā)癥有血尿、蛋白尿、疼痛、輸尿管梗阻以及梗阻導(dǎo)致的感染等。Evan等[5]研究表明，沖擊波導(dǎo)致腎損傷的機(jī)理主要有：（1）產(chǎn)生大量自由基，導(dǎo)致腎小管損傷；（2）缺血再灌注引起鈣超載，同時(shí)凝血纖溶系統(tǒng)失衡加重腎損傷；（3）大量?jī)?nèi)皮素釋放，使腎小球?yàn)V過(guò)率降低。另外ESWL治療腎結(jié)石的療效取決于碎石及排石兩個(gè)方面，碎石效果受結(jié)石成分、大小、部位、碎石機(jī)的效能、操作技巧以及患者體型等多種因素的影響。腎結(jié)石ESW后結(jié)石能否順利排出排凈取決于碎石的大小、部位腎盞的解剖結(jié)構(gòu)以及輸尿管的因素包括輸尿管痙攣、水腫等。因此如何加快ESWL術(shù)后碎石的排出減輕對(duì)腎臟的損傷、減輕臨床癥狀，是目前值得進(jìn)一步探討的問(wèn)題。現(xiàn)代研究證實(shí)[6～7]，輸尿管痙攣是阻礙結(jié)石排出的重要因素，坦索羅辛是高選擇性的α腎上腺素能受體阻滯劑，能同時(shí)阻斷α1A及α1D受體，降低輸尿管平滑肌蠕動(dòng)的頻率和幅度，減輕輸尿管平滑肌的痙攣，降低輸尿管壁的張力，但并不減弱輸尿管的自然蠕動(dòng);坦索羅辛還可使結(jié)石上下方輸尿管管腔內(nèi)的壓力梯度增加，即通過(guò)增加結(jié)石上部的尿流脈沖，相應(yīng)增加結(jié)石上方的壓力，同時(shí)抑制結(jié)石下方輸尿管蠕動(dòng)，相應(yīng)降低結(jié)石下方的輸尿管阻力，在結(jié)石的上下方建立一個(gè)壓力梯度，形成一個(gè)較強(qiáng)的推力，從而促進(jìn)輸尿管結(jié)石從遠(yuǎn)端的排出。近年來(lái)大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明坦索羅辛可增加輸尿管結(jié)石的自然排出率，用于輸尿管結(jié)石ESWL術(shù)后具有良好的促排石作用，能夠提高結(jié)石排凈率，縮短結(jié)石排出時(shí)間，并能減少腎絞痛和石街的發(fā)生率。坦索羅辛是目前在治療ESWL術(shù)后促進(jìn)排石的一個(gè)重要藥物，因此我們選擇坦索羅辛作為對(duì)照組具有可比性。

腎結(jié)石以小溲澀痛不利，或排砂石而出為主證屬中醫(yī)學(xué)之“石淋”范疇，多由濕熱下注蘊(yùn)結(jié)下焦，化火灼陰，煎熬津液，凝結(jié)為石，腎內(nèi)產(chǎn)生的砂石不能及時(shí)排出體外，久之有形之物聚而阻礙氣機(jī)，使氣血運(yùn)行不暢，致氣滯血瘀，不通則痛，從而出現(xiàn)腰腹部疼痛；氣化失司，水濕之邪排出不暢，故見(jiàn)腎或輸尿管積水。另ESWL術(shù)后因沖擊波導(dǎo)致腎臟、輸尿管的經(jīng)絡(luò)受損，血溢脈絡(luò)，離經(jīng)之血外溢，故見(jiàn)血尿；腎絡(luò)受損，精微不固，因而出現(xiàn)蛋白尿。

本院自制中藥理氣排石沖劑具有通淋排石、解痙止痛、益氣護(hù)腎之功效。方中金錢(qián)草、雞內(nèi)金、海金沙共用為君藥，三者均入腎、膀胱經(jīng)，具有清熱利濕通淋排石功效，用于溶石排石，亦有防石護(hù)腎之功效。其中金錢(qián)草甘、咸、寒，利水通淋、解毒祛濕，尤善消結(jié)石，藥理研究表明[8]：金錢(qián)草是通過(guò)增加輸尿管壓力增加尿量，促進(jìn)輸尿管的蠕動(dòng)，推動(dòng)結(jié)石排出抑制草酸鈣的形成；降低血尿酸含量；消炎抗菌，修復(fù)受損腎細(xì)胞，防止結(jié)石的復(fù)發(fā)。海金沙甘寒，利尿通淋止痛，《本草綱目》中記載治“濕熱腫滿(mǎn)、小便熱淋、膏淋、血淋、石淋、莖痛，解熱?！苯疱X(qián)草、海金沙具有顯著的清利濕熱、利尿通淋的功效，能抗菌消炎，明顯增加尿量，對(duì)結(jié)石起到?jīng)_刷和消石的作用。另雞內(nèi)金化堅(jiān)消石，張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中謂：雞內(nèi)金“雞之脾胃也，其中原含有稀鹽酸，故其味酸而性微溫，中有瓷、石、銅、鐵皆能消化，其善化瘀積可知。”臣以琥珀甘平，歸膀胱經(jīng)，具有利尿通淋、散瘀止血之功效，現(xiàn)代研究顯示[9]：琥珀具有抑制結(jié)石局部的炎癥、水腫和松懈結(jié)石局部黏連，使結(jié)石結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，發(fā)生破裂，促進(jìn)結(jié)石的排出。佐以具有行氣止痛之功效的橘核、荔枝核、小茴香等聯(lián)合西藥654-2可增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)，從而推動(dòng)結(jié)石下移，亦有明顯的止痛的作用。使以黃芪補(bǔ)中益氣、雞內(nèi)金固精止遺，兩者聯(lián)用能消除尿中蛋白，兼有利尿，達(dá)到氣行則血亦行的目的。虞燕波等[10]研究發(fā)現(xiàn)黃芪能抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)，維持細(xì)胞膜的完整性，減少腎臟中免疫復(fù)合物沉積，減輕腎功能損害程度；同時(shí)能有效抑制血小板聚集，降低血液黏度及紅細(xì)胞聚集性，促進(jìn)紅細(xì)胞變形能力，擴(kuò)張腎血管，改善微循環(huán)，增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，從而改善腎功能。

本研究結(jié)果表明，在ESWL術(shù)后運(yùn)用具有通淋排石、解痙止痛、益氣護(hù)腎之功效的理氣排石沖劑在促進(jìn)結(jié)石的排出、降低蛋白尿及血尿等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示其可有效地減輕和修復(fù)ESWL術(shù)后對(duì)腎臟的損傷以及對(duì)殘存結(jié)石的排出有促進(jìn)作用，為臨床治療腎結(jié)石提供了新的治療思路，值得推廣運(yùn)用。

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