周冬平 羅慧麟

（江西省新余市中醫(yī)院外二科 新余338025）

阻塞性黃疸多因膽道腫瘤、結(jié)石及狹窄引起的膽道梗阻導(dǎo)致。其中膽道結(jié)石是最常見(jiàn)的病因，膽道梗阻會(huì)引起膽道壓力增高，膽汁排泄障礙，膽汁逆流入血，血清中膽紅素濃度升高，出現(xiàn)黃疸癥狀。且膽色素具有細(xì)胞毒性，對(duì)肝臟及腎臟等重要臟器結(jié)構(gòu)及功能具有嚴(yán)重?fù)p害。本研究旨在觀察服用龍膽瀉肝湯加味茵陳對(duì)消退膽石癥術(shù)后黃疸的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2014年12月在我院肝膽外科因膽管結(jié)石住院的患者60例，入院時(shí)查體均見(jiàn)皮膚、鞏膜、小便黃染等顯性黃疸體征及charcot三聯(lián)征。術(shù)前均經(jīng)CT/MRCP檢查確診為膽石病引起的梗阻性黃疸，均有手術(shù)指征，分別行膽囊切除術(shù)和（或）膽管切開(kāi)取石和（或）T管引流術(shù)。術(shù)后將60例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組30例，男17例，女13例；年齡28～81歲，平均年齡（46.3±4.85）歲；肝內(nèi)膽管結(jié)石8例，膽總管結(jié)石22例。觀察組30例，男15例，女15例；年齡30～7歲，平均年齡（44.2±6.17）歲；肝內(nèi)膽管結(jié)石9例，膽總管結(jié)石21例。兩組患者一般資料比較無(wú)顯著差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)陳孝平[1]等主編的《外科學(xué)》膽石病診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：（1）有charcot三聯(lián)征：腹痛、高熱寒戰(zhàn)、黃疸；（2）經(jīng)CT/MRCP檢查確診為膽石?。ò懩医Y(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石）；（3實(shí)驗(yàn)室檢查血清總膽紅素、直接膽紅素均見(jiàn)明顯升高，并且以直接膽紅素升高為主（直接膽紅素＞50%），確診為梗阻性黃疽。

1.3 研究方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)抑酸、護(hù)肝、抗感染常規(guī)治療，靜脈輸注奧美拉唑40 mg，2次/d；多烯磷脂酰膽堿注射一般1～2支，肝功能損害嚴(yán)重2～4支232.5 mg/支，1 次 /d；頭孢哌酮 2 g，2 次 /d，或哌拉西林他唑巴坦2.5 g，2次/d，10～14 d停用抗生素。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予龍膽瀉肝湯加味茵陳，具體方藥組成如下：龍膽草15 g、山梔子15 g、黃芩 10 g、澤瀉 15 g、木通 10 g、車(chē)前子 10 g、當(dāng)歸10 g、生地黃 15 g、柴胡 10 g、生甘草 6 g、茵陳 20 g。辨證加減：濕重于熱者，加茯苓20g、豬苓20g；熱重于濕者，加黃連10 g、黃柏15 g；濕熱并重者，加虎杖15 g、土茯苓15 g；煎服方法：上述諸藥加水500 ml浸泡0.5 h，武火煮沸后，改文火煎煮30 min，取汁150 ml，再加水 300 ml，煎法同前，取汁 150 ml，兩汁混勻，分早晚2次溫服。1周為1個(gè)療程，4個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察術(shù)前與術(shù)后臨床癥狀，如鞏膜、皮膚黏膜黃染的改善情況，血清總膽紅素變化情況；（2）觀察實(shí)驗(yàn)室血清指標(biāo)變化，對(duì)血清總膽紅素和直接膽紅素進(jìn)行測(cè)量比較。

1.5 療效評(píng)定 顯效：用藥4個(gè)療程后患者皮膚、鞏膜黃染消退，實(shí)驗(yàn)室檢查血清總膽紅素正常或略高于正常，但＜51.3 μmol/L；有效：用藥4個(gè)療程后患者皮膚、鞏膜黃染部分消退，實(shí)驗(yàn)室檢查血清總膽紅素51.3～85.5 μmol/L；無(wú)效：用藥 4個(gè)療程后患者皮膚、鞏膜黃染無(wú)消退，實(shí)驗(yàn)室檢查血清總膽紅素＞85.5 μmol/L。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組總有效率93.3%，對(duì)照組總有效率73.3%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，兩組療效對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較

2.2 術(shù)后經(jīng)4個(gè)療程治療后兩組血清膽紅素比較經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組總膽紅素和直接膽紅素比較，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間接膽紅素比較，P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 術(shù)后經(jīng)4個(gè)療程治療后兩組血清膽紅素比較（μmol/L，±s）

表2 術(shù)后經(jīng)4個(gè)療程治療后兩組血清膽紅素比較（μmol/L，±s）

組別 總膽紅素 直接膽紅素 間接膽紅素觀察組對(duì)照組tP 43.2±5.74 51.2±6.14 2.173＜0.05 25.9±6.17 37.2±6.21 1.865＜0.05 13.5±2.14 12.3±3.27 1.027＞0.05

3 討論

膽道結(jié)石是膽道常見(jiàn)疾病，容易引發(fā)膽道梗阻導(dǎo)致梗阻性黃疸，體內(nèi)膽紅素升高。由于膽色素具有細(xì)胞毒性，能夠引起肝臟、腎臟等器官功能及結(jié)構(gòu)的損傷，其中以肝臟的損傷最為突出，嚴(yán)重者可以引起膽汁淤積性肝硬化，肝臟儲(chǔ)備功能下降，甚至衰竭臨床上，黃疸的消退及實(shí)驗(yàn)室血清總膽紅素、直接膽紅素檢查指標(biāo)變化是衡量病情轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，采用龍膽瀉肝湯加味茵陳對(duì)膽石癥術(shù)后黃疸患者黃疸癥狀的消退及實(shí)驗(yàn)室膽紅素的降低有顯著效果。

中醫(yī)認(rèn)為黃疸系由于肝郁氣滯，濕熱蘊(yùn)結(jié)于中焦，熏蒸膽汁，膽汁不循常道，則見(jiàn)身目尿黃。龍膽瀉肝湯出自《醫(yī)方集解》，由龍膽草、梔子、黃芩、澤瀉木通、車(chē)前子、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、生甘草組方，用于治療由肝膽實(shí)火、肝經(jīng)濕熱循經(jīng)上擾下注所致的諸病。方中所用龍膽草味苦性寒，上清肝膽實(shí)火，下清下焦?jié)駸?，為君藥；梔子擅于瀉三焦之火，黃芩長(zhǎng)于清熱燥濕，為臣藥；澤瀉、木通、車(chē)前子清熱利濕，使?jié)駸釓乃蓝?；肝主藏血，肝?jīng)有熱，容易耗傷陰血，加用苦寒燥濕之品，再耗傷其陰，故用生地、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，從而標(biāo)本兼顧；柴胡為引諸藥入肝膽經(jīng)生甘草有清熱解毒、調(diào)和諸藥之效。綜觀全方，方中瀉中有補(bǔ)，利中有滋，以達(dá)到降火清熱、濕濁分清的目的。古人謂其能利尿除濕熱，實(shí)驗(yàn)證明：龍膽瀉肝湯具有顯著的利尿作用，但對(duì)鉀、鈉的排泄量無(wú)明顯影響[2]，也可顯著降低血清乳酸脫氫酶活性，有護(hù)肝保肝作用[3]。再加味治療黃疸之要藥茵陳，功在清熱利濕，利膽退黃，使黃疸消退效果更明顯。茵陳對(duì)黃疸消退作用機(jī)理分為對(duì)肝細(xì)胞的保護(hù)和促進(jìn)膽汁分泌。胡一橋等[4]研究表明茵陳多肽對(duì)小鼠具有顯著護(hù)肝作用，并可以顯著增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬作用。熊玉蘭等[5]提取茵陳的4種化學(xué)成分（3’-甲氧基薊黃素、薊黃素、茵陳黃酮、結(jié)晶12）都能提高損傷的肝細(xì)胞活力?，F(xiàn)代有研究[6]顯示茵陳多糖能夠減輕梗阻性黃疸引起的肝臟損傷，改善肝臟纖維化。閻姝等[7]發(fā)現(xiàn)茵陳可使膽道括約肌松弛，加速膽汁排泄，增加膽汁固體物、膽汁酸、膽紅素的排泄量。膽石癥其最嚴(yán)重并發(fā)癥之一是由于膽汁淤積導(dǎo)致的肝硬化與門(mén)脈高壓癥，而茵陳對(duì)肝臟有修復(fù)作用，可加速膽汁分泌排泄，延緩肝臟纖維化病變。

綜合以上研究及分析，龍膽瀉肝湯加味茵陳對(duì)膽石癥術(shù)后患者黃疸癥狀的消退有顯著效果，臨床上若能審因慎察，辨證論治，隨證靈活加減用藥，可在因膽石癥而致的梗阻性黃疸治療過(guò)程中取得滿意療效。

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